■ 文天才 張 進(jìn) 壽文靜 王世華 劉保延

診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups, DRGs）是目前應(yīng)用廣泛，用于綜合評價醫(yī)院、科室和醫(yī)生績效的工具。DRGs基于臨床和統(tǒng)計(jì)將疾病按照臨床過程相近且資源消耗相當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行分類組合[1]，以實(shí)現(xiàn)不同臨床分科的疾病在治療成本和效果上達(dá)到可比[2]。DRGs不僅覆蓋了當(dāng)前國際疾病分類（international classification of diseases, ICD）中涉及的絕大部分疾病，同時兼顧了疾病的診治過程和患者的個體特征[3]，因此使用DRGs更能客觀地反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的水平和能力。目前有關(guān)DRGs對醫(yī)院、科室和醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)績效評價已有廣泛的文獻(xiàn)報道，但對中醫(yī)醫(yī)院績效評價的文獻(xiàn)少見報道。本研究利用DRGs工具對某市11所中醫(yī)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)規(guī)模、能力、效率和安全性上進(jìn)行綜合評價，并借鑒DRGs理念對中醫(yī)服務(wù)強(qiáng)度進(jìn)行評價，為本市中醫(yī)醫(yī)院的績效管理提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

采集某市11所中醫(yī)醫(yī)院2015年全年住院病案首頁數(shù)據(jù)，其中三級甲等醫(yī)院8所、三級乙等醫(yī)院1所、二級甲等醫(yī)院2所。利用“國家版診斷相關(guān)分組（CNDRGs）”工具（2015版）對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分組，將成功分組的數(shù)據(jù)納入研究。

1.2 分析方法

利用IBM SPSS 24軟件對納入研究數(shù)據(jù)集進(jìn)行分析，從規(guī)模、能力、效率和安全4個維度進(jìn)行醫(yī)院績效評估。使用出院人次來評價醫(yī)療服務(wù)規(guī)模，使用DRGs組數(shù)和病例組合指數(shù)（casemix index，CMI）來評估服務(wù)能力，使用時間效率指數(shù)（time efficiency index, TEI）和費(fèi)用效率指數(shù)（charge efficiency index, CEI）來評估服務(wù)效率，使用中醫(yī)類費(fèi)用效率指數(shù)（charge efficiency index of TCM,CEITCM）評價中醫(yī)服務(wù)強(qiáng)度，使用低風(fēng)險死亡率來評價醫(yī)療安全[4]。DRGs相關(guān)指標(biāo)按照我國DRGs指標(biāo)公開算法進(jìn)行計(jì)算[4]，中醫(yī)類費(fèi)用效率指數(shù)只選取《中醫(yī)住院病案首頁》（2012版）中第1類（綜合醫(yī)療服務(wù)類）中的中醫(yī)辨證論治費(fèi)和中醫(yī)辨證論治會診費(fèi)、第5類（中醫(yī)類費(fèi)用）和第7類（中藥類費(fèi)用）費(fèi)用合計(jì)并參照費(fèi)用效率指數(shù)進(jìn)行計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 DRGs分組結(jié)果

本研究共收集某市11所中醫(yī)醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)139 817份，其中139 345（99.66%）份數(shù)據(jù)分組成功，共計(jì)得到697個DRGs分組。病例數(shù)最多的前30位DRGs分組見表1，排名前3位是BR23組6 400人（4.59%）、BR21組5 356人（3.84%）和GC25組4 983人（3.58%）。

2.2 服務(wù)規(guī)模和能力比較

在所有11所中醫(yī)醫(yī)院中，平均出院人次為12 668（中位數(shù)15 099），平均DRGs組數(shù)為433組（中位數(shù)471組）。出院人數(shù)排前3位的醫(yī)院是醫(yī)院B 19112人次（13.72%）、醫(yī)院D 18541人次（13.31%）和醫(yī)院F 17 191人次（12.34%）。詳見表2。

DRGs組數(shù)排前3名的醫(yī)院是醫(yī)院B 538組，醫(yī)院F 517組和醫(yī)院D 513組。CMI大于等于1的有5所醫(yī)院，小于1的有6所醫(yī)院。CMI排名前3位的是醫(yī)院A（1.11）、醫(yī)院F（1.11）和醫(yī)院C（1.07）。結(jié)合CMI和DRGs組數(shù)，醫(yī)院A、F、C和B處于第一象限，說明其疾病服務(wù)廣度和技術(shù)能力都處于較高水平，其中醫(yī)院A和F是本區(qū)域技術(shù)能力最強(qiáng)的中醫(yī)院。處于第三象限的醫(yī)院K、J和G在疾病服務(wù)廣度和技術(shù)能力都處于較低水平，其中醫(yī)院K在2項(xiàng)指標(biāo)上均處于末位。詳見圖1。

2.3 服務(wù)效率比較

從費(fèi)用消耗來看，CEI值最低的前3位是醫(yī)院J(0.63)、醫(yī)院K(0.63)和醫(yī)院I(0.77)且均小于1，說明其治療同類疾病的花費(fèi)低于平均水平。CEITCM值最高的前3位是醫(yī)院I(1.71)、醫(yī)院A(1.49)和醫(yī)院F(1.25)且均大于1，說明在治療同類疾病時其中醫(yī)類費(fèi)用消耗高于平均水平，中醫(yī)特色更為明顯。TEI值最低前3位是醫(yī)院I(TEI：0.83)，醫(yī)院J(TEI：0.85)和醫(yī)院F(TEI：0.87)且均小于1，說明其治療同類疾病住院天數(shù)均低于平均水平。

表1 某市11所中醫(yī)醫(yī)院出院人次排名前30位的DRGs

表2 11所中醫(yī)醫(yī)院出院人次分布

圖1 11所中醫(yī)醫(yī)院DRGs組數(shù)與CMI值分布

綜合費(fèi)用效率指數(shù)和中醫(yī)藥類費(fèi)用效率指數(shù)來看，醫(yī)院I和F位于第二象限，說明雖然這兩所醫(yī)院在治療同類疾病平均花費(fèi)較少，但其與中醫(yī)藥有關(guān)的治療占比較高，中醫(yī)特色最為明顯。綜合費(fèi)用效率指數(shù)和時間效率指數(shù)來看，醫(yī)院I、J和F位于第三象限，說明這些醫(yī)院在治療同類疾病時不僅費(fèi)用低而且住院時間也短。詳見圖2。

2.4 醫(yī)療安全比較

在所有139 345病例中，屬于低風(fēng)險DRGs組35 974人，其中死亡88人，死亡率為2.45‰；中低風(fēng)險組24 376人，其中死亡364人，死亡率14.93‰。

從醫(yī)院看，醫(yī)院K、D和J在低風(fēng)險DRGs組和中低風(fēng)險DRGs組上死亡率均較低，其低風(fēng)險死亡率分別為0.00‰、0.21‰和0.85‰，其中低風(fēng)險死亡率分別為0.00‰、3.96‰和11.93‰。詳見表3。

2.5 綜合比較

整體來看，醫(yī)院A和F在本區(qū)域內(nèi)服務(wù)能力最強(qiáng)，不僅表現(xiàn)在其年均住院服務(wù)規(guī)模最大，還表現(xiàn)在其收治病人難度更高且疾病譜更寬，且該院費(fèi)用消耗和時間消耗在本市都屬于中低水平。同時，這兩所醫(yī)院中醫(yī)特色也較為突出，說明其醫(yī)療服務(wù)效率高質(zhì)量好，而且在治療過程中充分發(fā)揮中醫(yī)特色，是本區(qū)域內(nèi)實(shí)力較強(qiáng)的綜合性中醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院H在服務(wù)能力上屬于中下水平，因其服務(wù)規(guī)模較小，且病種范圍較窄，中醫(yī)特色也不突出，且時間消耗過高，醫(yī)療安全性相對較差。醫(yī)院I屬于服務(wù)規(guī)模較小的醫(yī)院，收治疾病范圍屬于中等，技術(shù)難度較低，但該院治療效率較高且中醫(yī)特色突出。醫(yī)院J和K在本區(qū)域?qū)儆谝?guī)模最小的醫(yī)院，治療的疾病范圍和難度都屬于較低水平。

3 討論

3.1 中醫(yī)服務(wù)特點(diǎn)

從分析結(jié)果可以看出，本市中醫(yī)服務(wù)的病種以循環(huán)、神經(jīng)、肌肉骨骼、消化和呼吸等系統(tǒng)內(nèi)科疾病為主，其中腦血管、肛腸、骨傷疾病是本市中醫(yī)服務(wù)的優(yōu)勢病種。另外，本市各中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度區(qū)別不大，在所有中醫(yī)醫(yī)院中CMI最大值為1.11，最小值為0.87，均集中在1周圍，這說明本市中醫(yī)醫(yī)院技術(shù)水平差異不是十分明顯。

3.2 中醫(yī)藥服務(wù)強(qiáng)度

CEI和CEITCM同為費(fèi)用效率指數(shù)，但在11所醫(yī)院中CEITCM值之間的差異更大。這說明本市中醫(yī)醫(yī)院之間在醫(yī)療服務(wù)過程中所提供的中醫(yī)藥服務(wù)強(qiáng)度差別仍然較大，整體費(fèi)用消耗較高的醫(yī)院中反而中醫(yī)費(fèi)用消耗更少，分布也更不均衡。究其原因，可能是中醫(yī)會根據(jù)不同患者的體質(zhì)和病情進(jìn)行辨證論治，其治療理念與DRGs“組內(nèi)同質(zhì)性好，組間差異性強(qiáng)”的原則有所沖突，導(dǎo)致同一個DRGs分組內(nèi)的患者中醫(yī)類治療費(fèi)用差異較大[5]。

圖2 11所中醫(yī)醫(yī)院效率指數(shù)分布

表3 11所中醫(yī)醫(yī)院DRGs低風(fēng)險組和中低風(fēng)險組死亡數(shù)據(jù)分布(‰)

3.3 DRGs在中醫(yī)醫(yī)院績效評價中應(yīng)用建議

DRGs其核心理念是通過一個地區(qū)所有病例的費(fèi)用或成本制定出不同DRGs組的權(quán)重來反映各組的特征[6]，各組經(jīng)過權(quán)重調(diào)整后再進(jìn)行比較。但是，目前我國并不是所有地區(qū)都會發(fā)布DRGs標(biāo)準(zhǔn)權(quán)重，因此在利用DRGs進(jìn)行績效評價時應(yīng)盡可能多地采集本區(qū)域有代表性的醫(yī)院出院病案數(shù)據(jù)進(jìn)行權(quán)重計(jì)算。其次，DRGs目前主要用于對急性短期住院病人的評價，而中醫(yī)醫(yī)院尤其是基層中醫(yī)院存在大量慢性病且長期住院病例或康復(fù)病例，當(dāng)使用DRGs時這部分病人將被排除在外，不利于全面評價醫(yī)院績效。另外，DRGs正確分組有賴于診斷的正確選擇，但是相對于西醫(yī)綜合醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)院病案質(zhì)量還有待提高[7]，因此錯誤的診斷選擇將會影響DRGs分組結(jié)果及相關(guān)績效指標(biāo)的正確計(jì)算。因此建議未來在利用DRGs評價中醫(yī)醫(yī)院績效時，應(yīng)該在提高病案首頁質(zhì)量的基礎(chǔ)上，還應(yīng)結(jié)合其他方法來綜合評價中醫(yī)院的績效[8]。