馬彩萍，杜 娟，李 佳，翟麗榮

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

精細(xì)化管理思想源于泰勒的科學(xué)管理理論，是指通過各種管理方法和手段使每個環(huán)節(jié)精細(xì)化、數(shù)據(jù)化，提高組織執(zhí)行力和效率，從整體上提高組織效益[1]。急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是臨床常見的急性心血管疾病[2]，病情重、變化快，病死率高。隨著急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）技術(shù)在急性心肌梗死中的應(yīng)用，其為患者爭取治療時間的重要性也越來越明顯[3]?？s短急性心肌梗死患者的救治時間，盡早疏通閉塞血管，可有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者救治率和臨床療效，是心血管內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員共同努力的目標(biāo)。我科從2016年開始對行急診介入手術(shù)的AMI患者實施精細(xì)化管理，取得了很好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2016年3—12月收入我科的行急診介入手術(shù)的AM患者I103例作為觀察組，其中男性79例，女性24例，年齡40～81歲。另選2015年3—12月行精細(xì)化管理前收治的行急診介入手術(shù)的80例AMI患者作為對照組，男性60例，女性20例，年齡40～78歲。兩組患者的年齡、性別無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對2015年3—12月行急診介入手術(shù)的AMI患者實施常規(guī)護(hù)理，而對2016年3—12月行急診介入手術(shù)的AMI患者實施精細(xì)化管理。

1.2.1 成立精細(xì)化管理小組 護(hù)士長擔(dān)任組長，由N3級和N4級護(hù)師擔(dān)任質(zhì)控員，組員有工作5年以上護(hù)師6名，工作3年以上護(hù)士一名，工作一年以上護(hù)士5名。

1.2.2 培訓(xùn)學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變思維 進(jìn)行全科精細(xì)化管理培訓(xùn)，介紹精細(xì)化管理的目的、方式及內(nèi)容，領(lǐng)會精細(xì)化管理的實質(zhì)和內(nèi)涵；召開小組成員會，安排具體工作，培訓(xùn)及準(zhǔn)備時間為兩周。

1.2.3 明確崗位職責(zé)，重塑工作流程 明確精細(xì)化管理小組成員職責(zé)。重建工作流程，如急診接診和急診介入手術(shù)患者接診流程，常規(guī)靜脈用藥配藥流程，口服藥心梗套餐“一包藥”，急診PCI護(hù)理流程及健康宣教6項，為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、流程化服務(wù)。

1.2.4 設(shè)定考核指標(biāo) 將護(hù)理流程劃分為入院第一天（也是手術(shù)當(dāng)天）、術(shù)后第一天、術(shù)后第二天及出院前等時間節(jié)點，護(hù)士按照流程設(shè)定的時間節(jié)點及工作內(nèi)容實施各項護(hù)理措施。質(zhì)控員每天上午11～12點、下午5～6點檢查并記錄。組長隨時了解工作完成情況，針對突發(fā)事件補(bǔ)充護(hù)理措施，通過不斷改進(jìn)和優(yōu)化，提升護(hù)理質(zhì)量。

1.2.5 實施個性化服務(wù) 急性心肌梗死患者起病急、病情重，患者表現(xiàn)為疼痛、緊張、恐懼等，護(hù)士長第一時間與患者見面，認(rèn)真評估，同時給予心理疏導(dǎo)，減輕患者的恐懼心理，提升其治療和護(hù)理依從性。治療過程中做好冠心病二級預(yù)防，根據(jù)患者情況適時多次宣教，減少不遵醫(yī)行為。

1.2.6 治療與健康教育并重 患者入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行健康需求評估，制訂健康教育計劃。健康教育通常分4個階段，第一階段（入院時）：介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、查房時間、病房環(huán)境等；第二階段（手術(shù)后）：介紹術(shù)后體位、心電監(jiān)護(hù)及臥床的意義、?？浦笇?dǎo)等；第三階段（恢復(fù)期）：介紹藥物使用目的、住院期間注意事項、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、功能鍛煉等；第四階段（出院前）：介紹出院手續(xù)的辦理、藥物治療目的及注意事項、日常生活指導(dǎo)與復(fù)診時間地點、自救方法等。

1.2.7 延長服務(wù)鏈，建立隨訪檔案 分別于出院后1、3、6個月時通過電話或門診復(fù)查進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括服藥、飲食、活動、血壓、血糖及并發(fā)癥等，記錄患者情況。

1.3 評價指標(biāo)

實施精細(xì)化管理前后護(hù)理質(zhì)量合格率、護(hù)理缺陷發(fā)生率、給藥及時性、并發(fā)癥（動脈穿刺點出血及血腫）發(fā)生率、患者滿意度、健康知識知曉率及服藥依從性。

1.3.1 護(hù)理質(zhì)量 包括護(hù)理措施落實情況、基礎(chǔ)護(hù)理、安全管理、護(hù)理文書書寫、對病情的掌握、對存在的問題及時改進(jìn)等。

1.3.2 護(hù)患滿意度 采用問卷調(diào)查的方式，得分越高說明滿意度越高。

1.3.3 健康知識知曉率 出院前由責(zé)任護(hù)士對患者健康知識知曉情況進(jìn)行調(diào)查，包括疾病相關(guān)知識、用藥、飲食及活動等內(nèi)容。出院時發(fā)放電子版或紙質(zhì)版健康教育手冊，提高患者服藥依從性及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，達(dá)到二級預(yù)防目的。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 實施精細(xì)化管理前后護(hù)理質(zhì)量比較（見表1）

表1 實施精細(xì)化管理前后護(hù)理質(zhì)量比較

2.2 實施精細(xì)化管理前后護(hù)理缺陷、穿刺點并發(fā)癥發(fā)生情況及護(hù)患滿意度比較（見表2）

表2 實施精細(xì)化管理前后護(hù)理缺陷及護(hù)患滿意度比較[n（%）]

2.3 實施精細(xì)化管理前后患者健康知識知曉情況及服藥依從性比較（見表3）

表3 實施精細(xì)化管理前后患者健康知識知曉情況及服藥依從性比較[n（%）]

3 討論

3.1 保證護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量

精細(xì)化管理遵循精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)準(zhǔn)則[4]，“精”是精益求精，將管理和服務(wù)做到最好；“準(zhǔn)”是準(zhǔn)確的信息和決策，準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和計算，準(zhǔn)確的時間銜接和工作方法；“細(xì)”是操作要細(xì)化，管理和服務(wù)要細(xì)化，執(zhí)行要細(xì)化，將工作細(xì)化到每個人、每件事和每一天；“嚴(yán)”是嚴(yán)格控制偏差，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度。實施精細(xì)化管理后，AMI急診介入手術(shù)患者護(hù)理質(zhì)量明顯高于實施前（P＜0.05），說明精細(xì)化管理有助于提高護(hù)理質(zhì)量，與程寶珍等[3]的研究結(jié)果相似。精細(xì)化管理有助于對科室現(xiàn)有人力資源進(jìn)行合理利用，增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任意識和服務(wù)理念，明確責(zé)任、細(xì)化分工、量化考核、獎懲分明[5]。同時也能通過量化考核發(fā)揮護(hù)理管理的導(dǎo)向作用，突出護(hù)理重點，保證護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.2 降低護(hù)理缺陷發(fā)生率，提高護(hù)患滿意度

分析其原因主要是因為明確各項工作流程后，規(guī)范了護(hù)理操作程序、明確了質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。如AMI急診介入手術(shù)患者接診流程，常規(guī)靜脈用藥配制流程，AMI急診PCI護(hù)理流程等，既提高了護(hù)理工作效率，又能使護(hù)理工作更好地開展，還能使護(hù)理措施落實到位，讓患者滿意。楊維瓊指出[6]，完善護(hù)理流程管理對降低急診PCI護(hù)理差錯率，提高搶救成功率及患者滿意度具有重要作用。由于及時找出護(hù)理過程中的關(guān)鍵問題，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，因此避免了護(hù)理缺陷的發(fā)生。精細(xì)化管理前后橈動脈穿刺點并發(fā)癥發(fā)生率雖然沒有顯著性差異（P＞0.05），但是精細(xì)化管理對穿刺點的動脈壓迫器規(guī)定了明確的減壓時間點，能夠避免穿刺點出血或血腫，減輕疼痛感，并能預(yù)防因長時間壓迫造成動脈閉塞。

3.3 提高患者健康知識知曉率及服藥依從性

PCI術(shù)能夠縮小心肌梗死面積，減輕患者癥狀，但不能阻止冠脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展[7]。PCI術(shù)后6個月內(nèi)支架再狹窄率為10%～20%。長期飲食控制、戒煙以及規(guī)范化治療等，對PCI術(shù)后患者的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后產(chǎn)生直接影響[8]。通過流程化的健康教育及出院后電話隨訪，患者健康知識知曉率和服藥依從性明顯提高（P＜0.05），說明護(hù)士主導(dǎo)的健康教育及隨訪可以有效提高患者服藥依從性，且隨著干預(yù)時間的延長，患者服藥依從性呈穩(wěn)定趨勢。冠心病患者需要終身服藥，但是治療時間越長，服藥依從性也越差，且依從性也會隨著藥物副作用的加重而下降。因此，要進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)，使患者接受并積極參與疾病的治療和預(yù)防，提高自我保健意識，提升治療護(hù)理效果，促進(jìn)健康，減少誘發(fā)因素，避免復(fù)發(fā)[9]，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。