■ 韓 敘 王力紅 李小瑩 仇葉龍 趙 霞 張京利 馬文暉 趙會杰

醫(yī)院感染（healthcareassociated in fection,HAI）指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染[1]，是醫(yī)療安全（不良）事件的重要構(gòu)成之一[2]。作為負(fù)性事件，醫(yī)院感染將顯著增加患者的醫(yī)療費用，延長住院時長，從而加重患者的疾病負(fù)擔(dān)[3]。但是，醫(yī)院感染的發(fā)生與患者的原發(fā)疾病、治療手段、基礎(chǔ)慢性病史等基本情況有著密切的關(guān)系[4]，醫(yī)院感染的疾病負(fù)擔(dān)研究，若無法對以上相關(guān)因素進行科學(xué)的標(biāo)化分組比較分析，則會對研究結(jié)果的準(zhǔn)確性造成一定的影響。

診斷相關(guān)分組（diagnos is related groups, DRGs）依據(jù)病例的主要診斷類別、診療方式、資源消耗等情況將病例進行科學(xué)分組[5]，是一種相對合理的質(zhì)量評價方法和醫(yī)療費用管理方法[6]。DRGs自1979年于美國開始研制開發(fā)起，至今在全球已應(yīng)用發(fā)展近40年，這一方法的應(yīng)用在提高醫(yī)院管理水平及控制醫(yī)療費用方面效果顯著[6]。

本研究基于DRGs，采用時間消耗指數(shù)與費用消耗指數(shù)為評價指標(biāo)，比較醫(yī)院感染病例與非醫(yī)院感染病例的時間與費用消耗水平，科學(xué)評價醫(yī)院感染的疾病負(fù)擔(dān)情況。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

整理收集2016年北京市某三級甲等綜合醫(yī)院全部住院病例的DRGs信息及該醫(yī)院2016年全部醫(yī)院感染病例基本信息。其中住院病例DRGs信息獲取自“北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺”，醫(yī)院感染病例信息獲取自“北京市醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)”。標(biāo)桿數(shù)據(jù)采用2016年全市DRGs情況，數(shù)據(jù)獲取自“北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺”。

1.2 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究中醫(yī)院感染病例的判定，依據(jù)原衛(wèi)生部2001年印發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，全部醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生診斷上報并由醫(yī)院感染管理專職人員質(zhì)控后確定。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究對象為2016年1月1日至2016年12月31日出院的該醫(yī)院全部住院病例。本研究參照北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效評價平臺數(shù)據(jù)分析標(biāo)準(zhǔn)，為保障分析結(jié)果的質(zhì)量，剔除住院天數(shù)大于60天或住院費用小于5元的病例，以及主要診斷與手術(shù)及操作無關(guān)組（QY組）病例。

1.4 評價指標(biāo)

本研究中病例的疾病負(fù)擔(dān)從住院時間及住院費用兩個維度進行分析，分別采用時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)兩個評價指標(biāo)進行量化比較。此評價指標(biāo)依據(jù)各組病例的診斷相關(guān)分組情況將住院時間及住院

費用進行標(biāo)準(zhǔn)化，計算公式為：

1.5 研究方法

回顧性分析2016年北京市某三級甲等綜合醫(yī)院全部住院病例的DRGs信息，初步比較醫(yī)院感染病例組與非醫(yī)院感染病例組的平均住院日及例均費用，并通過計算醫(yī)院感染病例組及非醫(yī)院感染病例組病例的時間消耗指數(shù)及費用消耗指數(shù)，進一步比較不同組病例的疾病負(fù)擔(dān)差異。本研究中定量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)比較采用t檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計與分析采用SPSS 19.0軟件完成。

2 結(jié)果

2016年，全院出院病例共計50 012例，其中醫(yī)院感染病例967例，醫(yī)院感染發(fā)病率為1.93%。剔除未入組病例后，納入分析的病例共計49 818例，其中院感病例930例，非院感病例48 888例，入組病例醫(yī)院感染發(fā)病率為1.87%。疾病負(fù)擔(dān)方面，醫(yī)院感染入組病例平均住院日為21.71天，顯著高于非院感病例組平均住院日水平（t=40.107, P＜0.001）；醫(yī)院感染入組病例例均住院費用為85 305.79元，顯著高于非院感病例組例均費用（t=24.316, P＜0.001）

2016年，全院入組病例共覆蓋640個DRGs，其中醫(yī)院感染病例分布于其中的225個DRGs，院感病例組DRG組數(shù)覆蓋全院總DRG組數(shù)的35.16%。醫(yī)院感染病例最為集中的主要診斷類別（major diagnosis category，MDC）為神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCB）、呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCE）、循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙（MDCF）3組，分別占全部院感病例的36.67%、10.97%、10.11%，合計占比57.74%。

表1 2016年醫(yī)院感染病例與非院感病例各MDC組時間消耗指數(shù)比較

分析比較神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙3個MDC組的時間消耗指數(shù)與費用消耗指數(shù)，結(jié)果顯示醫(yī)院感染病例組與非醫(yī)院感染病例組在時間及費用消耗方面差異明顯。時間消耗方面，以上3組中院感病例組的時間消耗指數(shù)均明顯高于非院感病例組，其中循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙組中院感病例組的時間消耗指數(shù)為非院感組的1.84倍，住院時間負(fù)擔(dān)差異最為顯著（表1)。比較費用消耗情況，3組中院感病例組的費用消耗指數(shù)同樣明顯高于非院感病例組，其中神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙組中院感病例組的費用消耗指數(shù)為非院感病例組的2.15倍，住院費用負(fù)擔(dān)差異最為顯著(表2)。

3 討論

基于DRGs的本次研究，有效地結(jié)合了疾病種類及其嚴(yán)重性與復(fù)雜性將病例進行分組，從而更加科學(xué)地分析說明醫(yī)院感染所造成的疾病負(fù)擔(dān)程度。研究結(jié)果顯示，醫(yī)院感染病例顯著增加了患者的疾病負(fù)擔(dān)，在時間與費用的消耗方面都較未發(fā)生醫(yī)院感染的病例明顯升高，在增加患者疾病負(fù)擔(dān)的同時，也顯著降低了醫(yī)院整體的醫(yī)療效率及服務(wù)評價。本研究通過對相同MDC組病例的對比分析，展示醫(yī)院感染發(fā)生后所造成的對于醫(yī)方及患方的不良影響，再次強調(diào)了醫(yī)院感染防控工作對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提升及精細(xì)化運營效率提高的重要作用。

表2 2016年醫(yī)院感染病例與非院感病例各MDC組費用消耗指數(shù)比較

DRGs的分組依據(jù)包含了病例的主要疾病類別、診療操作方式、嚴(yán)重復(fù)雜程度等基本信息，同時在此基礎(chǔ)上充分結(jié)合了臨床專家咨詢及數(shù)據(jù)測算等結(jié)果，最終保證了這一分組的科學(xué)合理性[7]。DRGs相關(guān)研究的常用評價指標(biāo)包括DRGs組數(shù)、病例權(quán)重、病例組合指數(shù)（CMI）、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)等，用于評價醫(yī)療機構(gòu)或各目標(biāo)群體醫(yī)療服務(wù)覆蓋的疾病廣度及難度，以及同類別疾病的醫(yī)療服務(wù)效率水平[8]。近年來，國內(nèi)越來越多的醫(yī)院管理人員開展了基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)評價研究[9]，但DRGs與醫(yī)院感染相關(guān)的研究方向則未得到充分關(guān)注。本研究基于DRGs的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，通過時間與費用消耗指數(shù)進行醫(yī)院感染疾病負(fù)擔(dān)的研究討論，是對于DRGs相關(guān)研究方法在醫(yī)院感染領(lǐng)域應(yīng)用的一種探索嘗試。未來，基于DRGs可更好地開展不同醫(yī)療機構(gòu)或目標(biāo)團體間醫(yī)院感染管理水平的橫向比較。

DRGs的相關(guān)研究在我國始于20世紀(jì)90年代，至21世紀(jì)逐步啟動了以北京地區(qū)為代表的試點性應(yīng)用研究，通過探索改進取得了較為寶貴的推廣經(jīng)驗[10]。近年來，隨著國家政策、社會環(huán)境、管理和信息化水平、研究基礎(chǔ)和人才保障等多方面條件的支持與成熟，DRGs付費改革試點工作穩(wěn)步開展，逐步為我國DRGs付費的全面應(yīng)用提供堅實基礎(chǔ)[11-12]。隨著DRGs付費時代的到來，其對醫(yī)療行為規(guī)范化改進的促進作用也將進一步顯現(xiàn)。除外其對醫(yī)療質(zhì)量提升、診療方式優(yōu)化選擇、藥品耗材合理應(yīng)用等方面的促進[13]，其對醫(yī)院感染的預(yù)防控制工作也將頗有助益。正如研究結(jié)果所示，醫(yī)院感染每例的發(fā)生都預(yù)示著住院時間和費用的額外消耗。時間消耗的增加將致使病床使用效率的降低從而降低運營效益；而因時間延長所增加的床位、人力使用費用以及因治療醫(yī)院感染所消耗的大量診療費用，在未來則因DRGs付費制度而轉(zhuǎn)由醫(yī)療機構(gòu)主要承擔(dān)。這一人力、物力、財力的多重負(fù)擔(dān)，必然引起醫(yī)療機構(gòu)及臨床診療團隊的高度重視。DRGs時代的醫(yī)院感染防控，或?qū)⒏嗟赜膳R床團隊主動參與，主動尋求感控專職人員的協(xié)作，通過認(rèn)識與行為的全方位提升，有效控制并減少醫(yī)院感染的發(fā)生，不斷地提高醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)效率。

本研究數(shù)據(jù)取自以神經(jīng)及老年醫(yī)學(xué)為重點的三級甲等綜合醫(yī)院，結(jié)果顯示其中神經(jīng)、呼吸、循環(huán)3個MDC組的醫(yī)院感染病例疾病負(fù)擔(dān)明顯加重，指導(dǎo)醫(yī)院感染管理人員及臨床診療團隊關(guān)注相關(guān)疾病的醫(yī)院感染防控工作。但是，由于醫(yī)院學(xué)科重點及病例樣本量所限，無法較為全面地研究各系統(tǒng)疾病的疾病負(fù)擔(dān)情況，未來通過研究時間及機構(gòu)范圍的擴展，進一步完善全部分類疾病的醫(yī)院感染疾病負(fù)擔(dān)的相關(guān)研究成果。