■ 姚蘇娟 方鵬騫

2017年1月，中共中央組織部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》，明確了公立醫(yī)院院長(zhǎng)隊(duì)伍職業(yè)化建設(shè)要求。2017年7月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出“醫(yī)院可以探索實(shí)行目標(biāo)年薪制和協(xié)議薪酬”。探索院長(zhǎng)年薪制符合現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，是完善公立醫(yī)院內(nèi)部管理、構(gòu)建薪酬和激勵(lì)體系的組成部分。高解春[1]認(rèn)為“對(duì)公立醫(yī)院院長(zhǎng)去除行政級(jí)別，參照國(guó)有企業(yè)職業(yè)經(jīng)理年薪制，給予績(jī)效與責(zé)任相適應(yīng)的薪酬，使醫(yī)院院長(zhǎng)收入來(lái)源為醫(yī)院管理酬勞，才能完成醫(yī)院院長(zhǎng)職業(yè)化轉(zhuǎn)變”。院長(zhǎng)年薪總額標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施院長(zhǎng)年薪制的關(guān)鍵問(wèn)題之一，公立醫(yī)院院長(zhǎng)與國(guó)有企業(yè)高管社會(huì)角色相似，本文參照國(guó)有企業(yè)職業(yè)經(jīng)理年薪制，基于國(guó)有企業(yè)高管年薪測(cè)算指標(biāo)構(gòu)建公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪測(cè)算模型，探討、測(cè)算公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪基薪、績(jī)效年薪金額。

1 公立醫(yī)院院長(zhǎng)與國(guó)有企業(yè)高管社會(huì)角色相似性分析

公立醫(yī)院是全民所有制，產(chǎn)權(quán)歸于國(guó)家所有，為社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)有社會(huì)公益性，同時(shí)兼有生產(chǎn)性。公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的供給方，同樣具有技術(shù)、信息、勞動(dòng)力等市場(chǎng)資源要素，在滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)需求的同時(shí)，也面臨醫(yī)療服務(wù)需求市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)。所以，公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為不可避免性地受市場(chǎng)機(jī)制規(guī)制[2]。改革開(kāi)放以來(lái)，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制逐步完善，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革持續(xù)深化，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的外部政策和內(nèi)部環(huán)境變化都很大，醫(yī)院須加強(qiáng)管理，積極面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)，不斷提高運(yùn)營(yíng)效率[3]。公立醫(yī)院院長(zhǎng)是經(jīng)營(yíng)公立醫(yī)院的決策者，對(duì)醫(yī)院完成公益性和生產(chǎn)性醫(yī)療服務(wù)任務(wù)有直接、重大影響。

國(guó)有企業(yè)由政府控制，資產(chǎn)歸國(guó)家所有，其目標(biāo)并不完全定位于效率，有時(shí)要承擔(dān)相應(yīng)的政策目標(biāo)[4]。因此，國(guó)有企業(yè)在注重生產(chǎn)性的同時(shí)，兼有社會(huì)公益性。國(guó)有企業(yè)高管是國(guó)有企業(yè)經(jīng)營(yíng)的決策者，對(duì)國(guó)有企業(yè)完成政策性目標(biāo)和生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)任務(wù)有直接、重大影響。因此，公立醫(yī)院院長(zhǎng)和國(guó)有企業(yè)高管的社會(huì)角色具有相似性。

2 構(gòu)建公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪總額測(cè)算模型

參照2004-2007年《北京市國(guó)有及國(guó)有控股企業(yè)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)考核暫行辦法》中企業(yè)負(fù)責(zé)人年度薪酬構(gòu)建公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪測(cè)算模型。公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪分為基薪（即固定薪酬）和績(jī)效年薪（即績(jī)效薪酬）兩部分?；绞枪⑨t(yī)院院長(zhǎng)的保底年度收入，主要依據(jù)醫(yī)院所承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任、經(jīng)營(yíng)規(guī)模和所在地區(qū)非私營(yíng)單位職工平均工資、本醫(yī)院職工平均工資等指標(biāo)確定，與績(jī)效考核結(jié)果無(wú)關(guān)，每年評(píng)定，按月發(fā)放?？?jī)效年薪以基薪為基數(shù)，根據(jù)公立醫(yī)院院長(zhǎng)的年度績(jī)效考核情況，確定的范圍為基薪的0～3倍，具體金額與院長(zhǎng)績(jī)效考核結(jié)果掛鉤[5]，如圖1。

本文“中國(guó)公立醫(yī)院院長(zhǎng)基薪測(cè)算模型”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“本文模型”）中“醫(yī)院上年度的醫(yī)療收入”因素為院長(zhǎng)年薪績(jī)效指標(biāo)，與院長(zhǎng)績(jī)效考核相關(guān)。本文模型與《北京市國(guó)有及國(guó)有控股企業(yè)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)考核暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）區(qū)別之處：本文模型中的基薪=上年度醫(yī)院所在城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位職工平均工資的3倍×綜合測(cè)評(píng)系數(shù)×規(guī)模系數(shù)，《辦法》中的基薪=上年度全市地方國(guó)有企業(yè)職工平均工資水平的3倍×綜合測(cè)評(píng)系數(shù)×規(guī)模系數(shù)。本文模型將“上年度醫(yī)院所在城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位職工平均工資”替換“上年度全市地方國(guó)有企業(yè)職工平均工資水平”，理由是國(guó)有企業(yè)所在地“全市地方國(guó)有企業(yè)職工平均工資水平”與城市公立醫(yī)院所在地“城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位職工平均工資”具有相似性，都是以所在地區(qū)產(chǎn)權(quán)性質(zhì)類(lèi)似單位職工平均工資水平為參照基準(zhǔn)計(jì)算基薪，同時(shí)“上年度醫(yī)院所在城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位職工平均工資”可以體現(xiàn)地區(qū)性差異薪酬差異，可在《湖北統(tǒng)計(jì)年鑒》中查詢(xún)，具有可及性、客觀性和準(zhǔn)確性。

本文模型中的工資調(diào)節(jié)系數(shù)=上年度本醫(yī)院職工平均工資/上年度醫(yī)院所在城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位職工平均工資，《辦法》中的工資調(diào)節(jié)系數(shù)=地區(qū)工資系數(shù)×30%+行業(yè)工資系數(shù)×30%+企業(yè)工資系數(shù)×40%。其中，地區(qū)工資系數(shù)=上年度全市國(guó)有企業(yè)職工平均工資/上年度全市地方國(guó)有企業(yè)職工平均工資，行業(yè)工資系數(shù)=上年度行業(yè)國(guó)有企業(yè)職工平均工資/上年度全市地方國(guó)有企業(yè)職工平均工資，企業(yè)工資系數(shù)=上年度本企業(yè)職工平均工資/上年度全市地方國(guó)有企業(yè)職工平均工資。本文模型省略了《辦法》中體現(xiàn)國(guó)企特色的地方國(guó)有企業(yè)與中央國(guó)有企業(yè)工資水平調(diào)節(jié)系數(shù)，以某公立醫(yī)院工資水平與所在城市平均工資水平的比值，體現(xiàn)工資調(diào)節(jié)系數(shù)。

本文模型中的收入規(guī)模系數(shù)=醫(yī)院上年度的醫(yī)療收入（億元）0.1155×2.081，《辦法》中的收入規(guī)模系數(shù)=企業(yè)上年度的主營(yíng)業(yè)務(wù)收入（億元）0.1155×2.081。本文模型將“醫(yī)院上年度的醫(yī)療收入”替換“企業(yè)上年度的主營(yíng)業(yè)務(wù)收入”，理由是醫(yī)院《收入支出總表》中的“醫(yī)療收入”與企業(yè)《損益表》中的“主營(yíng)業(yè)務(wù)收入”具有類(lèi)似性。企業(yè)收入主要包括主營(yíng)業(yè)務(wù)收入和營(yíng)業(yè)外收入，是指企業(yè)從事本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為獲得的經(jīng)營(yíng)收入。醫(yī)院收入涵蓋醫(yī)療收入、財(cái)政補(bǔ)助收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、其他收入，醫(yī)院從事醫(yī)療服務(wù)工作獲得的收入為醫(yī)療收入，含門(mén)診收入和住院收入[6]。公立醫(yī)院作為公益二類(lèi)財(cái)政差額撥款事業(yè)單位，財(cái)政補(bǔ)助收入是醫(yī)院收入的重要組成部分，用于彌補(bǔ)醫(yī)院承擔(dān)公益性公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)支出，但筆者認(rèn)為不宜將財(cái)政補(bǔ)助收入作為醫(yī)院院長(zhǎng)年薪的計(jì)算指標(biāo)，如果將財(cái)政補(bǔ)助收入納入醫(yī)院院長(zhǎng)年薪的計(jì)算指標(biāo)，將誤導(dǎo)院長(zhǎng)極力爭(zhēng)取政府財(cái)政投入，不利于院長(zhǎng)專(zhuān)注于提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。而醫(yī)療收入在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格物價(jià)規(guī)制的現(xiàn)狀下，能客觀評(píng)價(jià)公立醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)量，能體現(xiàn)門(mén)診和住院業(yè)務(wù)量。

3 公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪實(shí)證分析

3.1 資料來(lái)源

收集2012-2016年《湖北統(tǒng)計(jì)年鑒》《武漢衛(wèi)生計(jì)生年鑒》、武漢統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)相關(guān)數(shù)據(jù)，及武漢市的湖北省衛(wèi)生計(jì)生委直屬的6所醫(yī)院（作為樣本醫(yī)院）的2016年度總資產(chǎn)、醫(yī)療收入、凈資產(chǎn)、職工平均收入等醫(yī)院運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，運(yùn)用構(gòu)建的院長(zhǎng)年薪預(yù)測(cè)模型測(cè)算6所樣本醫(yī)院2017年度的院長(zhǎng)年收入。抽取其中1所三甲綜合性醫(yī)院收集2012-2016年度總資產(chǎn)、醫(yī)療收入、凈資產(chǎn)、職工平均收入等醫(yī)院運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)，及2013-2017年度院長(zhǎng)實(shí)際年收入，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。

圖1 中國(guó)城市公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪測(cè)算模型

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel軟件建模，計(jì)算院長(zhǎng)年薪預(yù)測(cè)值。運(yùn)用SPSS 21.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析某樣本醫(yī)院院長(zhǎng)原實(shí)際年薪與預(yù)測(cè)最高年薪、預(yù)測(cè)最低年薪的差異，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 某樣本公立醫(yī)院擬實(shí)施院長(zhǎng)年薪制院長(zhǎng)薪酬對(duì)照分析

按本文模型測(cè)算某樣本公立醫(yī)院近5年院長(zhǎng)年薪顯示，院長(zhǎng)年薪中的基薪是院長(zhǎng)年薪的最低值，預(yù)測(cè)院長(zhǎng)年薪的基薪將高于原實(shí)際院長(zhǎng)年度薪酬，預(yù)測(cè)院長(zhǎng)最低年薪與院長(zhǎng)原實(shí)際年薪比較，年薪差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。績(jī)效年薪以基薪為基礎(chǔ)，上限是基薪的3倍，當(dāng)績(jī)效年薪達(dá)到基薪的3倍時(shí)，院長(zhǎng)年薪總額將達(dá)到預(yù)測(cè)最高值，預(yù)測(cè)院長(zhǎng)最高年薪與院長(zhǎng)原實(shí)際年薪比較，年薪差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明本模型預(yù)測(cè)的院長(zhǎng)年薪與院長(zhǎng)實(shí)際年收入存在金額差異，不同于現(xiàn)行院長(zhǎng)收入的薪酬分配方式。具體預(yù)測(cè)分析見(jiàn)表1～3。

3.4 某地區(qū)省級(jí)醫(yī)院擬實(shí)施院長(zhǎng)年薪制院長(zhǎng)年薪測(cè)算分析

按本文模型測(cè)算武漢市的湖北省衛(wèi)生計(jì)生委直屬的6所樣本醫(yī)院院長(zhǎng)年薪（表4），測(cè)算結(jié)果顯示醫(yī)療收入和總資產(chǎn)相近的醫(yī)院院長(zhǎng)年薪的基薪預(yù)測(cè)值相近，醫(yī)療收入高的醫(yī)院院長(zhǎng)年薪預(yù)測(cè)值較高，說(shuō)明本文模型穩(wěn)定且有區(qū)分度，解決了院長(zhǎng)調(diào)任其他醫(yī)院如何定年薪的問(wèn)題。醫(yī)療收入較低的院長(zhǎng)年薪也不低（基薪35萬(wàn)），體現(xiàn)了公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪與醫(yī)院規(guī)模（即醫(yī)院管理難度）有關(guān)，不以醫(yī)療收入為惟一標(biāo)尺，以薪酬形式對(duì)管理上億元國(guó)有醫(yī)療資產(chǎn)城市公立醫(yī)院院長(zhǎng)具有的人力資本予以認(rèn)可。

根據(jù)有關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)全國(guó)不同級(jí)別的醫(yī)院管理者進(jìn)行的調(diào)研，調(diào)研涵蓋了全國(guó)102所三級(jí)醫(yī)院、230所二級(jí)醫(yī)院、285所一級(jí)醫(yī)院和130所未定級(jí)醫(yī)院，在受訪(fǎng)的598位公立醫(yī)院管理者中，公立醫(yī)院院長(zhǎng)年收入情況為：79.3%低于15萬(wàn)、16.1%為15萬(wàn)～35萬(wàn)、3.2%為35萬(wàn)～60萬(wàn)、1.4%為60萬(wàn)～80萬(wàn)[7]。該調(diào)研報(bào)告顯示了全國(guó)院長(zhǎng)整體薪酬水平，本文模型測(cè)算的院長(zhǎng)年薪遠(yuǎn)高于該項(xiàng)報(bào)告，一是因抽樣醫(yī)院規(guī)模不一樣，本文模型測(cè)算的抽樣醫(yī)院為省直屬醫(yī)院，抽樣醫(yī)院級(jí)別大多為三級(jí)甲等，醫(yī)院規(guī)模大，而上述抽樣醫(yī)院涵蓋二級(jí)、一級(jí)、未定級(jí)醫(yī)院和衛(wèi)生所，抽樣醫(yī)院平均規(guī)模不大；二是本文模型設(shè)定的適用醫(yī)院為城市公立醫(yī)院，城市公立醫(yī)院具有較大的資產(chǎn)規(guī)模和管理難度，其資產(chǎn)規(guī)模和管理難度與城市國(guó)有企業(yè)具有相似性，本文模型借鑒北京市國(guó)有企業(yè)高管年薪指標(biāo)測(cè)算城市公立醫(yī)院院長(zhǎng)年薪高于全國(guó)公立醫(yī)院院長(zhǎng)平均年收入符合客觀事實(shí)；再則，《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》指出，有條件的地方，按照有關(guān)規(guī)定經(jīng)批準(zhǔn)可以對(duì)領(lǐng)導(dǎo)人員實(shí)行年薪制，即不是所有的醫(yī)院都有條件實(shí)行年薪制，有條件實(shí)行年薪制的醫(yī)院可以運(yùn)用本文模型測(cè)算院長(zhǎng)年薪。

表1 按照本文模型某樣本公立醫(yī)院院長(zhǎng)預(yù)測(cè)年薪金額

表2 按照本文模型某樣本公立醫(yī)院院長(zhǎng)預(yù)測(cè)年薪與實(shí)際年薪描述（萬(wàn)元）

表3 按照本文模型某樣本公立醫(yī)院院長(zhǎng)預(yù)測(cè)年薪與實(shí)際年薪t檢驗(yàn)分析結(jié)果

表4 基于本文模型的武漢市湖北省衛(wèi)生計(jì)生委直屬6所樣本醫(yī)院院長(zhǎng)年薪測(cè)算結(jié)果

4 討論

4.1 本文模型預(yù)測(cè)結(jié)果符合推行院長(zhǎng)年薪制的前置條件

本文認(rèn)為推行院長(zhǎng)年薪制的前置條件是院長(zhǎng)能接受院長(zhǎng)年薪的金額和愿意接受績(jī)效考核約束。一方面，本文模型預(yù)測(cè)院長(zhǎng)年薪的基薪高于院長(zhǎng)原實(shí)際年度總薪酬，即預(yù)測(cè)院長(zhǎng)最低薪酬高于院長(zhǎng)現(xiàn)年度薪酬，院長(zhǎng)將易于接納年薪的金額。另一方面，績(jī)效年薪金額幅度大，最高達(dá)基薪的3倍（樣本醫(yī)院院長(zhǎng)最高績(jī)效年薪達(dá)近200萬(wàn)元），能使院長(zhǎng)在高績(jī)效高薪酬的激勵(lì)下愿意接受績(jī)效考核，積極完成績(jī)效考核目標(biāo)。同時(shí)，本文模型參考國(guó)有企業(yè)負(fù)責(zé)人年薪指標(biāo)制定，在一定程度上，經(jīng)營(yíng)相同規(guī)模（資產(chǎn)、收入、收支結(jié)余）的國(guó)企和公立醫(yī)院，收入差別不大，這樣與市場(chǎng)接軌的薪酬分配機(jī)制能吸引“職業(yè)經(jīng)理人”院長(zhǎng)，也能促進(jìn)職業(yè)化院長(zhǎng)市場(chǎng)環(huán)境的形成。

4.2 院長(zhǎng)年薪政府支付問(wèn)題

上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心杜學(xué)禮認(rèn)為，公立醫(yī)院推行職業(yè)經(jīng)理人制、試行院長(zhǎng)年薪制，順應(yīng)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的發(fā)展趨勢(shì)。不過(guò)要真正落到實(shí)處，要優(yōu)化醫(yī)院組織治理架構(gòu)、明晰院長(zhǎng)權(quán)責(zé)，還要確定院長(zhǎng)年薪的制定主體和具體年薪額度等問(wèn)題[8]。本文模型解決了院長(zhǎng)薪酬定多少的問(wèn)題，由誰(shuí)支付的問(wèn)題是院長(zhǎng)年薪制落地的切實(shí)問(wèn)題。筆者認(rèn)為公立院長(zhǎng)年薪制運(yùn)行于公立醫(yī)院治理體系，醫(yī)院所有者（政府）委托醫(yī)管中心管理醫(yī)院，醫(yī)管中心委托院長(zhǎng)經(jīng)營(yíng)醫(yī)院，以院長(zhǎng)年薪制發(fā)揮激勵(lì)、約束院長(zhǎng)努力經(jīng)營(yíng)公立醫(yī)院，使公立醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，院長(zhǎng)薪酬年薪總額由政府全額支付。但按照本文模型預(yù)測(cè)院長(zhǎng)年薪金額較高，政府是否有能力或有意愿全額支付是現(xiàn)實(shí)待解決的問(wèn)題，政府會(huì)不會(huì)用投入醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助項(xiàng)目的資金支付院長(zhǎng)年薪，即是否用原投入醫(yī)院的資金劃撥給支付院長(zhǎng)薪酬，如果是則相當(dāng)于醫(yī)院變相支付院長(zhǎng)薪酬。真正意義的政府全額支付院長(zhǎng)年薪，應(yīng)該是政府在給醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助外額外做院長(zhǎng)年薪預(yù)算發(fā)放。

4.3 對(duì)院長(zhǎng)績(jī)效年薪考核的展望

實(shí)行院長(zhǎng)年薪制在明確院長(zhǎng)基薪和績(jī)效年薪框架后，重點(diǎn)是如何考核發(fā)放績(jī)效年薪。本文模型預(yù)測(cè)的院長(zhǎng)年薪具有市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，院長(zhǎng)績(jī)效年薪方案含考核主體、考核指標(biāo)體系、考核辦法，及考核結(jié)果運(yùn)用都是本文模型落地的關(guān)鍵問(wèn)題。院長(zhǎng)績(jī)效年薪可按比例分為年度考核發(fā)放和聘期滿(mǎn)考核發(fā)放，年度績(jī)效年薪考核可以借鑒三明醫(yī)改的成功經(jīng)驗(yàn)，政府委托院長(zhǎng)管理醫(yī)院，并從醫(yī)療服務(wù)、綜合管理、社會(huì)效益、持續(xù)發(fā)展等方面對(duì)院長(zhǎng)進(jìn)行考核，若考核結(jié)果不合格，或予免職[9]。聘期考核可側(cè)重為醫(yī)院文化、人才隊(duì)伍和學(xué)科建設(shè)情況，可運(yùn)用平衡計(jì)分卡從醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況、患者滿(mǎn)意度、醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)流程、員工學(xué)習(xí)培訓(xùn)和專(zhuān)業(yè)化發(fā)展情況設(shè)立考核指標(biāo)。院長(zhǎng)年度績(jī)效考核結(jié)果直接影響院長(zhǎng)年度績(jī)效年薪，或可與政府對(duì)醫(yī)院次年財(cái)政撥款掛鉤，促使全院職工積極努力完成院長(zhǎng)年度績(jī)效目標(biāo)。院長(zhǎng)聘期績(jī)效考核結(jié)果直接影響院長(zhǎng)聘期績(jī)效年薪和是否續(xù)聘，或可作為院長(zhǎng)競(jìng)聘其他醫(yī)院院長(zhǎng)崗位的業(yè)績(jī)證明。