■ 范 萍 高華斌 劉 海 任浩銘 尹 芳

病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）以出院病歷為依據(jù)，綜合考慮了患者的主要診斷和主要治療方式，結(jié)合個性特征如年齡、并發(fā)癥和合并癥，根據(jù)疾病的復(fù)雜程度和費用高低將相似的病歷分到同一個組中[1]。基于DRGs分組結(jié)果的幫助，衛(wèi)生管理部門可以對不同的醫(yī)療機構(gòu)和臨床學(xué)科進行較為客觀、科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績效評價，醫(yī)療保險部門可以對不同醫(yī)院收治的同質(zhì)住院病歷進行預(yù)付費管理。半個世紀來，DRGs方法在世界上很多國家和地區(qū)被成功應(yīng)用于醫(yī)院評價和醫(yī)療付費管理中，取得了良好的效果。

2010年原衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于做好2010年國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目疾的通知》，首次從全國層面正式啟動對醫(yī)院臨床?？频慕ㄔO(shè)。2011年建立了國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目評估體系，明確了臨床重點?？剖翘峁┮呻y病癥診療和專科醫(yī)療服務(wù)的中心，是推廣臨床技術(shù)、開展臨床科研、培養(yǎng)臨床人才的重要基地；臨床重點專科不僅體現(xiàn)技術(shù)核心地位，也體現(xiàn)了醫(yī)院核心競爭力[2-3]。

近年來，隨著臨床重點專科建設(shè)項目的深入推進，云南省衛(wèi)生行政部門和省財政廳決定對省級臨床重點專科建設(shè)項目實行“年度報告、綜合督導(dǎo)、第三方評價、終期驗收”的項目管理制度，以切實促進項目達標，并委托云南省醫(yī)院協(xié)會開展省級臨床重點?？平ㄔO(shè)項目第三方評價探索。云南省醫(yī)院協(xié)會監(jiān)督指導(dǎo)其技術(shù)實體-第三方醫(yī)療評價中介機構(gòu)“云南醫(yī)泰醫(yī)療評價信息咨詢有限公司”對省級臨床重點?？平ㄔO(shè)項目評價進行了創(chuàng)新務(wù)實的第三方評價，并將專科DRGs技術(shù)實質(zhì)性地應(yīng)用于其中。本文通過介紹云南省應(yīng)用DRGs技術(shù)于臨床重點?？平ㄔO(shè)項目評價的實踐，為基于DRGs數(shù)據(jù)管理、評價、指導(dǎo)臨床重點?？平ㄔO(shè)的現(xiàn)實工作提出新的視角。

1 DRGs在云南用于臨床重點?？圃u價的基礎(chǔ)

2012年以來，云南省衛(wèi)生行政部門抓住新一輪醫(yī)院評審4個維度要求的契機（統(tǒng)計信息評價、現(xiàn)場評審、社會滿意度評價和書面評審），DRGs引入醫(yī)院評審、臨床重點?？圃u價、醫(yī)療機構(gòu)日常監(jiān)管、三級醫(yī)院對口支援效果評價、醫(yī)院績效考核和醫(yī)院付費改革。

1.1 做好頂層設(shè)計，有條不紊推進DRGs工作

云南省衛(wèi)生行政部門按照“切入-支撐-常態(tài)-深化”4步走的思路全面推廣應(yīng)用DRGs。具體做法：①以評審評價為切入點將DRGs相關(guān)指標用于臨床重點專科建設(shè)項目評價；②以持續(xù)改進為支撐，通過及時有效的數(shù)據(jù)反饋，促使醫(yī)院以評促建不斷提升專科水平；③以數(shù)據(jù)說話作為常態(tài)的監(jiān)管評價手段對臨床重點專科的發(fā)展、運行提供有效指導(dǎo)；④以DRGs評價結(jié)果的運用深化醫(yī)院改革。通過4步走，倒逼全省醫(yī)院信息化建設(shè)提速、通過長期有針對性的DRGs績效反饋促進醫(yī)院管理、臨床重點?？平ㄔO(shè)“調(diào)結(jié)構(gòu)促發(fā)展”實現(xiàn)持續(xù)改進，進一步深化公立醫(yī)院改革。2015年，云南省省級DRGs績效管理網(wǎng)絡(luò)平臺（簡稱“平臺”）成功調(diào)試運行，全省264所醫(yī)院按規(guī)范要求報送了病案首頁數(shù)據(jù)。平臺每月為上報數(shù)據(jù)的醫(yī)院提供詳細的DRGs分析結(jié)果，包括病案首頁上報質(zhì)量分析、醫(yī)院（科室）CMI統(tǒng)計報表、重點病種報表、臨床醫(yī)生工作量報表等；同時平臺也為衛(wèi)生行政部門評價醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)提供了及時準確的數(shù)據(jù)，用客觀科學(xué)數(shù)據(jù)全面反映臨床重點專科能力建設(shè)情況。DRGs技術(shù)的應(yīng)用提升了臨床重點專科建設(shè)、管理及評價的現(xiàn)代化、規(guī)范化和標準化水平。

1.2 整體規(guī)劃，合力落實

云南省衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)和依托云南省DRGs推廣應(yīng)用工作組和云南省醫(yī)院協(xié)會，按照4步走的思路進行總體規(guī)劃，在全省推進DRGs工作中實現(xiàn)了7個統(tǒng)一：統(tǒng)一疾病分類編碼、統(tǒng)一手術(shù)操作編碼、統(tǒng)一病案首頁填寫規(guī)范、統(tǒng)一病案數(shù)據(jù)報送規(guī)范、統(tǒng)一DRGs分組規(guī)范、統(tǒng)一培訓(xùn)檢查標準、統(tǒng)一醫(yī)院績效評價標準。實現(xiàn)了全省醫(yī)療系統(tǒng)上下一致應(yīng)用DRGs，使云南成為了全國首個以省為單位全面推廣應(yīng)用DRGs的省份，得到了國家衛(wèi)生行政部門的通報表揚，并在國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價DRG服務(wù)績效評價中連續(xù)兩年（2015、2016年）位于全國參評省市第二位[4]。

1.3 跟進督導(dǎo)，確保質(zhì)量

2015年以來，云南省衛(wèi)生行政部門每年都委托云南省醫(yī)院協(xié)會舉辦DRGs實作培訓(xùn)班，大力推廣DRGs在全省醫(yī)院的學(xué)習(xí)應(yīng)用。為保障DRGs數(shù)據(jù)源的準確可靠性，省衛(wèi)計委每年組織DRGs工作組專家對全省所有三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院進行DRGs病案首頁填報質(zhì)量進行專項督導(dǎo)檢查，現(xiàn)場培訓(xùn)和幫助提高醫(yī)院DRGs數(shù)據(jù)質(zhì)量，至今全省DRGs入組率穩(wěn)定在98%以上，病案首頁填報質(zhì)量顯著提升。

2 ?？艱RGs技術(shù)在省級臨床重點?？平ㄔO(shè)項目第三方評價中的應(yīng)用

臨床重點?？剖且呻y病癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)中心，是推廣臨床技術(shù)、開展臨床科研、培養(yǎng)臨床人才的重要基地，在臨床醫(yī)療服務(wù)體系中應(yīng)居于技術(shù)核心地位[5-6]。針對臨床重點?？平ㄔO(shè)項目科目多、專業(yè)性強的特點，為做好第三方評價工作，云南省醫(yī)院協(xié)會與云南醫(yī)泰醫(yī)療評價信息咨詢有限公司聯(lián)合開發(fā)出版了覆蓋40個臨床科目的《臨床重點?？漆t(yī)泰評價標準》[6]，創(chuàng)新性地將DRGs指標引入到臨床重點專科評價工作中，用4個維度100分的結(jié)構(gòu)（醫(yī)院自評5分、專家現(xiàn)場評分70分、?？粕鐣M意度評分10分、?？艱RGs評分15分），對臨床重點?？平ㄔO(shè)項目進行評價。?？艱RGs評分通過直接采集醫(yī)院病案首頁信息進入DRGs分組器計算相關(guān)指標值，按照指標評價要點完成DRGs分值計算。專科DRGs評分的引入拓展了?？茢?shù)據(jù)收集的方式，為省級臨床重點?？圃u價積累了海量的數(shù)據(jù)資源，形成了云南省臨床重點?？茢?shù)據(jù)庫，為臨床?？平ㄔO(shè)的布局規(guī)劃管理奠定了詳實的數(shù)據(jù)資源。

《臨床重點?？漆t(yī)泰評價標準》中的各專業(yè)重點病種或術(shù)種目錄均由云南省醫(yī)院協(xié)會組織各專業(yè)委員會專家論證后確定，?？艱RGs評分表[7]在整個臨床重點?？平ㄔO(shè)項目評價分值中占有15分的權(quán)重，從綜合能力（7分）、?？颇芰Γ?分）、工作效率及效益（2分）3個維度對?？艱RGs進行評價（表1），并由評估專家在云南省DRGs平臺的?？茢?shù)據(jù)庫中直接調(diào)取?？茢?shù)據(jù)和?？迫』€值，按照對應(yīng)指標的評價要點計算出該臨床重點專科建設(shè)項目的DRGs得分值。

以已經(jīng)通過評價的某三級甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)外科?？艱RGs評分表為例（表2）。通過對該醫(yī)院神經(jīng)外科?？艱RGs評分結(jié)果，可以清晰地看到該?？凭C合能力水平較高：（1）CMI值得分滿分，體現(xiàn)了技術(shù)服務(wù)整體技術(shù)難度較高；(2)DRGs組數(shù)滿分，體現(xiàn)了收治病種范圍廣；(3)無低風險死亡病例發(fā)生，說明該?？撇坏芴峁└唠y度技術(shù)服務(wù)，還能有效地保障患者安全。時間消耗指數(shù)及費用消耗指數(shù)均低于全省同類?？扑?，說明神經(jīng)外科對病種的平均住院時間及平均住院費用控制較好，從技術(shù)層面上也體現(xiàn)了該?？萍夹g(shù)的成熟。同時其重點病種或重點手術(shù)服務(wù)能力表現(xiàn)良好，監(jiān)測的3個術(shù)種中有2個術(shù)種遠高于全省基線水平。從?？艱RGs評分結(jié)果可以看出該醫(yī)院神經(jīng)外科臨床重點?？圃谠\療能力方面位于云南省領(lǐng)先水平。

截止2017年12月，云南醫(yī)泰醫(yī)療評價信息咨詢有限公司用《臨床重點專科醫(yī)泰標準》共評審了26所醫(yī)院的33個項目科室，其中三級醫(yī)院項目科室22個、二級醫(yī)院項目科室11個。在第三方評價過程中發(fā)現(xiàn)專科DRGs評分與?？片F(xiàn)場評分存在正相關(guān)，即?？圃O(shè)帶動學(xué)科發(fā)展，帶動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療能力的均衡布局。DRGs技術(shù)實現(xiàn)了疾病診治專業(yè)分類，基于海量數(shù)據(jù)可提供不同疾病組的多項指標的區(qū)域基準值，體現(xiàn)各專業(yè)的技術(shù)進展，不僅為醫(yī)院管理者提供了精細化管理工具，而且為臨床?？频目冃е笜藱M比與縱比提供了標桿，也為不同臨床?？频目冃е笜吮容^提供了轉(zhuǎn)換工具。DRGs評分越高則?？片F(xiàn)場評分也越高，專科DRGs評分與專家現(xiàn)場評價有較高的一致性，相關(guān)系數(shù)具有統(tǒng)計學(xué)的限制性差異。

表1 云南省省級臨床重點?？艱RGs評分表[6]

表2 云南省某三級甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)外科DRGs評價結(jié)果

相關(guān)文獻[8]也提到北京市在重點?？粕陥笾胁捎昧薉RGs方法，為驗證DRGs測評方法的可靠性曾組織專家按照原衛(wèi)生部推薦的臨床重點專科評估方案對申報的相應(yīng)學(xué)科進行現(xiàn)場評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法選出的醫(yī)院完全一致。

3 關(guān)于DRGs評價方法思考和建議

3.1 在臨床重點?？圃u價中應(yīng)用DRGs評價有效可行

DRGs的測評使用的是病案首頁數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的計算由省級DRGs績效管理網(wǎng)絡(luò)平臺完成。從成本效益的角度看，DRGs測評方法省時省力，不僅是臨床重點?？圃u價中一個有效和高效的補充方法，還應(yīng)該成為一個不可缺少的評價手段。

3.2 有助于衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院對臨床重點?？平ㄔO(shè)路徑更加明晰

云南省應(yīng)用DRGs對臨床重點?？平ㄔO(shè)項目進行第三方評價和驗收的做法得到了評審專家和受評醫(yī)院的高度認可：一是重點?？圃趺催x？讓數(shù)據(jù)說話有分量而不僅是看著申報材料選；二是重點?？圃趺垂?？通過每年DRGs數(shù)據(jù)可以看到專科是否發(fā)揮了技術(shù)核心作用；三是重點?？圃趺丛u？讓數(shù)據(jù)成為專科建設(shè)成果有力的證據(jù)。

3.3 DRGs測評方法應(yīng)用的戰(zhàn)略高點

臨床重點專科DRGs測評方法的應(yīng)用讓管理者站在了戰(zhàn)略高度，科學(xué)引導(dǎo)資源有效流動，最大作用發(fā)揮效能，有利于指導(dǎo)醫(yī)院更好地把握重點?？瓢l(fā)展的前沿和機會。通過項目建