潘艷玲 黃永義 黃麗軍

急診分診是指急診醫(yī)生或護(hù)士對(duì)患者的病情做出簡(jiǎn)短的臨床評(píng)價(jià)，依據(jù)患者病情的輕重緩急安排優(yōu)先診療次序[1]?？焖佟?zhǔn)確的分診是確?；颊呔戎纬晒Φ牡谝徊絒2]。分診標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類(lèi)的框架，用于指導(dǎo)分診護(hù)士的分診工作，保證有章可循、有據(jù)可依[3]。目前，歐美國(guó)家大部分急診科已建立了各具特色的分診標(biāo)準(zhǔn)，其中改良早期預(yù)警評(píng)分(modified early warning score, MEWS)標(biāo)準(zhǔn)由英國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于20世紀(jì)90年代首次提出，其包括體溫、心率、呼吸、收縮壓、意識(shí)評(píng)估5項(xiàng)指標(biāo)。MEWS操作便捷，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)大量急診患者中的危重病和潛在危重癥患者，其臨床分診準(zhǔn)確率在不同地區(qū)得到了廣泛的驗(yàn)證，目前國(guó)內(nèi)已有多家醫(yī)院采用MEWS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行分級(jí)判斷[4]。我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2012年9月發(fā)布首部急診科行業(yè)規(guī)范《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》，規(guī)定了4級(jí)分診框架，建議對(duì)急診患者分區(qū)診治，其目的是使分診護(hù)士在最短時(shí)間內(nèi)依據(jù)患者病情輕重程度進(jìn)行快速分診，對(duì)患者進(jìn)行合理分流。然而該流程缺乏相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則，可操作性較低[5]，分診準(zhǔn)確率也缺乏臨床證實(shí)，故該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)目前并未普及。本研究旨在探討4級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的分診準(zhǔn)確率及分診時(shí)間，并與MEWS進(jìn)行對(duì)照研究，了解其對(duì)急診患者病情評(píng)估效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣的方法，選取2016年6月1日-2016年7月1日在本院急診科就診的患者為研究對(duì)象。本研究醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：因本次癥狀初次至本院急診科就診，年齡≥14歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：不配合分診安排的患者；分診資料不完整的患者；來(lái)急診科取藥、僅做注射藥物、化驗(yàn)檢查的患者。共收集于本院急診科就診的1 252例患者。患者年齡14～88歲，平均年齡(43.7±19.4)歲；男787例(62.86%)，女465例(37.14%)。

1.2 方法

1.2.1 分診標(biāo)準(zhǔn)

本研究的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為我院急診科參照《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》結(jié)合我院急診科的實(shí)際情況制定的4級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，即依據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度分為I級(jí)(急危患者)、II級(jí)(急重患者)、III級(jí)(急癥患者)、IV級(jí)(亞急癥患者)。將患者診治區(qū)分為紅、黃、綠3個(gè)區(qū)域，I級(jí)、II級(jí)患者送入紅區(qū)復(fù)蘇搶救，III級(jí)、IV級(jí)患者分別在黃、綠區(qū)就診。各級(jí)別的特征及響應(yīng)時(shí)間見(jiàn)表1。以MEWS為對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)， MEWS標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)和權(quán)重評(píng)分見(jiàn)表2[6]，根據(jù)MEWS標(biāo)準(zhǔn)將患者分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，≥12分為Ⅰ級(jí)(急?；颊?，9～11分為Ⅱ級(jí)(急重患者)，5～8分為Ⅲ級(jí)(急癥患者)，2～4分為Ⅳ級(jí)(亞急癥患者)，≤1分為Ⅴ級(jí)(非急診患者)，為方便本研究比較，將MEWS的Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)合并，即MEWS≤4分為Ⅳ級(jí)(亞急癥患者)。

1.2.2 分診人員選擇及培訓(xùn)

本研究選擇在我院急診科承擔(dān)分診工作2年以上且有本科以上學(xué)歷的護(hù)理人員作為分診護(hù)士。對(duì)分診護(hù)士進(jìn)行4級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及MEWS評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行相關(guān)理論及模擬分診考核，隨機(jī)選擇考核合格的2名分診護(hù)士納入本次研究。

表1 急診科病情4級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

注：1 kPa=7.5 mmHg

表2 MEWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 接診分診流程

患者到達(dá)急診科后由護(hù)理人員及時(shí)給予接診，由納入研究的2名分診護(hù)士獨(dú)立分別按照4級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及MEWS評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)來(lái)診患者進(jìn)行手工分診，并做好評(píng)估等級(jí)詳細(xì)記錄，分診時(shí)間由專(zhuān)人計(jì)時(shí)，并記錄。分診護(hù)士評(píng)估完成后，由我科當(dāng)班急診科醫(yī)生根據(jù)患者病情進(jìn)行最終評(píng)估分診并進(jìn)入下一診治流程，對(duì)最終分診及診治過(guò)程進(jìn)行詳細(xì)記錄，并確認(rèn)患者實(shí)際病情的嚴(yán)重程度，將患者分為瀕危、危重、急癥、非急癥4個(gè)等級(jí)，將瀕危、危重患者立即送入搶救區(qū)(紅區(qū))，急癥、非急癥患者安排到黃區(qū)和綠區(qū)。納入研究的2名分診護(hù)士對(duì)患者實(shí)際病情的最終評(píng)估分級(jí)及對(duì)方的評(píng)估情況均不知情。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 分診護(hù)士間信度

選取2名分診護(hù)士同時(shí)對(duì)50例急診就診患者按4級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法獨(dú)立分診，結(jié)果顯示2名護(hù)士分診的一致率為0.86，進(jìn)一步Kappa分析顯示Kappa值(κ)=0.78。見(jiàn)表3。

2.2 2種分診標(biāo)準(zhǔn)的分診時(shí)間比較

使用4級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分診所用時(shí)間為(3.1±0.5)min，使用MEWS評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分診所用時(shí)間為(3.9±0.7)min，2種分診標(biāo)準(zhǔn)的分診時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.341，P=0.018)。

表3 4級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)在分診者間的信度 (n=50)

★表示護(hù)士A和護(hù)士B分診結(jié)果一致的病例數(shù)

2.3 2種分診標(biāo)準(zhǔn)的分診準(zhǔn)確率比較

2種分診標(biāo)準(zhǔn)的分診結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 2種分診標(biāo)準(zhǔn)分診結(jié)果比較 (例)

注：Z=-0.220,P=0.826

3 討論

隨著人們生活水平的提高及生活節(jié)奏的加快，人們對(duì)急診資源的要求越來(lái)越高，急診擁擠現(xiàn)象日趨嚴(yán)重。急診患者病情復(fù)雜多變、在搶救室停留時(shí)間短、疾病隱匿性強(qiáng)，特殊危重病例有時(shí)不能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)和重視[7]。但有資料統(tǒng)計(jì)表明，來(lái)急診就診的患者中僅有20%的患者屬于真正意義上的急診患者，而80%的患者則為“非急診患者”[8]。大量非急診患者占據(jù)急診空間，占用急診資源，從而使真正需要緊急救治的患者被耽擱。急診分診工作的主要目的是及時(shí)識(shí)別真正需要緊急救治的患者并及時(shí)處理，急診分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)的提出為分診護(hù)士臨床操作提供了簡(jiǎn)便、科學(xué)、可量化標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，也確保了急診醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全[3]。

3.1 4級(jí)分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)在分診者間信度較好

信度是指使用某研究工具重復(fù)測(cè)量某一組研究對(duì)象所獲得結(jié)果的一致性程度，反映測(cè)量工具的穩(wěn)定性；評(píng)定者間信度是指不同評(píng)定者使用相同工具，同時(shí)測(cè)量相同對(duì)象時(shí)，評(píng)定者所得結(jié)果的一致性程度，一致程度越高，則該測(cè)量工具等同性越好，信度越高[9]。本研究選取2名分診護(hù)士采用模擬分診場(chǎng)景同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行盲法獨(dú)立分診，結(jié)果顯示2名護(hù)士分診的一致率為0.86，進(jìn)一步Kappa分析顯示Kappa值(κ)=0.78。表明不同的分診護(hù)士在使用4級(jí)分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)對(duì)同1例患者分診時(shí)，分診結(jié)果是高度一致的，說(shuō)明4級(jí)分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)在分診者間有較良好的信度。

3.2 4級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分診用時(shí)較短

分診用時(shí)是評(píng)價(jià)某分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)能否廣泛推廣應(yīng)用的重要指標(biāo)之一。本研究顯示，應(yīng)用4級(jí)分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)的分診用時(shí)短于應(yīng)用MEWS分診標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)所用時(shí)間(t=6.341，P=0.018)。原因可能是4級(jí)分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病情的描述更直觀，分診護(hù)士可直接在患者病情分級(jí)上打勾，簡(jiǎn)便易操作?？梢?jiàn)，4級(jí)分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)較MEWS評(píng)分分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)更適用于我國(guó)急診就診量大、擁擠程度高的急診部門(mén)。

3.3 2種分診標(biāo)準(zhǔn)分診結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

本研究顯示，使用4級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分診與使用MEWS分診標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)進(jìn)行分診比較，分診結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見(jiàn)4級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于急診分診安全可靠。2種分診方法與最終急診科醫(yī)生分診依然存在差異，可能是由于急危重癥患者多具有起病急、疾病譜廣和臨床癥狀不典型等特點(diǎn)[10-12]，影響分診準(zhǔn)確度的因素是多方面的，如疾病的特點(diǎn)、分診護(hù)士素質(zhì)、醫(yī)患分診配合度等，其中疾病因素占60.74%[13-14]，包括疾病不典型的癥狀和體征，如某患者因牙痛來(lái)急診就診，但心電圖檢查提示急性前壁心肌梗死；或相同癥狀的不同疾病，如以腹痛為主要表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒酷似急腹癥或胃腸炎[15]。分診護(hù)士如不進(jìn)行仔細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)，對(duì)疾病沒(méi)有充分的認(rèn)識(shí)，很難在短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確判斷的病因，必然會(huì)導(dǎo)致分診錯(cuò)誤。由此可見(jiàn)，規(guī)范分診標(biāo)準(zhǔn)可在絕大多數(shù)情況下幫助分診護(hù)士進(jìn)行準(zhǔn)確分診，急診分診護(hù)士均應(yīng)熟練掌握，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)急診分診護(hù)士的專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)以提高分診準(zhǔn)確率。此外，急診分診護(hù)士還應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)護(hù)理心理學(xué)，以適應(yīng)各層次服務(wù)對(duì)象的需求；加強(qiáng)護(hù)患溝通和協(xié)調(diào)能力的培養(yǎng)、改善服務(wù)態(tài)度等措施也對(duì)提高門(mén)診分診準(zhǔn)確率、減少護(hù)患糾紛有重要意義[16]。

綜上所述，《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》推薦的4級(jí)分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)在分診者間信度較好，分診時(shí)間較短，分診結(jié)果與MEWS分診標(biāo)準(zhǔn)基本一致，適合在我國(guó)急診部門(mén)推廣應(yīng)用。