■ 王 莉 黃 俊 黃 荷 王 勇

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups， DRG)是以病例的診斷和(或)操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮病例的個(gè)體特征如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病，將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)DRG組中。近年來(lái)DRG不斷被應(yīng)用于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?？?、醫(yī)師績(jī)效服務(wù)的評(píng)價(jià)[1-2]。本文通過(guò)對(duì)2017年醫(yī)院不同腫瘤學(xué)科收治相同DRG組手術(shù)患者管理數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性研究，挖掘圍術(shù)期質(zhì)量管理突破點(diǎn)及難點(diǎn)，為針對(duì)性進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)提供理論依據(jù)，為醫(yī)院學(xué)科發(fā)展提供建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2017年醫(yī)院3個(gè)腫瘤學(xué)科收治手術(shù)患者最多的DRG組為GB23（小腸、大腸，直腸的大手術(shù)，伴合并癥與伴隨?。?、GB25（小腸、大腸，直腸的大手術(shù)，不伴合并癥與伴隨?。┘癎B15（食管、胃、十二指腸大手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病）。收集各學(xué)科（分別用A1、A2、A3代替）共123例手術(shù)患者數(shù)據(jù)；同時(shí)自北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)獲取相同DRG組市屬醫(yī)院平均住院天數(shù)數(shù)據(jù)，進(jìn)行對(duì)照分析；并重點(diǎn)對(duì)GB23組進(jìn)行分析。

1.2 研究方法

1.2.1 管理學(xué)指標(biāo)的確定。通過(guò)頭腦風(fēng)暴法、文獻(xiàn)綜述、專家訪談法等確定圍術(shù)期質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后轉(zhuǎn)歸、總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用等。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥定義為術(shù)中大出血、術(shù)后感染（切口感染、肺部感染、泌尿系感染、手術(shù)部位感染）、術(shù)后膿毒血癥、心臟嚴(yán)重并發(fā)癥（急性心肌梗塞、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常）、急性肺栓塞、下肢深靜脈血栓、腦卒中、呼吸衰竭、肝功衰竭、腎功衰竭、應(yīng)激性潰瘍并出血、壓瘡、跌倒/墜床。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述。兩兩組間比較采用隨機(jī)t檢驗(yàn)，3組間比較采用方差分析，運(yùn)用線性逐步回歸進(jìn)行不同科室間住院時(shí)間延長(zhǎng)的相關(guān)性因素分析；P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有檢驗(yàn)為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 DRG-GB23組手術(shù)患者統(tǒng)計(jì)性描述及學(xué)科間F檢驗(yàn)

DRG-GB23組手術(shù)患者共123例，針對(duì)患者一般情況、圍術(shù)期管理指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)性描述，并進(jìn)行F檢驗(yàn)，結(jié)果見表1。

表1 DRG-GB23組手術(shù)患者描述及F檢驗(yàn)

2.2 DRG-GB25組手術(shù)患者統(tǒng)計(jì)性描述及科室間F檢驗(yàn)

DRG-GB25組手術(shù)患者共25例，針對(duì)患者一般情況、圍術(shù)期管理指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)性描述，并進(jìn)行學(xué)科間F檢驗(yàn)，結(jié)果見表2。

表2 DRG-GB25組手術(shù)患者描述及F檢驗(yàn)

2.3 DRG-GB15組手術(shù)患者統(tǒng)計(jì)性描述及科室間F檢驗(yàn)

DRG-GB15組手術(shù)患者共19例，針對(duì)患者一般情況、圍術(shù)期管理指標(biāo)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，并進(jìn)行學(xué)科間F檢驗(yàn)，結(jié)果見表3。

表3 DRG-GB15組手術(shù)患者描述及F檢驗(yàn)

2.4 DRG組變量組間檢驗(yàn)

3個(gè)DRG組變量?jī)蓛山M間檢驗(yàn)，GB23組顯示，本組患者術(shù)前住院時(shí)間A1與A2、A2與A3有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A1與A3無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A3最短；術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間無(wú)差異。手術(shù)時(shí)間A1與A2、A2與A3、A1與A3均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。住院費(fèi)用A1與A3、A1與A2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但A2與A3有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。GB25組顯示，本組患者術(shù)前、術(shù)后、總住院時(shí)間、出血量、住院費(fèi)用方面，A1、A2、A3間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；手術(shù)時(shí)間A1與A2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。GB15組顯示，本組患者術(shù)前住院時(shí)間A1與A2有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后、總住院時(shí)間A1、A2、A3無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間A1與A2、A2與A3無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手術(shù)費(fèi)用3個(gè)學(xué)科均有顯著性差異，其中A2費(fèi)用最低。

2.5 DRG-GB23組并發(fā)癥分析

對(duì)A1、A2、A3學(xué)科DRG-GB23組并發(fā)癥進(jìn)行分析，發(fā)生率分別為30.43%、45.07%及41.38%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，Pearson CHi-quareχ2=1.533，P值＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A1學(xué)科并發(fā)癥中，應(yīng)激性潰瘍并出血、肺部感染、腹腔感染發(fā)生率位列前3位；A2學(xué)科并發(fā)癥中，應(yīng)激性潰瘍并出血、肺部感染、術(shù)后瘺發(fā)生率位列前3位；A3學(xué)科并發(fā)癥中，應(yīng)激性潰瘍并出血、心功能不全、膿毒癥發(fā)生率位列前3位。

2.6 各DRG組平均住院日與市屬醫(yī)院相同DRG組平均住院日對(duì)比

自北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)獲取相同DRG組市屬醫(yī)院平均住院日數(shù)據(jù)，不同學(xué)科各DRG組與市屬醫(yī)院DRG組平均住院日對(duì)照，計(jì)算時(shí)間消耗指數(shù)。匯總住院效率指標(biāo)見表4。

2.7 住院時(shí)間的多因素原因分析

采用線性逐步回歸，分析各DRG組患者住院時(shí)間相關(guān)因素，陽(yáng)性結(jié)果見表5。

3 討論

3.1 運(yùn)用DRG進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)是提升質(zhì)量和效率的有效措施

DRG設(shè)計(jì)的目的之一是使醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)更加標(biāo)準(zhǔn)化, 目前已廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)工作中[3]。同一DRG分組內(nèi)的同病種病例具有同質(zhì)性，解決了病例“標(biāo)準(zhǔn)化”的問(wèn)題，保證了不同學(xué)科間能夠進(jìn)行比較[4]。本文運(yùn)用DRG對(duì)醫(yī)院3個(gè)腫瘤相關(guān)學(xué)科圍術(shù)期管理進(jìn)行多層次、回顧性、深入研究，醫(yī)療質(zhì)量管理層面發(fā)現(xiàn)諸多問(wèn)題點(diǎn)。第一，雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示3個(gè)學(xué)科平均住院時(shí)間無(wú)顯著性差異，但與信息平臺(tái)市屬醫(yī)院數(shù)據(jù)對(duì)比，不同學(xué)科3個(gè)DRG組住院時(shí)間均長(zhǎng)于北京市平均數(shù)據(jù)；計(jì)算3個(gè)學(xué)科的時(shí)間效率指數(shù)均大于1，且3個(gè)學(xué)科數(shù)據(jù)仍有差異，提示即使學(xué)科均為醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科及重點(diǎn)發(fā)展學(xué)科，在圍術(shù)期管理方面，仍需作為突破點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量提升。在術(shù)前多學(xué)科評(píng)估、術(shù)前流程優(yōu)化、術(shù)中管理、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及治療等方面，不同學(xué)科針對(duì)不同側(cè)重點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。第二，從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以得出， A3學(xué)科為北京衛(wèi)生計(jì)生委惟一腫瘤熱灌注治療培訓(xùn)基地，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與A1、A2學(xué)科均有顯著性差異，與手術(shù)治療復(fù)雜性有關(guān)；但在并發(fā)癥發(fā)生方面，A1、A2學(xué)科與A3學(xué)科間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異相關(guān)因素等方面，值得進(jìn)一步警示及分析。第三，不同學(xué)科相同DRG組費(fèi)用差別較大，應(yīng)深入分析內(nèi)在原因?？傊\(yùn)用DRG進(jìn)行質(zhì)量和效率評(píng)價(jià)，為管理者提供了質(zhì)量管理抓手；同時(shí)，學(xué)科應(yīng)通過(guò)提高醫(yī)療技術(shù)水平、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)及人才隊(duì)伍建設(shè)、圍術(shù)期精細(xì)化管理、開展日間手術(shù)、實(shí)施臨床路徑管理等舉措，規(guī)范診療行為，夯實(shí)基礎(chǔ)質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥，提升工作效率，充分利用有限的醫(yī)療資源產(chǎn)生最大化效益，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用支出，為即將實(shí)施的DRG付費(fèi)制度改革奠定良好基礎(chǔ)。

3.2 規(guī)范術(shù)前評(píng)估及MDT管理是提升圍術(shù)期質(zhì)量管理的重要保障

在目前綜合醫(yī)院高齡老年患者多，且合并多種基礎(chǔ)疾病的現(xiàn)狀下，手術(shù)面臨極大風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)計(jì)分析得出，總體導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)的因素為術(shù)前住院時(shí)間、術(shù)前會(huì)診及術(shù)后住院時(shí)間，再次說(shuō)明重視術(shù)前多學(xué)科評(píng)估管理的重要性。目前醫(yī)院在構(gòu)建院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥方面已建立閉環(huán)防治管理體系，通過(guò)信息化手段加強(qiáng)實(shí)施及監(jiān)管，在降低患者死亡率、減少醫(yī)療糾紛等方面取得階段性成績(jī)[5]。但不同學(xué)科DRG組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及消化系統(tǒng)為主，建立規(guī)范的老年、疑難、復(fù)雜等特殊患者的多系統(tǒng)術(shù)前評(píng)估流程及實(shí)施路徑勢(shì)在必行。同時(shí)，加強(qiáng)圍術(shù)期基礎(chǔ)質(zhì)量管理，規(guī)范落實(shí)多學(xué)科診療模式，作為確保醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

表4 不同學(xué)科不同DRG組效率指標(biāo)表

表5 各DRG組患者住院時(shí)間相關(guān)因素表

3.3 DRG運(yùn)用于學(xué)科績(jī)效評(píng)價(jià)是提升學(xué)科能力的科學(xué)手段

本文運(yùn)用DRG對(duì)不同學(xué)科圍術(shù)期管理質(zhì)量和效率指標(biāo)進(jìn)行回顧性研究,如何對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科進(jìn)行更為全面科學(xué)合理的績(jī)效考核評(píng)價(jià)，非僅僅局限于“量”的指標(biāo)，真正體現(xiàn)學(xué)科水平，更好地指導(dǎo)重點(diǎn)學(xué)科提高工作效率和技術(shù)水平，是管理者必須思考的問(wèn)題。DRG作為一種評(píng)價(jià)手段提供了很好的支持，可以通過(guò)醫(yī)療服務(wù)的總產(chǎn)出技術(shù)難度、全面性、時(shí)間和費(fèi)用效率以及醫(yī)療安全幾個(gè)方面綜合比較，確定不同學(xué)科醫(yī)療績(jī)效服務(wù)水平的差異，為重點(diǎn)學(xué)科的建設(shè)發(fā)揮優(yōu)勢(shì)以及彌補(bǔ)不足提供更科學(xué)的指導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)院各學(xué)科協(xié)同發(fā)展，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。