許佩潔 張海燕 許奕玲

近年來，早產(chǎn)兒的發(fā)生率逐漸升高，其發(fā)生率可達(dá)5%～10%，是導(dǎo)致新生兒住院治療的主要原因之一，且病死率高達(dá)12.7%～20.8%，嚴(yán)重威脅新生兒的生命安全[1-2]。由于早產(chǎn)胎兒發(fā)育時間短，各器官發(fā)育尚不成熟，須給予營養(yǎng)支持以保證熱量和營養(yǎng)物質(zhì)的供給，促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育[3]。鼻飼喂養(yǎng)是臨床較為常用的早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持方式。有報道顯示，護(hù)理體位與喂養(yǎng)不耐受有關(guān)[4]。因此，探討不同護(hù)理體位對鼻飼喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的影響具有重要的臨床意義。本研究通過對早產(chǎn)兒行不同體位護(hù)理，比較其效果，以期指導(dǎo)鼻飼喂養(yǎng)早產(chǎn)兒合適體位的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月-2017年9月我院新生兒科收治的早產(chǎn)兒80例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡<35周，出生體質(zhì)量<2 000 g；②行鼻飼喂養(yǎng)，胃腸營養(yǎng)≥100 mL/kg；③出生后1、5 min Apgar評分[5]均>6分；④新生兒家長自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天消化道畸形或須行機(jī)械通氣者；②因特殊疾病無法進(jìn)行體位護(hù)理者；③住院時間≥2周。80例早產(chǎn)兒中，14例因出現(xiàn)并發(fā)癥、終止鼻飼等原因而退出本研究，最終66例完成本研究。其中，男35例，女31例；胎齡30.4～34.6周，平均(33.2±1.2)周；出生體質(zhì)量1 476～1 922 g，平均(1 570.6±242.5)g。按照新生兒住院號將其隨機(jī)分為A、B、C、D 4組。4組新生兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查。

表1 4組一般資料對比

1.2 研究方法

所有早產(chǎn)兒均給予常規(guī)護(hù)理，包括保暖、感染預(yù)防等。常規(guī)插入胃管后給予鼻飼喂養(yǎng)，并行體位護(hù)理。A組采用15°仰臥位，B組采用30°仰臥位，C組采用15°俯臥位，D組采用30°俯臥位。早產(chǎn)兒均每3 h喂養(yǎng)1次，采取“鳥巢”技術(shù)保持體位穩(wěn)定，持續(xù)喂養(yǎng)1周。其中，“鳥巢”技術(shù)即利用全棉浴巾滾筒式對角卷曲，并按上述順序用抗過敏膠布貼緊，圍成以患兒左右肩寬度為短軸，以患兒枕骨-下肢長度為長軸，形如“鳥巢”的橢圓形圈，浴巾接口處放置嬰兒頭肩部，中段采用浴巾圍住患兒的下肢，使患兒身體中線呈屈曲狀靠近四肢。護(hù)理過程中，嚴(yán)密觀察患兒生命體征及呼吸狀況，呼吸停止>20 s，或呼吸停止伴有心率(HR)<80次/min和經(jīng)皮血氧飽和度(TcPO2)<85%，診斷為呼吸暫停，出現(xiàn)呼吸暫停時，通過調(diào)整體位開放氣道，摩擦背部刺激等措施恢復(fù)患兒自主呼吸；對于呼吸停止<20s即可自動恢復(fù)者診斷為周期性呼吸。但若頻繁出現(xiàn)呼吸暫停、HR持續(xù)超過200次/min或者2 h胃潴留量超過初始喂養(yǎng)量的50%者，剔除出本研究。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較4組早產(chǎn)兒HR、呼吸頻率(RR)、TcPO2、血壓(Bp)，間隔30 min記錄1次，血壓通過計算60 min內(nèi)的平均動脈壓進(jìn)行評價。②記錄早產(chǎn)兒胃內(nèi)潴留及呼吸暫停、周期性呼吸的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同體位護(hù)理對早產(chǎn)兒的影響

4組HR、RR、TcPO2及平均動脈壓均維持在正常范圍以內(nèi)，C、D組HR、RR、平均動脈壓較A、B組降低，而C、D組TcPO2較A、B組升高，B、D組各項指標(biāo)分別優(yōu)于A、C組。見表2-5。

2.2 4組胃潴留發(fā)生情況比較

表6所示，4組均未出現(xiàn)因胃潴留量過多而終止研究者。C、D組胃潴留量較A、B組顯著減少。

表2 4組早產(chǎn)兒不同時段HR比較次/min)

注：F交互=1.170，P=0.328;F組間=10.881，P<0.001；F時間=0.605，P=0.440

表3 4組早產(chǎn)兒不同時間RR比較次/min)

注：F交互=1.972，P=0.127;F組間=14.702，P<0.001；F時間=0.134，P=0.403

表4 4組早產(chǎn)兒不同時間TcPO2比較

注：F交互=2.132，P=0.016;F組間=5.561，P=0.002;F時間=4.313，P=0.002

表5 4組早產(chǎn)兒不同時間平均動脈壓比較

注：F交互=1.516，P=0.219；F組間=5.358，P=0.024；F時間=4.879，P=0.004

表6 不同體位護(hù)理早產(chǎn)兒胃潴留發(fā)生情況

注：F時間=193.417，P<0.001;F組間=2 851.430，P<0.001;F交互=0.689，P=0.562

2.3 4組呼吸暫停及周期性呼吸發(fā)生情況比較

僅A組發(fā)生2例呼吸暫停，經(jīng)刺激后恢復(fù)，其余體位均未發(fā)生。A、B、C、D組出現(xiàn)周期性呼吸的例數(shù)分別為15、9、7、6例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.269，P=0.519)。

3 討論

早產(chǎn)兒由于各個臟器發(fā)育尚未成熟，消化、吸收功能較差，導(dǎo)致早期足量喂養(yǎng)難以滿足其生長發(fā)育所需的營養(yǎng)，須給予鼻飼喂養(yǎng)補(bǔ)充早產(chǎn)兒生長發(fā)育所需的熱量、水分和蛋白質(zhì)。但因早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟、生存能力差，對于外界應(yīng)激較為敏感，且胃部容量較小，而出現(xiàn)鼻飼喂養(yǎng)不耐受[6]。合理的護(hù)理體位對于早產(chǎn)兒心肺功能、消化功能等改善具有重要意義[7-8]。因此，鼻飼喂養(yǎng)時選取合適護(hù)理體位，減少對早產(chǎn)兒的應(yīng)激，可有效降低早產(chǎn)兒的不良預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，不同體位護(hù)理時早產(chǎn)兒的HR、RR、TcPO2及平均動脈壓均維持在正常范圍以內(nèi)，提示采取15°、30°仰臥或俯臥體位對于鼻飼喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的影響均較小。組間比較發(fā)現(xiàn)，俯臥體位早產(chǎn)兒的HR、RR、平均動脈壓較仰臥位降低，而俯臥體位早產(chǎn)兒TcPO2較仰臥位升高?？赡苡捎谌⊙雠P位時，早產(chǎn)兒肋弓下陷影響肺部擴(kuò)張，導(dǎo)致肺部通氣能力下降，而采用俯臥位時，可改善動脈氧分壓和肺順應(yīng)性，增加潮氣量，同時，可減少能量消耗，從而更有利于呼吸，這也是俯臥位時RR降低的原因所在[9-10]。陳建蘭等[11]報道，俯臥位的肺活量、殘氣量/肺總量、通氣/血流比值以及血氧飽和度均較仰臥位患兒顯著改善，與本研究結(jié)果一致。此外，研究顯示，抬高頭部角度可促進(jìn)早產(chǎn)兒肺功能的改善，頭部抬高20～45°，可改善下部肺段的通氣，提高通氣/血流比值，提高動脈血氧含量[12]。本研究結(jié)果也顯示，無論取仰臥、俯臥位時，抬高頭部位置，各項指標(biāo)改善更優(yōu)。對于胃潴留情況，仰臥位、俯臥位患者均未出現(xiàn)因胃潴留量過多而終止研究者，但俯臥位早產(chǎn)兒胃潴留量較仰臥位顯著減少，提示俯臥位更有利于早產(chǎn)兒胃部排空。取俯臥位時，由于重力作用及床墊支持作用，導(dǎo)致腹壓增大，從而促進(jìn)胃腸的蠕動，加強(qiáng)胃腸平滑肌的自律性收縮，促進(jìn)胃部排空[13]。同時，增加頭部抬高角度，可增加重力作用，增強(qiáng)胃部排空作用[13]。僅15°仰臥位時發(fā)生2例呼吸暫停，經(jīng)刺激后均恢復(fù)自主呼吸，其余體位均未發(fā)生，但仰臥位發(fā)生周期性呼吸的例數(shù)較俯臥位多，但不同組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，仰臥、俯臥位護(hù)理對于鼻飼喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的生命體征影響均較小，而取俯臥位、頭部抬高體位進(jìn)行護(hù)理，更有利于早產(chǎn)兒呼吸及胃部排空，減少并發(fā)癥發(fā)生。