周慶秋，王 莉，杜 松，舒 東

(泰安市中心醫(yī)院藥學(xué)部，山東 泰安 271000)

安宮牛黃丸出自清代吳鞠通的《溫病條辨》[1]，是中醫(yī)治療高熱癥的“溫病三寶”之一，素有“救急癥于即時(shí)，挽垂危于頃刻”之美譽(yù)?，F(xiàn)探討建立安宮牛黃丸合理應(yīng)用點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)臨床藥師實(shí)施藥學(xué)干預(yù)的有效性進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，為規(guī)范和促進(jìn)安宮牛黃丸及其他中成藥的臨床合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從泰安市中心醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“該院”)信息中心數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)取使用安宮牛黃丸的所有出院患者病歷，其中，干預(yù)期(2017年第4季度)60例，干預(yù)后(2018年第1季度)60例。

1.2 方法

采用Excel軟件對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括患者基本情況，安宮牛黃丸的使用數(shù)量及銷(xiāo)售金額等；對(duì)安宮牛黃丸的應(yīng)用情況及合理性(適應(yīng)證、用法與用量、療程、藥品不良反應(yīng)及注意事項(xiàng))進(jìn)行評(píng)價(jià)與分析，計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)的合理率，比較臨床藥師干預(yù)前后的差異；采用雷達(dá)圖分析法[2-3]，對(duì)安宮牛黃丸應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)的4個(gè)指標(biāo)，即適應(yīng)證、用法與用量、用藥療程和藥品不良反應(yīng)，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，可全面、直觀、量化評(píng)價(jià)臨床藥師干預(yù)前后安宮牛黃丸合理性應(yīng)用情況。

1.3 安宮牛黃丸合理應(yīng)用點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《中華人民共和國(guó)藥典》(2015年版)及藥品說(shuō)明書(shū)，結(jié)合安宮牛黃丸臨床應(yīng)用文獻(xiàn)等資料，臨床藥師與中醫(yī)科醫(yī)師、資深中藥藥師共同協(xié)商，從以下4個(gè)方面入手，建立“安宮牛黃丸點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)其使用的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1 適應(yīng)證：安宮牛黃丸具有清熱解毒、鎮(zhèn)驚開(kāi)竅的功效，用于熱病，邪入心包，高熱驚厥，神昏譫語(yǔ)。根據(jù)中醫(yī)理論，邪入心包是溫病發(fā)展過(guò)程中，由于邪熱熾盛，熱毒深陷，灼津?yàn)樘?，?nèi)閉心包，心竅被阻而導(dǎo)致的癥候，臨床常見(jiàn)身熱灼手、神昏譫語(yǔ)或昏聵不語(yǔ)等癥。神昏即神志昏迷，是以神志不清為特征的一種癥候，多為外感熱邪，灼傷清竅，出現(xiàn)神志昏迷、意識(shí)喪失、譫妄煩躁及運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能障礙[4-7]。綜上，邪入心包、高熱驚厥和神昏譫語(yǔ)的共性特征為高熱、昏迷和驚厥。因此，安宮牛黃丸的適應(yīng)證應(yīng)為中風(fēng)、腦炎、腦膜炎、中毒性腦病、腦出血及敗血癥導(dǎo)致的高熱、昏迷和驚厥等[8-10]。需注意中風(fēng)昏迷應(yīng)用安宮牛黃丸的辨證，用于熱閉神昏。

1.3.2 用法與用量：依據(jù)安宮牛黃丸的藥品說(shuō)明書(shū)，其用法與用量為口服，1次1丸，1日1次；用于兒童，≤3歲者1次1/4丸，4～6歲者1次1/2丸，1日1次；或遵醫(yī)囑。由于安宮牛黃丸需辨證施治，對(duì)于特殊用法與用量，應(yīng)由中醫(yī)科醫(yī)師會(huì)診，根據(jù)患者病情的輕重、體質(zhì)的強(qiáng)弱，斟酌選定。

1.3.3 用藥療程：安宮牛黃丸為熱閉神昏所設(shè)，臨床應(yīng)用原則為“中病即止”，達(dá)到退熱、開(kāi)竅促醒和止抽搐的用藥目的就應(yīng)停藥。研究結(jié)果顯示，安宮牛黃丸一般1日1丸，連續(xù)服用3～7丸為宜[11-12]。安宮牛黃丸中的朱砂和雄黃分別含有硫化汞和硫化砷等毒性成分，主要分布于肝臟、腎臟和腦等組織，不宜久服。

1.3.4 藥品不良反應(yīng)：有文獻(xiàn)報(bào)道，不當(dāng)使用安宮牛黃丸致體溫過(guò)低；亦有個(gè)別患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。安宮牛黃丸中含有雄黃，雄黃遇到亞硝酸鹽或亞鐵鹽類(lèi)藥物(硫酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵及富馬酸亞鐵等)后可生成硫代砷酸鹽，降低安宮牛黃丸的療效；雄黃遇到硝酸鹽或硫酸鹽后可使雄黃所含的硫化砷氧化，從而可增強(qiáng)其毒性[13-14]。因此，安宮牛黃丸不可與亞硝酸鹽類(lèi)、亞鐵鹽類(lèi)、硝酸鹽類(lèi)及硫酸鹽類(lèi)藥物同服。

1.4 干預(yù)方法

以“安宮牛黃丸點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)，對(duì)該院住院患者安宮牛黃丸的使用情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)和干預(yù)。(1)將“安宮牛黃丸點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)”、不合理用藥情況等通過(guò)院內(nèi)科主任例會(huì)、辦公OA系統(tǒng)進(jìn)行通報(bào)，臨床藥師采用專(zhuān)題授課等方式對(duì)重點(diǎn)干預(yù)科室的臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。(2)定期分析與建議：臨床藥師每月依據(jù)“安宮牛黃丸點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)住院患者的醫(yī)囑進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)及分析，并提出有針對(duì)性的合理用藥建議。(3)反饋與干預(yù)：在查房或交接班時(shí)，由臨床藥師向處方醫(yī)師當(dāng)面溝通反饋。(4)效果追蹤：與醫(yī)務(wù)部溝通，將安宮牛黃丸等中成藥的使用情況納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核，與績(jī)效相關(guān)聯(lián)。(5)評(píng)價(jià)及完善標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)追蹤結(jié)果對(duì)“安宮牛黃丸點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行修訂、完善，然后進(jìn)行下一階段的評(píng)價(jià)，實(shí)施PDCA循環(huán)，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者的基本情況比較

干預(yù)前后患者的性別、平均年齡等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1干預(yù)前后使用安宮牛黃丸患者的基本情況比較
Tab1Comparisonofgeneraldataofpatientswith
Angongniuhuangpillsbeforeandafterintervention

時(shí)間男性/例(%)女性/例(%)平均年齡/(x±s,歲)干預(yù)前(n=60)37(61.67)23(38.33)52.40±9.18干預(yù)后(n=60)31(51.67)29(48.33)54.85±10.53χ2/t1.2222.600P0.2690.177

2.2 干預(yù)前后安宮牛黃丸臨床應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)結(jié)果比較

干預(yù)后，安宮牛黃丸的適應(yīng)證、用法與用量、用藥療程、藥品不良反應(yīng)和總體用藥合理性方面均有所改善：適應(yīng)證合理率、總體用藥合理率分別為81.67%、71.67%，明顯高于干預(yù)前的23.33%、15.00%，差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；用法與用量合理率、用藥療程合理率分別為91.67%、76.67%，明顯高于干預(yù)前的76.67%、46.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而干預(yù)前后藥品不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。干預(yù)前后安宮牛黃丸臨床應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)的雷達(dá)圖見(jiàn)圖1。

表2干預(yù)前后安宮牛黃丸臨床應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)結(jié)果比較
[例(%)]
Tab2ComparisonofrationalityevaluationonAngongniuhuang
pillsbeforeandafterintervention[cases(%)]

時(shí)間適應(yīng)證合理用法與用量合理用藥療程合理藥品不良反應(yīng)總體合理干預(yù)前(n=60)14(23.33)46(76.67)28(46.67)4(6.67)9(15.00)干預(yù)后(n=60)49(81.67)55(91.67)46(76.67)2(3.33)43(71.67)χ240.3965.06511.4220.17539.231P0.0000.0240.0010.6750.000

圖1 干預(yù)前后安宮牛黃丸臨床應(yīng)用合理性評(píng)價(jià)的雷達(dá)圖Fig 1 Radar chart of rationality evaluation on Angong-niuhuang pills before and after intervention

2.3 干預(yù)前后人均應(yīng)用安宮牛黃丸的金額、人均藥品總金額比較

干預(yù)后，人均應(yīng)用安宮牛黃丸的金額明顯低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；干預(yù)前后人均藥品總金額與干預(yù)前的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

目前，大量研究結(jié)果證實(shí)了臨床藥師在藥物管理工作中的重要作用。本研究通過(guò)建立安宮牛黃丸合理應(yīng)用點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床藥師干預(yù)安宮牛黃丸臨床應(yīng)用的效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)與分析。結(jié)果提示，臨床藥師干預(yù)對(duì)提高安宮牛黃丸臨床應(yīng)用合理率、改善不合理用藥情況和減少藥品費(fèi)用等方面具有積極作用；安宮牛黃丸臨床安全性較好，干預(yù)前后藥品不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3干預(yù)前后人均應(yīng)用安宮牛黃丸的金額、人均藥品總金額比較
Tab3ComparisonofcostandtotalamountofmedicinepercapitaofAngongniuhuangpillsbeforeandafterintervention

時(shí)間人均應(yīng)用安宮牛黃丸的金額/(x±s,元)人均藥品總金額/(x±s,元)人均住院金額/(x±s,元)人均應(yīng)用安宮牛黃丸的金額占人均藥品總金額的比例/%人均應(yīng)用安宮牛黃丸的金額占人均住院金額的比例/%干預(yù)前(n=60)1 502.08±639.667 495.00±2 922.6620 494.97±3 922.6620.046.32干預(yù)后(n=60)1 000.00±463.167 759.12±3 109.7121 759.12±3 109.7112.894.95t12.780.4791.9614.262-0.353P0.0000.6320.0530.0000.0725

3.1 提高安宮牛黃丸適應(yīng)證合理率

由于臨床應(yīng)用安宮牛黃丸的醫(yī)師多為西醫(yī)醫(yī)師，對(duì)安宮牛黃丸的臨床應(yīng)用指征存在一定的認(rèn)識(shí)差異。干預(yù)前，安宮牛黃丸主要用于神志清楚、神智模糊及嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)疾病或感染性疾病患者，高熱、昏迷患者僅占23.33%。臨床藥師干預(yù)后，安宮牛黃丸的使用嚴(yán)格參照藥品說(shuō)明書(shū)的功能主治辨證施藥，嚴(yán)禁超功能主治用藥。干預(yù)后，安宮牛黃丸適應(yīng)證合理率達(dá)81.67%，與干預(yù)前(23.33%)的差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1)，提示臨床藥師干預(yù)有助于改變醫(yī)師的用藥習(xí)慣，減少安宮牛黃丸的超適應(yīng)證用藥和無(wú)指征用藥。

3.2 提高安宮牛黃丸用法與用量合理率

干預(yù)前，部分臨床醫(yī)師處方開(kāi)具安宮牛黃丸1次1丸，1日2次，判定為用法與用量超說(shuō)明書(shū)用藥。干預(yù)后，安宮牛黃丸用法與用量合理率達(dá)91.67%，與干預(yù)前(76.67%)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 提高安宮牛黃丸用藥療程合理率

安宮牛黃丸中的朱砂和雄黃分別含有硫化汞和硫化砷等毒性成分，不宜大量或長(zhǎng)期服用；方中的牛黃、犀角、雄黃、黃連、黃芩及梔子等藥材都為大寒之品，易損傷脾胃，脾胃虛弱患者不宜久服。干預(yù)前，23.33%的患者使用安宮牛黃丸的療程為7～14 d，30.00%的患者使用安宮牛黃丸的療程>14 d。臨床藥師干預(yù)后，安宮牛黃丸的用藥療程合理率為76.67%，與干預(yù)前(46.67%)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但干預(yù)后仍有23.33%患者用藥療程過(guò)長(zhǎng)，提示臨床藥師仍需要加強(qiáng)對(duì)用藥療程的干預(yù)力度。

3.4 減少應(yīng)用安宮牛黃丸的金額

臨床藥師對(duì)安宮牛黃丸的藥學(xué)干預(yù)有效地減少了臨床不合理用藥，對(duì)其銷(xiāo)售數(shù)量和銷(xiāo)售金額產(chǎn)生了影響。干預(yù)后，人均應(yīng)用安宮牛黃丸的金額降低，與干預(yù)前比較，差異有極顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，表明臨床藥師對(duì)安宮牛黃丸的藥學(xué)干預(yù)是有效、可行的。然而，干預(yù)前后人均藥品總金額、人均住院金額的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是其他相關(guān)治療藥物的金額有所升高，也可能與人均應(yīng)用安宮牛黃丸的金額占人均住院金額的比例較小，所產(chǎn)生的影響較小有關(guān)。可見(jiàn)，臨床藥師有效的干預(yù)，減少了不合理用藥，減輕了患者的用藥費(fèi)用，減少了醫(yī)保支出，節(jié)約了醫(yī)療成本，建議通過(guò)醫(yī)務(wù)管理和醫(yī)保管理層面對(duì)臨床藥師的藥學(xué)干預(yù)給予積極的行政支持。

3.5 安宮牛黃丸專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)建立的意義和干預(yù)效果

臨床藥師通過(guò)與中醫(yī)醫(yī)師、資深中藥師共同協(xié)商，建立了安宮牛黃丸合理應(yīng)用點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，首次提出中成藥的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)以相關(guān)管理規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)和循證證據(jù)等級(jí)較高的文獻(xiàn)等為依據(jù)，細(xì)化合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)；針對(duì)中成藥說(shuō)明書(shū)中的功能主治進(jìn)行探討，制訂宜于西醫(yī)醫(yī)師理解、接受并執(zhí)行的合理用藥指征。在用法與用量、用藥療程、藥品不良反應(yīng)及用藥注意事項(xiàng)方面給予了具體量化的推薦建議；克服了普通處方點(diǎn)評(píng)不易于被臨床醫(yī)師接受等問(wèn)題。通過(guò)安宮牛黃丸處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并采取有效形式的藥學(xué)干預(yù)，安宮牛黃丸臨床應(yīng)用的合理率明顯得到改善。

綜上所述，安宮牛黃丸作為中成藥，臨床藥師首次建立其合理應(yīng)用點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施藥學(xué)干預(yù)措施，使其臨床應(yīng)用趨于規(guī)范化，減少了不合理用藥支出。通過(guò)建立中成藥的點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范臨床醫(yī)師的用藥模式，使醫(yī)師開(kāi)具處方有據(jù)可依；結(jié)合臨床藥師有針對(duì)性的點(diǎn)評(píng)和干預(yù)，可顯著提高用藥的合理性；為臨床藥師在其他中成藥應(yīng)用管理方面積累了經(jīng)驗(yàn)；臨床藥師在合理用藥管理中也體現(xiàn)了價(jià)值并得到了鍛煉，促進(jìn)了臨床藥學(xué)工作的深化。