趙錫鋒 莫穎寧

[摘要] 近年來，國家屢次提出要在醫(yī)養(yǎng)結合領域探索政府與社會資本合作（PPP）的投融資模式，其中，對PPP模式風險管理的探索尤為關鍵。本文在總結醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老實踐經(jīng)驗的基礎上，從項目全周期角度對PPP模式的操作流程進行分解、分析，識別PPP模式下醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老項目的關鍵風險以及風險誘因，并提出控制風險、發(fā)揮PPP模式作用的對策，旨在推動我國養(yǎng)老事業(yè)的健康發(fā)展，為政府決策提供參考。

[關鍵詞] 醫(yī)養(yǎng)結合；政府與社會資本合作；全周期；風險識別；風險控制

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（c）-0161-04

[Abstract] In recent years， the state has repeatedly proposed to explore the investment and financing model of public-private partnerships （PPP） in the field of combined medical and care service integration， among these， exploration of PPP project risk management is particularly critical. On the basis of summing up the practice experience of combined medical and care service， this paper decomposes and analyzes the operation flow of PPP project from the perspective of the whole project cycle， it identifies the key risks and risk incentives of the implementation of PPP model for pension programs of combined medical and care service， and proposes to control risks， plays a role in the PPP model， aimed at promoting the healthy development of the pension in our country and providing reference for government decision.

[Key words] Combined medical and care service； Public-private partnerships； Full cycle； Risk identification； Risk control

人口老齡化是我國面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。滿足老年人的需求，妥善解決老齡化帶來的各種社會問題，不僅能維護老年人的尊嚴，還能促進我國的經(jīng)濟發(fā)展，傳承和弘揚敬老愛老的社會美德，增進社會和諧。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老是一種兼具“醫(yī)療”和“護理”優(yōu)點的新型養(yǎng)老模式，這種養(yǎng)老模式可以有效滿足老年人的醫(yī)療、護理需求，是我國未來健康支持體系的重要組成部分。在醫(yī)養(yǎng)結合領域，國家的指導性意見（國辦發(fā)[2015]42號、國衛(wèi)辦家庭發(fā)[2016]340號）是要探索政府與社會資本合作（PPP）的投融資模式。該模式下，項目的持續(xù)時間長，運作程序復雜，風險要素眾多，各類PPP項目因風險控制不力而陷入合作困境或失敗的例子屢見不鮮[1]，因此對風險的管理就成為雙方合作成功與否的關鍵所在。目前，PPP項目風險問題的研究成果主要集中在交通水利等公共服務領域[1-2]，在醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老領域存在明顯的不足。比如樓超蘭[3]介紹了英國醫(yī)療領域實施PPP的經(jīng)驗，戴悅等[4]總結歸納了PPP模式在我國醫(yī)療服務供給上的可行性及存在的風險，但他們的研究主要是針對醫(yī)療領域中PPP的基本模式，并未延伸到醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老領域，對風險的研究較少，還未上升到風險管理的層次；楊珂[5]提出PPP模式是推動養(yǎng)老服務供給側改革并實現(xiàn)這一目標的有效途徑，但該研究并未涉及PPP模式與養(yǎng)老服務相結合的風險問題。因此，根據(jù)國家提出的在醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老中探索PPP模式的要求，當前亟需借鑒其他公共服務領域實施PPP模式的成功經(jīng)驗和失敗教訓，進行關鍵風險的識別與控制的研究，未雨綢繆，為地方政府和社會資本順利開展合作提供政策建議。

1 PPP模式下醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老項目的特點

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老是一種兼具“醫(yī)療”和“護理”優(yōu)點的新型養(yǎng)老模式。在該養(yǎng)老模式下，老年人可以享受治療期住院、康復期護理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關懷等一體化服務，這種養(yǎng)老模式對改善老年人健康、提高老年人生存質量有很大作用，尤其是對那些患有慢性疾病、失能的老年人大有裨益。此外，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老還能夠解決醫(yī)院老人“壓床”的現(xiàn)象[6]，釋放部分緊缺的醫(yī)療資源。但是醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的投資較大，資本回收期長，風險較高，這導致該服務的社會資本參與度低，供給不足，效率低下[7-8]。

PPP模式是政府與社會資本通過建立合作伙伴關系來共同提供公共服務的一種投融資模式。實踐經(jīng)驗表明：PPP模式具有吸引社會資本、減輕財政負擔、提高服務水平和效率的作用[3，9-10]，因此，在醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老中探索PPP模式將是解決養(yǎng)老服務供給和效率等問題的有效途徑。在該合作模式下，政府和社會資本雙方是平等合作、風險共擔、利益共享的伙伴關系[11]。社會資本主要負責項目的設計、建設、運營、維護等工作，并通過“使用者付費”和“政府付費”獲得合理的投資回報，政府主要負責監(jiān)管養(yǎng)老服務的價格和質量以保證公共利益的最大化。

2 醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老PPP項目的風險識別

醫(yī)養(yǎng)結合PPP項目的風險因素較多，只有從全周期角度才能對項目的風險進行完整的識別。在全周期的劃分方法上，聶明[12]將PPP項目的全周期劃分為項目前期階段、項目實施期階段；應益華等[13]將PPP項目的全周期劃分為項目前期、項目融資階段、建設開發(fā)階段、運營維護階段和移交階段。作為PPP模式操作的指導性文件，財金[2014]113號將項目全周期劃分為項目識別、項目準備、項目采購、項目執(zhí)行、項目移交五個階段，這種劃分方法較完整，但是該文件對操作中的風險闡述不足。因此，本文以財金[2014]113號為基礎，對PPP模式的操作流程進行分解、分析，識別醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老項目的關鍵風險以及風險誘因。

2.1 項目識別階段的主要風險

項目識別階段主要有項目發(fā)起、項目初步篩選、物有所值評價、財政承受能力論證四個環(huán)節(jié)[14]。此階段的主要風險為項目發(fā)起風險、項目篩選風險、評價與論證風險。①項目發(fā)起風險：公開透明的項目發(fā)起程序、完善的項目競爭機制是優(yōu)質醫(yī)養(yǎng)結合項目入選的先決條件，所以項目發(fā)起風險又分為項目發(fā)起程序風險和項目公平競爭風險。項目發(fā)起程序風險的風險誘因主要是項目發(fā)起程序不公開、不透明；項目公平競爭風險的風險誘因主要是項目不能公平、充分競爭。②項目篩選風險：可行性研究是項目篩選的重要依據(jù)，可行性研究失真風險是項目篩選風險的主要組成部分。可行性研究中研究方法不具有針對性、樣本不具備代表性、數(shù)據(jù)分析方法不科學、內(nèi)容不全面是主要的風險誘因。③評價與論證風險：物有所值評價與財政承受能力論證是優(yōu)質醫(yī)養(yǎng)結合項目能夠獲得客觀評價并脫穎而出的重要步驟。評價與論證的專家不獨立、欠缺深度和廣度、評價與論證的內(nèi)容不全面、內(nèi)容偏離主題、評價與論證的數(shù)據(jù)缺乏客觀性[1]、數(shù)據(jù)不詳實、評價與論證的方法不具有針對性是該風險的主要風險誘因。

2.2 項目準備階段的主要風險

項目準備階段分為管理架構組建、編制實施方案、審核實施方案三個環(huán)節(jié)，其主要風險為管理架構組建風險、實施方案編制風險、審核風險。①管理架構組建風險：管理架構組建風險主要分為管理人員構成風險和程序風險。管理人員構成風險的風險誘因主要是管理人員結構單一、級別較低、缺乏經(jīng)驗；程序風險的風險誘因主要是協(xié)調程序不明確、管理程序混亂。②實施方案編制風險：實施方案的內(nèi)容是合作雙方關注的焦點，它包括風險分配框架、項目運作方式、合同體系、監(jiān)管架構等。實施方案編制風險的風險誘因主要是編制人員構成欠缺深度和廣度，對項目技術、項目收益等問題溝通不充分，方案設計的責權利不匹配，缺乏風險補償機制[1]，監(jiān)管制度設計不合理，方案編制的內(nèi)容缺失、內(nèi)容失真等。③審核風險：在審核時，審核風險的風險誘因主要是專家不獨立、專家欠缺深度和廣度、評審標準不統(tǒng)一、評審拖延等。

2.3 項目采購階段的主要風險

項目采購階段分為編制資格預審文件、編制項目采購文件、社會資本準備投標文件、項目審查、項目合同談判等環(huán)節(jié)[15]。此階段的主要風險為社會資本資質審查風險、招標采購風險、談判風險、合同簽署風險。①社會資本資質審查風險：項目采購的目的是選擇合適的社會資本來承擔醫(yī)養(yǎng)結合項目。PPP模式下，政府和社會資本的合作期限可能會長達幾十年，如果對社會資本的資質審查流于形式，就會給項目的順利實施埋下隱患。因此，資質審查風險的風險誘因主要是資質標準設計不合理，比如未綜合考慮信譽、技術、PPP經(jīng)驗等條件，審查不嚴格，腐敗等。②招標采購風險：對政府而言，與醫(yī)養(yǎng)結合項目性質匹配的采購方式、公開透明的采購程序、競爭性的采購機制是優(yōu)質社會資本脫穎而出的保障。對社會資本而言，不能盲目報價，否則可能會導致項目虧損等一系列問題。因此，招標采購風險的風險誘因主要是不匹配的采購方式、不公開透明的采購程序、缺乏競爭的采購機制以及盲目報價等。③談判風險：由于談判人員談判水平的差異，一方可能會憑借談判的優(yōu)勢地位提出經(jīng)濟利益、風險分擔等方面的強迫性要求，這會使另一方蒙受利益損失，也會提高合作失敗的概率，這就是談判中的人員素質風險和強迫性要求風險。此外，還存在政府信用風險，比如政府態(tài)度頻繁轉變導致談判時間延長[2]，造成項目無法及時落地等。④合同簽署風險：PPP模式下，合同從簽署到執(zhí)行的時間差很長，這導致合同實施時總會遇到未寫進合同的事項，所以合同不夠細化，合同中沒有應對未來變化的條款是合同簽署風險的風險誘因。

2.4 項目執(zhí)行階段的主要風險

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老PPP項目的執(zhí)行階段又可分為項目融資、項目建設、項目運營三個子階段。

2.4.1 項目融資階段的主要風險 融資階段包括設立項目公司、項目融資兩個環(huán)節(jié)，此階段的主要風險為治理風險、融資風險。①治理風險：項目公司由社會資本和政府共同成立，比如養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構合作的醫(yī)養(yǎng)結合項目，可以由項目實施機構、醫(yī)療機構、社會資本、金融機構共同投資，共同持有項目公司股權以發(fā)揮各投資方的專業(yè)優(yōu)勢。但是各投資方積極合作的前提是他們之間不能發(fā)生利益侵害行為，這就需要建立相應的治理機制，包括激勵、監(jiān)督與制衡、外部接管、代理權競爭等，通過制度的建設來保障醫(yī)養(yǎng)結合項目的健康運營，缺乏這些有效的治理機制就是治理風險的風險誘因。②融資風險：融資也是項目失敗的風險要素[2]，融資風險的風險誘因包括利率上升、項目資本結構不合理、沒有防范社會資本向政府轉移債務等。

2.4.2 項目建設階段的主要風險 項目建設階段的主要風險是工程建設風險以及與工程建設相關的環(huán)境風險。①工程建設風險：工程建設風險主要是與工程建設相關的風險，其風險誘因主要是質量控制不力、成本控制不力、項目協(xié)調不力導致項目延期或停工等。②環(huán)境風險：環(huán)境風險的風險誘因主要是噪音、粉塵等環(huán)境污染引起的社會公眾阻撓施工，法律或政策變更導致重新談判等[2]。

2.4.3 項目運營階段的主要風險 項目運營階段的主要風險有政府信用風險、收益不足風險、項目唯一性風險、醫(yī)療護理風險、老年人的患病風險、環(huán)境風險。①政府信用風險：政府信用風險是政府不履行或拒絕履行合同約定的責任和義務而給項目帶來的風險。政府信用風險的風險誘因包括政策不統(tǒng)一、項目得不到承諾的補貼、多頭管理導致優(yōu)惠政策難以落實等[16]。②收益不足風險：收益不足風險來源于收入和成本費用兩個方面。調查顯示某些地區(qū)老年人對醫(yī)養(yǎng)結合的入住意愿較低[8]，某些地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務收費較高[17]，醫(yī)養(yǎng)結合機構中的護理費用高昂，老人醫(yī)養(yǎng)成本負擔較重[18]，這些都會導致項目的收益不足。③項目唯一性風險：項目唯一性風險是指政府或其他投資人在該項目附近新建或改建其他項目，導致對該項目形成實質性的商業(yè)競爭而產(chǎn)生的風險[2]。如果政府在醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老項目附近新建或改建其他類似的項目，就有可能對原來的項目造成項目唯一性風險，這種風險會帶來項目收益降低等一系列的問題。④醫(yī)療護理風險：醫(yī)療護理風險的風險誘因包括診斷錯誤、護理不及時、護理不當?shù)?。專業(yè)醫(yī)護人員的缺乏也是產(chǎn)生醫(yī)療護理風險的誘因。根據(jù)測算，我國有超過五成的養(yǎng)老機構沒有醫(yī)生，而受過專業(yè)訓練的護理員不超過30%[19]。⑤老年人的患病風險：老年人的免疫力差，容易患病，況且很多老年人本身就具有高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病等慢性病，這是老年人患病風險的風險誘因。⑥環(huán)境風險：環(huán)境風險主要是外部環(huán)境變化對PPP項目正常經(jīng)營帶來的風險。比如金融危機導致社會資本破產(chǎn)，出現(xiàn)類似SARS的疫情導致老年人健康狀況惡化等。

2.5 項目移交階段的主要風險

項目移交階段分為移交準備、資產(chǎn)評估和性能測試、資產(chǎn)交割、績效評價四個環(huán)節(jié)。此階段的主要風險是資產(chǎn)評估風險和性能測試風險。資產(chǎn)評估風險的風險誘因主要是評估機構不專業(yè)、不獨立，評估方法不恰當；性能測試風險的風險誘因主要是性能測試機構不專業(yè)、不獨立，測試方法不恰當。

3 醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老PPP項目的風險控制

3.1 項目識別階段的風險控制

①政府設立公開、透明的項目發(fā)起程序，建立公平的項目競爭機制，確保各類項目公平競爭、充分競爭。②項目發(fā)起方須重視醫(yī)養(yǎng)結合項目的調研工作，做到研究方法有針對性，樣本有代表性，數(shù)據(jù)分析方法科學，內(nèi)容全面，確保項目可行。③評價與論證的專家既要兼顧深度和廣度，還要有獨立性。評價與論證的內(nèi)容應緊緊圍繞主題，數(shù)據(jù)應客觀詳實，方法應具有針對性。

3.2 項目準備階段的風險控制

①政府成立由分管領導直管，民政、衛(wèi)生、殘聯(lián)、社保等相關部門和外部專家參與的項目實施和協(xié)調管理機構，制訂規(guī)范化的協(xié)調和管理程序，提高組織工作效率。②方案編制人員與社會資本應就技術問題、潛在的風險、可能的收益積極溝通，確保編制的方案中運作方式與項目性質相匹配、責權利相匹配以及風險和收益相匹配。③在審核前，政府應規(guī)范審核流程，確保審核人員的獨立性。在審核中，政府應確保審核標準的統(tǒng)一性、審核方法的針對性、審核專家的專業(yè)性。

3.3 項目采購階段的風險控制

①根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結合項目的性質制訂資質審查的標準，對社會資本的資本實力、信譽、技術、經(jīng)營管理水平、成功的PPP經(jīng)驗等資質進行審查，負責審查的專家成員要具有獨立性。②在招標采購過程中，政府應采用與項目性質相匹配的采購方式，制訂公開透明的采購程序和競爭性的采購機制。社會資本應充分考慮項目的可能風險與收益，理性報價。③談判雙方應選擇具有較高談判水平且經(jīng)驗豐富的談判人員進行談判。對談判中提出的不合理的經(jīng)濟利益、風險分擔等強迫性要求，雙方應兼顧對方利益，友好協(xié)商，共擔風險。④在合同簽署時，雙方應細化合同文本，明確風險共擔的比例，且必須加上應對未來變化的條款。

3.4 執(zhí)行階段的風險控制

①項目公司應建立完善的治理機制，包括激勵機制、監(jiān)督與制衡機制、外部接管機制、代理權競爭機制，明確股東之間、股東與管理者之間的責權利關系，發(fā)揮醫(yī)療機構和社會資本、金融機構的治理積極性。②社會資本應優(yōu)化資本結構，政府或其授權的機構應做好融資監(jiān)管，防范社會資本向政府轉移債務。③社會資本應嚴格進行質量控制、成本控制、進度控制，避免出現(xiàn)安全事故或環(huán)境污染等問題。④在項目運營期間，政府成立由分管領導直管的“醫(yī)養(yǎng)結合”辦公室，打破行政壁壘，提高管理效率，避免相關優(yōu)惠政策無法落地。比如佘山鎮(zhèn)成立了以鎮(zhèn)委副書記領銜、分管副鎮(zhèn)長負責，并由民政、衛(wèi)生、殘聯(lián)、社保等相關部門領導參加的“佘山鎮(zhèn)醫(yī)養(yǎng)護一體化工作聯(lián)席會”，每月召開一次工作會議，討論研究養(yǎng)老服務中的新情況、新問題[20]。⑤政府應當探索醫(yī)療護理保險制度，成立護理保險基金，將醫(yī)養(yǎng)結合機構的康復、護理項目納入醫(yī)保。比如青島市建立了長期醫(yī)療護理保險制度，將殘疾、半失能和失能等需要長期護理的參保老年人醫(yī)療費和護理費納入護理保險基金支付范圍[20]。政府還應扶持引導保險企業(yè)開辦商業(yè)護理保險，建立養(yǎng)老服務機構老年人意外傷害、重大疾病、補充養(yǎng)老保險制度，構建養(yǎng)老服務行業(yè)風險的合理分擔機制[21]。⑥社會資本應聘請專業(yè)的評估機構對老年人的健康狀況進行評估，根據(jù)老年人的健康狀況和護理需求提供多層次的服務。社會資本還可以通過聘請名醫(yī)坐診，與醫(yī)療機構合作等方式提高診療水平，降低醫(yī)療事故的發(fā)生率。此外，社會資本還要對護理人員進行定期培訓，通過有效的激勵與約束機制，提高護理服務的質量。⑦政府應加大對醫(yī)養(yǎng)結合行業(yè)的人才培養(yǎng)力度，通過物質和精神獎勵的方法鼓勵醫(yī)療護理專業(yè)畢業(yè)生從事醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，提高專業(yè)人員從事老齡事業(yè)的積極性。

3.5 項目移交階段的風險控制

雙方應共同聘請專業(yè)、獨立的第三方評估和測試機構對項目進行評估和測試，并對評估和測試的方法、內(nèi)容等進行監(jiān)督，避免出現(xiàn)不公允的評估、測試結果。

4 結論

作為經(jīng)濟新常態(tài)下推行供給側改革、破解融資困境與推進國家治理現(xiàn)代化的有效途徑，PPP模式受到國家的高度重視。由于PPP模式持續(xù)的時間長，環(huán)節(jié)多，利益相關者眾多，風險要素多，因此對風險的管理就成為雙方合作成功與否的關鍵所在。本文對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老PPP項目的關鍵風險、風險誘因進行識別，并提出對應的風險控制策略，這為地方政府和社會資本雙方順利開展合作提供了理論參考。

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（收稿日期：2018-04-23 本文編輯：張瑜杰）