吳得安，王 倩

（甘肅省第三人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020）

矽肺是一種常見(jiàn)塵肺病，主要以肺部結(jié)節(jié)性纖維化改變?yōu)橹饕卣?，因長(zhǎng)期吸入游離二氧化硅粉塵所致[1]，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、氣促等[2]。在我國(guó)，矽肺發(fā)病率高，已成為最嚴(yán)重的職業(yè)病[3]，據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，2014年塵肺發(fā)病人數(shù)占職業(yè)病人數(shù)的89.66%，達(dá)2 683例，矽肺與煤工塵肺人數(shù)占?jí)m肺的94.21%[4]。目前，對(duì)于矽肺的治療，尚無(wú)有效手段，尋找有效的矽肺治療方法成為急需解決的問(wèn)題。本研究對(duì)甘肅省第三人民醫(yī)院2015年1月至2016年12月門(mén)診及住院矽肺患者分別采用中西醫(yī)結(jié)合和克矽平進(jìn)行治療，比較兩組治療效果。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2015年1月至2016年12月甘肅省第三人民醫(yī)院門(mén)診及住院患者60例，按就診順序分為兩組。觀察組30例，男24例，女6例，年齡36～62歲，平均（49.97±7.68）歲；對(duì)照組30例，男 22例，女 8例，年齡 35～60歲，平均（47.70±7.72）歲。兩組患者年齡、性別差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。入選患者均簽署知情同意書(shū)，登記其聯(lián)系方式，告知隨訪時(shí)間。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合衛(wèi)生部發(fā)布的新版《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》；（2）年齡18～65歲；（3）超過(guò)氧療即可控制的呼吸衰竭；（4）未接受過(guò)其他治療；（5）肺部感染、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂等得到有效控制；（6）簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并急性肺部感染；（2）合并活動(dòng)期肺結(jié)核；（3）合并急性心、腎功能衰竭或肺性腦??；（4）合并急性心腦血管疾病；（5）合并腫瘤；（6）不能服用湯藥的患者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)所用藥物過(guò)敏；（2）符合納入標(biāo)準(zhǔn)但未按規(guī)定用藥，或資料不全影響療效、安全性判斷者；（3）近期有呼吸道出血；（4）治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭、心腦血管意外而退出者。

1.5 方法

1.5.1 觀察組 先進(jìn)行用藥前臨床癥狀（咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、乏力）評(píng)估，填寫(xiě)調(diào)查表，再實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合治療，如中藥湯劑治療、針刺、艾灸、穴位敷貼、中藥熏蒸/洗、康復(fù)治療（放松訓(xùn)練、姿勢(shì)矯正、呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、練歌、健康教育）、食療（荸薺、白蘿卜、豬蹄）、心理治療、西藥對(duì)癥治療及并發(fā)癥（結(jié)核、感染、氣胸、呼吸衰竭、心力衰竭）治療。分別于治療第6天、第12天、第18天、第24天、第30天進(jìn)行臨床癥狀評(píng)估，填寫(xiě)調(diào)查表，停藥后隨訪一個(gè)月，填寫(xiě)隨訪記錄。

1.5.2 對(duì)照組 先進(jìn)行用藥前臨床癥狀（咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、乏力）評(píng)估，填寫(xiě)調(diào)查表，再給予克矽平（噴霧+肌注），噴霧劑使用3天，肌注3天，每3天換藥一次。于用藥第6天、第12天、第18天、第24天、第30天評(píng)估臨床癥狀、填寫(xiě)調(diào)查表。一個(gè)月為一療程，連續(xù)治療3個(gè)月，停藥后隨訪一個(gè)月，填寫(xiě)隨訪記錄。

1.6 療效評(píng)價(jià)

1.6.1 X線胸片（1）穩(wěn)定：無(wú)惡化。（2）好轉(zhuǎn)：小陰影減少，并達(dá)到第二肋間，或團(tuán)塊陰影縮小。（3）明顯好轉(zhuǎn)：肺部類圓形陰影及不規(guī)則陰影大部分消失。（4）進(jìn)展：病灶較入院時(shí)明顯增多。

1.6.2 肺功能（1）通氣功能增強(qiáng)：治療后FVC值較治療前升高10%以上。（2）通氣功能無(wú)變化：治療后FVC值較治療前相差10%以內(nèi)。（3）通氣功能下降：治療后FVC值較治療前下降10%以上。

1.6.3 血?dú)夥治?PO2＜60 mmHg為呼吸衰竭，60 mmHg≤PO2≤80 mmHg為低氧血癥，PO2＞80 mmHg為正常。

1.6.4 6分鐘步行試驗(yàn) 1級(jí)：＜300.0米；2級(jí)：300.0～374.9米；3級(jí)：375.0～449.5米；4級(jí)：＞450.0米。級(jí)別越低表示心肺功能越差。3～4級(jí)說(shuō)明心肺功能接近或已達(dá)到正常。

1.6.5 臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1）明顯好轉(zhuǎn)：患者肺部啰音減輕，咳、痰、喘、胸悶四癥狀全部消失或3項(xiàng)消失。（2）好轉(zhuǎn)：患者肺部啰音較入院時(shí)減輕，咳、痰、喘、胸悶癥狀中有一項(xiàng)以上消失，其余減輕一級(jí)以上，或3項(xiàng)癥狀減輕一級(jí)以上，其余無(wú)改變。（3）無(wú)效：治療前后癥狀無(wú)減輕，甚至加重。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)以（x±s）表示。先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，若P＞0.05，則進(jìn)行多組間單因素方差分析，并用最小顯著差法進(jìn)行組間兩兩比較。P＜0.05表示差異有顯著性。若各組樣本方差不齊，改用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組FVC比較

本次研究共納入患者60例，觀察組治療一個(gè)月后效果較對(duì)照組明顯（P=0.036＜0.05），治療3個(gè)月后兩組差異具有顯著性（P=0.041＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 治療前后兩組FVC比較（x±s，L）

2.2 治療前后兩組6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果比較

觀察組治療一個(gè)月后效果優(yōu)于對(duì)照組（P=0.048＜0.05），治療3個(gè)月后效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（P=0.033＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果比較（x±s，m）

2.3 治療前后兩組血氧飽和度比較

治療一個(gè)月、3個(gè)月后，兩組血氧飽和度無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表 3。

表3 治療前后兩組血氧飽和度比較（x±s，%）

2.4 治療前后兩組X線胸片表現(xiàn)比較

治療前后兩組X線胸片表現(xiàn)無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 治療前后兩組X線胸片表現(xiàn)比較[n（%）]

2.5 治療前后兩組臨床癥狀比較

通過(guò)臨床癥狀比較兩組治療效果，觀察組與對(duì)照組無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表 5。

表5 治療前后兩組臨床癥狀比較[n（%）]

2.6 兩組療效比較

比較兩組有效率，差異無(wú)顯著性（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組療效比較[n（%）]

2.7 不良反應(yīng)

治療過(guò)程中兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，說(shuō)明各項(xiàng)措施安全有效，患者無(wú)明顯不適。

3 討論

3.1 矽肺發(fā)病機(jī)制尚不明確

矽肺在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中無(wú)明確病名，依其臨床癥狀屬“肺痿”范疇。張仲景在《金匱要略》中首次提出肺痿（“寸口脈數(shù)，其人咳……為肺痿之病”）概念，并為后人沿用至今[5]。對(duì)其病機(jī)及治法，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為矽肺以吸入金石躁烈之品灼傷肺津?yàn)橄?，進(jìn)而累及肺、脾、腎三臟，治療上則以排矽為主，同時(shí)兼以滋陰潤(rùn)肺，健脾益腎[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)矽肺的發(fā)病機(jī)制尚未達(dá)成共識(shí)，較認(rèn)可的有以下幾種學(xué)說(shuō)：自由基學(xué)說(shuō)、二氧化硅粉塵致纖維化作用學(xué)說(shuō)、細(xì)胞因子學(xué)說(shuō)、細(xì)胞凋亡學(xué)說(shuō)等。雖然對(duì)于矽肺的發(fā)病機(jī)制尚不能夠完全闡明，但可以明確的是矽肺發(fā)展過(guò)程中存在多種活性物質(zhì)及效應(yīng)細(xì)胞參與，進(jìn)一步促使肺纖維化[7-10]。矽肺的發(fā)展過(guò)程可以分為3期：首先是SO2等氣體進(jìn)入肺間質(zhì)引起局部炎癥反應(yīng)的炎癥期，其次是局部細(xì)胞修復(fù)炎癥過(guò)程中肉芽組織形成的肉芽組織形成期，最后為肉芽組織纖維化過(guò)程，即纖維化期。

3.2 單一療法效果欠佳

祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療該病以扶正祛邪為主，常選用沙參、麥冬、百合、銀花、蒲公英清肺解毒，對(duì)抗矽塵和煤塵的理化毒性，提高吞塵巨噬細(xì)胞對(duì)粉塵刺激的耐受性，阻止肺纖維化；黨參、黃芪健脾益氣，可緩解患者全身虛損癥狀，增強(qiáng)機(jī)體自我修復(fù)能力；丹參、當(dāng)歸活血化瘀，川芎行氣活血開(kāi)郁；海藻、昆布軟堅(jiān)化結(jié)；百部、桔梗、浙貝祛痰止咳，全方清肺解毒、益氣活血、軟堅(jiān)化結(jié)、祛痰止咳。但是，單純藥物治療效果不明顯。

3.3 綜合療法有效可行

本研究中我們采用中西醫(yī)結(jié)合療法，在單純藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺、艾灸、穴位敷貼、中藥熏蒸/洗、康復(fù)治療（放松訓(xùn)練、姿勢(shì)矯正、呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、練歌、健康教育）、食療（荸薺、白蘿卜、豬蹄）、心理治療、西藥對(duì)癥及并發(fā)癥（如結(jié)核、感染、氣胸、呼吸衰竭、心力衰竭）治療。結(jié)果顯示，觀察組患者的肺功能及6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果在治療一個(gè)月、3個(gè)月后較對(duì)照組明顯改善（P＜0.05），說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療在改善患者整體機(jī)能方面有著明顯優(yōu)勢(shì)。然而，李開(kāi)琴等[6]在對(duì)矽肺患者單獨(dú)使用藥物治療過(guò)程中并未發(fā)現(xiàn)觀察組優(yōu)于對(duì)照組，與我們的結(jié)果相反，本研究結(jié)果顯示，在治療第6天、12天、18天、24天后，觀察組與對(duì)照組肺功能及6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果無(wú)明顯差異（P＞0.05），但連續(xù)治療1個(gè)月、3個(gè)月后觀察組的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。進(jìn)一步說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療效果明顯優(yōu)于單純藥物治療。同時(shí)，兩組患者的血氧飽和度、臨床癥狀及X線胸片無(wú)明顯差異（P＞0.05），這一結(jié)果與Joshi等[9]的研究結(jié)果一致，分析原因考慮可能是疾病遷延不愈，粉塵對(duì)肺臟正常結(jié)構(gòu)的損壞幾乎無(wú)法恢復(fù)所致。本次研究發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)單純藥物治療效果不滿意，分析其主要原因與患者細(xì)胞免疫力下降，肺巨噬細(xì)胞在肺內(nèi)大量死亡和塵細(xì)胞不耐受粉塵刺激分泌的有毒物質(zhì)抑制了T淋巴細(xì)胞的免疫誘導(dǎo)功能有關(guān)。中西醫(yī)結(jié)合療法可促使機(jī)體重建一個(gè)良性協(xié)調(diào)的內(nèi)環(huán)境，增強(qiáng)塵細(xì)胞對(duì)粉塵的耐受性，抑制膠原蛋白聚集，改善肺、腎等重要臟器的微循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，軟化、分解肺纖維化結(jié)節(jié)，提高細(xì)胞免疫力，解除氣管、支氣管痙攣，改善肺通氣與換氣功能，改善咳喘、胸悶、咳痰等癥狀[10]。

4 結(jié)語(yǔ)

今后我們將加大樣本量，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合療法做進(jìn)一步探究以期對(duì)矽肺藥物療法進(jìn)行補(bǔ)充及創(chuàng)新。中西醫(yī)結(jié)合治療矽肺效果明顯，患者更容易接受，且成本低，極大地減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，治療過(guò)程中不良反應(yīng)小，用藥安全，為矽肺治療提供了新的方案，值得臨床推廣。