董青軍 梁宏濤 王琛

[摘要] 大便失禁是肛腸科的難治病，診斷相對簡單，但其治療較為困難，尚缺乏規(guī)范化的診治標準。本文針對大便失禁的診斷和治療策略進行闡述，倡導多學科聯(lián)合診治，提出“保守療法→原位修復→肌肉轉移→人工括約肌→植入刺激裝置→造口術”大便失禁的階梯式治療鏈，供臨床醫(yī)生參考。

[關鍵詞] 大便失禁；多學科；規(guī)范化；治療鏈；臨床策略

[中圖分類號] R656.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（c）-0026-04

[Abstract] Fecal incontinence （FI） is a refractory disease， the diagnosis is simple while treatment is very difficult and lack of a recommended standardization. This paper delineates the clinical strategy and multidisciplinary conception of FI. Finally， author makes a clinical chain for FI “nonoperative management → sphincteroplasty → graciloplasty → artificial bowel sphincter → implanting device → colostomy” for reference of clinicians.

[Key words] Fecal incontinence； Multidisciplinary； Standardization； Chain； Clinical strategy

大便失禁（fecal incontinence，FI）是一種肛腸科的常見病和難治病，通常指機體對直腸內液態(tài)、固態(tài)內容物以及氣體的蓄控能力減弱或喪失，導致大便次數增多[1]。根據其臨床表現可分為被動型、急迫型和漏糞型。大便失禁患者直腸內容物經常在無意識狀態(tài)下溢出污染內褲，嚴重者不時地散發(fā)著難聞的異味，令患者有羞辱感，給患者帶來了極大的精神負擔，嚴重影響患者的生活質量[2]。隨著老齡化社會的到來，伴隨著老年人身體功能的退化，肛門括約肌在肌纖維數目和收縮力量方面也呈現出加速退化的過程，因此，臨床報道顯示大便失禁具有老年人群發(fā)病率較高，女性高于男性的特點[3]，患病率為0.4%～20.7%。葛靜等[4]對北京地區(qū)3058名成年女性問卷調查，大便失禁的患病率為1.28%，且隨年齡的增加而呈逐漸升高的趨勢。Chassagne等[5]對療養(yǎng)院中1186名老年人問卷調查，發(fā)現大便失禁的患病率為20%。2003年美國對大便失禁患者的治療費用進行統(tǒng)計，其費用高達5750萬美元，給社會帶來了很大的經濟負擔。

1 診斷

大便失禁的診斷相對較為簡單，大部分患者可以通過詢問病史、肛門指檢、肛門直腸壓力測定、腔內超聲及排糞造影等檢查進行確診，必要時可行神經電生理和MRI等檢查輔助佐證。

1.1 病史

結合患者的性別、年齡，詳細詢問是否有中樞神經的損傷、肛門括約肌手術、多次孕產、老年認知障礙等病史[6]，不同病因引起的大便失禁采取的治療手段各異。目前，臨床醫(yī)生根據患者的大便失禁程度結合美國克利夫蘭診所設定的大便失禁評分標準，將其分為對氣體、液體和固體的控制功能減退，此外，是否伴有生活方式改變，是否需要襯墊等[7]，評分越高提示大便失禁情況越嚴重。

1.2 肛門指檢

肛門指檢是美國結直腸外科學會強烈推薦的檢查方法?；颊邥霈F肛門松弛，靜息壓降低，囑患者做收縮動作時，肛門括約肌壓力下降，持續(xù)時間變短。嚴重時患者在放松情況下肛門口處于自然開放狀態(tài)，甚至“洞狀”肛門，腸內容物無意識溢出。

1.3 肛門直腸壓力測定

肛門直腸壓力測定是檢測肛門直腸壓力和直腸感覺功能首選手段[8]，對大便失禁患者診斷具有決定性意義，大便失禁患者測壓表現出肛門直腸的靜息壓、收縮壓降低，直腸肛門抑制反射消失或直腸順應性明顯減弱等[9]。

1.4 腔內超聲

是一種可以直觀判斷肛門括約肌的完整程度的無創(chuàng)性檢查手段，是檢查大便失禁患者肛門括約肌結構缺損時是否需要外科干預的有效方法[10]。能客觀地測量括約肌的厚度、括約肌的缺損位置及缺損部分所占整個括約肌的比例或角度[11-12]，從而指導醫(yī)生進行術前評估、術式選擇以及括約肌修補的范圍計算。

1.5 排糞造影

借助放射技術動態(tài)觀察盆底結構在不同狀態(tài)下的變化，通過肛直角和直腸黏膜像的變化判斷是否因直腸脫垂、恥骨直腸肌功能紊亂或盆底結構變化引起的大便失禁[13]。

2 治療

目前，大便失禁是全世界肛腸醫(yī)生公認的疑難病、難治病，臨床治療較為困難。2007年美國國立衛(wèi)生研究院曾呼吁創(chuàng)新技術和方法治療該病[14]。筆者認為大便失禁的治療具有階梯性和循序漸進性，將其總結為“保守療法→原位修復→肌肉轉移→人工括約肌→植入刺激裝置→造口術”的治療鏈，一般多以對癥保守治療為主[15]，只有當內科治療無效時，考慮外科手術干預。

2.1 保守治療

首先，祛除病因，尋找分析大便失禁的原因，排除其他疾病引起的大便失禁，積極治療原發(fā)??；其次，調整生活方式，恢復正常的排便習慣和排便規(guī)律，調整飲食結構，增加膳食纖維的日常攝入量，22%～54%的患者失禁癥狀得到有效的改善[16]。此外，部分患者反復大便失禁后出現心理障礙[17]，必要時進行心理干預，消除心理負擔。

2.1.1 藥物 阿洛司瓊等五羥色胺受體拮抗劑能降低內臟的高敏感性，減慢結腸蠕動，控制大便次數。洛哌丁胺類止瀉藥通過抑制腸道蠕動，能安全有效控制急、慢性腹瀉，增加造瘺患者糞便硬度，減少排便體積和次數。此外，雌激素替代療法能改善經產婦的便失禁癥狀。

2.1.2 康復鍛煉 大便失禁的自我鍛煉和康復治療非常重要，沒有明顯的外傷史的患者，醫(yī)生的首要建議是自我康復，提肛鍛煉，可以每天反復多次、間斷進行收縮和放松肛門的練習。另外，電刺激是20世紀60年代出現治療大便失禁的方法[18]，通過提高患者肛門的敏感度治療大便失禁，取得了一定的臨床效果。

2.1.3 生物反饋 國際公認非侵入性干預治療大便失禁的一線療法[2]。Kuijper等[19]運用生物反饋訓練盆底肌群的協(xié)調性治療慢性便秘取得了較好的臨床效果。1973年Birk首先提出，此療法通過借助電子設備將肛周一些不易被感知的生理和病理信號，以視聽覺形式反饋給患者，有意識地進行控制，通過“動作·反饋→學習→再動作”的模式，逐步糾正自身的功能障礙至恢復正常。研究顯示生物反饋對肛門括約肌功能減弱或者盆底肌群失調的大便失禁具有較好的效果。

2.1.4 針灸 針刺八髎穴中的中髎、下髎，配合電針可以調節(jié)腰骶植物神經功能治療大便失禁[20]，類似骶神經刺激術（SNS）通過電極刺激后興奮轉入纖維，脊神經和腦橋反射作用于肛門括約肌，增強肌肉的收縮力，使肛管的括約肌松弛減少[21]，控便能力增強。

此外，還有很多局部干預的方法，通過機械作用運用“肛門塞”使肛口阻塞[22]，減低失禁的發(fā)生頻率。歐美常用柔軟的“啞鈴”狀橡膠塞，便后將塞子的一端納入肛內，另一端置于肛外，阻塞糞便的溢出。陰道內置入充氣球囊，在患者失禁明顯時通過自控形式將球囊內注入一定量的氣體，對陰道后壁及會陰體進行壓迫，從而使肛門閉合，減少便失禁的發(fā)生。

2.2 手術治療

當內科干預無效時，通過影像學檢查（腔內超聲和MRI等）證實肛門括約肌確實存在缺損的病例，充分評估手術風險后，可以采用有效的手術方法縮短愈合時間，改善患者失禁癥狀，提高生活質量。

2.2.1 肛門括約肌修補術 被認為是括約肌缺損的首選治療方案，首先通過影像學檢查確定括約肌的缺損的位置和范圍，將缺損的括約肌斷端進行充分游離，采用可吸收線進行端端或折疊縫合，恢復括約肌的解剖結構。此術式操作相對簡單，一般要求缺損括約肌的范圍少于1/2周，新鮮的缺損早期修復較為容易愈合，研究顯示產傷所致便失禁術后具有較好的效果，短期改善率達85%[23]。但是此術式5年隨訪的有效率可能降低到10%～14%[24]。

2.2.2 肛門括約肌成型術 又稱肌肉轉移術，當肛門括約肌缺損較大，無法進行局部括約肌原位修補的患者可考慮轉移股薄肌或臀大肌至肛管周圍，形成新的肛周環(huán)狀肌肉，代替或加強括約肌功能[25]。適合于先天性括約肌缺失或括約肌大部分缺損患者，但此術式操作較為復雜，對醫(yī)生的局部解剖和手術技術具有較高的要求，同時，由于轉移肌肉的隨意性較差，肌肉的收縮力量隨時間延長會不同程度的減弱，遠期療效欠佳。

2.2.3 人工括約肌植入 是一種動態(tài)的患者能自我控制的括約肌替代療法[26]。1989年Christiansen等[27]采用尿道括約肌植入肛門治療大便失禁，對固態(tài)或半固態(tài)的腸內容物的控制能力明顯增強。1992年Christiansen將尿道括約肌改良為人工括約?。ˋrtificial bowel sphincter，ABS），通過控制泵對袖套式的括約肌套囊進行舒縮調節(jié)治療大便失禁。ABS療法在沒有并發(fā)癥情況下可明顯改善患者便失禁癥狀[28]，但目前公開發(fā)表的研究顯示此術式具有較多的并發(fā)癥進而嚴重影響了手術效果[29]。隨著ABS技術的改進及發(fā)展，人工括約肌技術逐漸成熟，ABS療法將會成為疑難便失禁療法的重要選擇。

2.2.4 骶神經刺激 本療法最早應用于小便失禁的治療，目前被業(yè)界公認為大便失禁外科干預的一線療法[2]。1995年Matzel等[30]首先報道了骶神經刺激治療大便失禁。通過電極對骶神經直接刺激治療大便失禁，是一種歐美較為流行且臨床療效比較肯定的技術[31]，借助外接電源對骶3或者骶4神經的刺激，增強括約肌的收縮，提高肛門直腸的靜息壓和收縮壓，提高直腸敏感性，適用于神經支配功能減退、括約肌完整的大便失禁患者。但遠期療效尚待于觀察，而且，骶神經刺激設備價格昂貴，外接電源壽命有限，需反復更換電池，同時，對于有骶骨畸形或外傷史的患者具有一定的局限性。

2.2.5 結腸造口術 部分病情復雜、疑難的患者在上述方案均無效（如直腸癌術后），且出現嚴重并發(fā)癥的情況下，需考慮進行結腸造口術，以提高患者的生存質量[32]。

此外，大便失禁的患者行手術治療后，多數的專科醫(yī)師建議患者配合生物反饋訓練，通過協(xié)調術后肌群的順應性，增強括約肌的收縮力量，提高近期和遠期療效，降低復發(fā)率。

3 展望

大便失禁是一種盆底功能障礙性疾病，多呈現進行性加重，常令患者具有羞辱感，保守或手術干預的療效持續(xù)性較差，復發(fā)率較高，嚴重影響著患者的生活質量。單純的大便失禁發(fā)病機制較為單一，根據病因可分為損傷型和肌肉退化萎縮型，診斷及治療相對容易，但臨床常見的大便失禁更多的是盆底多器官和肌群的結構和功能紊亂，對臨床醫(yī)生提出更大的挑戰(zhàn)。首先，對于復雜的大便失禁往往需要進行多學科干預，包括精神心理、康復、肛腸、泌尿等專科醫(yī)師聯(lián)合診治。其次，目前多數的治療手段只是對癥治療，對某些難治性大便失禁的發(fā)病機制尚不明確，要求臨床醫(yī)師提高基礎技能，明晰局部的解剖結構，將大便失禁視為盆底障礙的一個癥狀進行診治，可能會收到更好的效果。此外，醫(yī)生具有不同的治療觀點，治療現狀相對無序，缺乏規(guī)范化的診治流程，急需制訂完善的階梯式治療鏈以確保治療效果。

總之，大便失禁的診治面臨著巨大的考驗，還有很長的路要走，需要大量深入的基礎實驗和臨床研究，明晰病因病機，創(chuàng)新技術水平，提高臨床療效。

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（收稿日期：2018-04-13 本文編輯：任 念）