徐明麗 ，張海平 ，繆苗苗 ，魏小燕

（1.甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，甘肅 蘭州 730207；2.蘭州市婦幼保健院，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

近年來(lái)，婦科惡性腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，由于病死率高，已嚴(yán)重威脅婦女健康及生命。臨床上常將化療藥物聯(lián)合使用作為治療婦科惡性腫瘤的首選[1]。紫杉醇是一種新型抗微管藥物，通過(guò)解聚細(xì)胞微管系統(tǒng)，阻斷細(xì)胞移行期，減少巨噬細(xì)胞TNF-α受體數(shù)量，達(dá)到促進(jìn)TNF-α釋放的目的[2]。此外，紫杉醇還可通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞DNA合成，起到阻斷其有絲分裂的作用，對(duì)于鉑類(lèi)藥物耐藥性較高的患者同樣產(chǎn)生顯著療效[3]，故臨床應(yīng)用廣泛。筆者對(duì)紫杉醇在某院婦科惡性腫瘤治療中的應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查分析，以期為臨床合理用藥提供參考，并為臨床藥師在腫瘤專(zhuān)科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)尋找切入點(diǎn)。

1 選取病例

隨機(jī)抽取某院2013—2015年使用紫杉醇進(jìn)行化療的婦科惡性腫瘤患者80例，其中卵巢癌26例，占32.50%；輸卵管腫瘤33例，占41.25%；子宮頸癌18例，占22.50%；子宮內(nèi)膜癌3例，占3.75%?；颊吣挲g25～70歲，平均年齡（47.1±12.1）歲。所選病例均經(jīng)細(xì)胞學(xué)以及組織學(xué)檢查確診為晚期腫瘤，且不能進(jìn)行手術(shù)治療，心、肝、肺、腎功能正常。

2 用藥合理性

以藥物治療方案選擇、化療藥物給藥順序、化療藥物預(yù)處理、紫杉醇輸液裝置及輸注速度作為切入點(diǎn)，依據(jù)NCCN指南、中國(guó)癌癥診療規(guī)范、《新編藥物學(xué)（第17版）》《臨床用藥須知（2010年版）》、藥品說(shuō)明書(shū)等對(duì)紫杉醇臨床用藥的合理性進(jìn)行分析。

2.1 藥物治療方案選擇

所選病例均采用紫杉醇聯(lián)合其他抗腫瘤藥物進(jìn)行化療，其中：紫杉醇+順鉑47例，紫杉醇+卡鉑22例，紫杉醇+環(huán)磷酰胺11例。大量文獻(xiàn)報(bào)道，婦科惡性腫瘤患者采取紫杉醇藥物治療能有效控制并改善疾病預(yù)后，紫杉醇聯(lián)合其他抗腫瘤藥物治療婦科惡性腫瘤效果更佳[4]。鉑類(lèi)藥物（如順鉑）主要通過(guò)干擾DNA合成，形成鏈內(nèi)交叉聯(lián)結(jié)發(fā)揮作用[5]，是對(duì)卵巢癌最有效的藥物，但單用鉑類(lèi)藥物易產(chǎn)生耐藥性，療效差。聯(lián)合應(yīng)用紫杉醇，能同時(shí)抑制鉑類(lèi)耐藥的細(xì)胞株，且無(wú)交叉耐藥，因此，以紫杉醇和鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療是目前治療晚期卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)方案。可見(jiàn)，某院應(yīng)用紫杉醇進(jìn)行婦科惡性腫瘤的治療基本合理。

2.2 化療藥物給藥順序

采用紫杉醇+順鉑治療晚期婦科惡性腫瘤47例，其中先用紫杉醇，后用順鉑的40例（合理）；先用順鉑，后用紫杉醇的7例（不合理）。因?yàn)?，紫杉醇在體內(nèi)的代謝酶為細(xì)胞色素P450（CYP）同工酶CYP2C8和CYP3A4，而順鉑會(huì)影響CYP酶系活性，兩藥聯(lián)合使用時(shí)，若先用順鉑，順鉑會(huì)抑制CYP酶系而延緩紫杉醇的消除，使清除率降低33%，從而加重骨髓抑制。國(guó)外研究報(bào)道，紫杉醇類(lèi)藥物先于鉑類(lèi)（順鉑、卡鉑、奈達(dá)鉑）使用時(shí)，能產(chǎn)生次序依賴(lài)性的協(xié)同抗腫瘤作用[6]。

2.3 化療藥物預(yù)處理

為預(yù)防使用紫杉醇時(shí)可能發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)，在用藥前12 h和6 h分別口服地塞米松20 mg，給藥前30～60 min肌肉注射（或口服）苯海拉明50 mg，靜脈推注或靜脈滴注法莫替丁20 mg進(jìn)行預(yù)處理。臨床上一般使用西咪替丁預(yù)防化療藥物對(duì)胃黏膜的損傷，但西咪替丁可抑制CYP酶系活性，減少進(jìn)入肝臟的血流量以及腎小管對(duì)其他藥物的排泄，從而影響紫杉醇等藥物的體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)過(guò)程[7]，故臨床藥師建議使用法莫替丁。

相關(guān)研究顯示，如果注射紫杉醇前未行預(yù)處理，則過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為39%，嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為2%[7]。此次調(diào)查的80例患者均在使用紫杉醇前進(jìn)行了預(yù)處理，但完整預(yù)處理后過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為5.0%；簡(jiǎn)單預(yù)處理（僅在使用紫杉醇前12 h、6 h分別口服地塞米松20 mg）后過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為22.5%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有顯著性（見(jiàn)表1）。因此，我們認(rèn)為使用紫杉醇化療前必須進(jìn)行完整的預(yù)處理。

表1 使用紫杉醇化療前預(yù)處理情況與過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生情況

2.4 紫杉醇輸液裝置及滴注速度

所選病例均使用紫杉醇專(zhuān)用輸液器。紫杉醇具有高度親脂性，不溶于水，能使普通輸液器中的聚氯乙烯材料分解，釋放鄰苯二甲酸二酯物質(zhì)，引起過(guò)敏[8]。紫杉醇專(zhuān)用輸液器由非聚氯乙烯材料制作，并連接有過(guò)濾器（配有0.22 μm的孔徑），可阻止紫杉醇溶液中的細(xì)小微粒進(jìn)入人體，減少致敏機(jī)會(huì)。

此外，由于紫杉醇價(jià)格較高，且化療前無(wú)法做皮試，而臨床用藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其過(guò)敏反應(yīng)幾乎都發(fā)生在最初的10 min內(nèi)[9]，所以，應(yīng)嚴(yán)格控制滴速。開(kāi)始時(shí)，滴速為3～10滴/分，10 min后患者無(wú)異常表現(xiàn)再加快至40～60滴/分，但輸注時(shí)間應(yīng)控制在1～3 h內(nèi)，過(guò)快易引起靜脈炎，過(guò)慢則會(huì)使毒性增加。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士會(huì)調(diào)慢速度，但未嚴(yán)格按藥品說(shuō)明書(shū)給藥，所選病例中有10例輸注超過(guò)3 h。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，所選病例中化療藥物給藥次序不合理7例；輸液速度不合理10例；紫杉醇化療前進(jìn)行完整預(yù)處理后，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為5.0%，進(jìn)行簡(jiǎn)單預(yù)處理后過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為22.5%。說(shuō)明紫杉醇在該院婦科惡性腫瘤患者中的應(yīng)用基本合理，提示應(yīng)用紫杉醇化療前進(jìn)行嚴(yán)格的預(yù)處理及全程干預(yù)，可減少過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。

總之，腫瘤患者是一類(lèi)特殊群體，一方面，由于腫瘤治愈率低，他們除了要忍受病痛的折磨外，還要背負(fù)沉重的思想包袱；另一方面，化療藥物在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)殺滅體內(nèi)正常細(xì)胞，造成嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、紅細(xì)胞下降，甚至心、肝、腎、肺等的毒性反應(yīng)，使免疫力下降[10]。因此，對(duì)于化療患者，尤其要開(kāi)展全程藥學(xué)服務(wù)，解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問(wèn)題，促進(jìn)藥物合理使用，避免或減輕患者遭受與用藥有關(guān)的損害[11]。

在婦科腫瘤專(zhuān)科開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)工作還處于起步階段，需要臨床藥師積極摸索藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作的重點(diǎn)和有效途徑。本文嘗試從藥物治療方案選擇、化療藥物給藥順序、化療藥物預(yù)處理、輸液裝置及滴注速度幾方面探討紫杉醇在某院婦科惡性腫瘤患者中的應(yīng)用及其合理性，以期為臨床藥師在腫瘤專(zhuān)科開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)工作找到切入點(diǎn)，為臨床合理應(yīng)用紫杉醇提出建議，提高藥物治療效果，減少過(guò)敏反應(yīng)。