古麗波斯坦·買買提艾力 卡衣賽爾·卡哈爾 蔡亮

[摘要] 目的 探討翼管神經(jīng)切斷術(shù)對(duì)變應(yīng)性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者肺功能的影響。 方法 選取2015年2月～2017年5月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉診療中心住院且為長(zhǎng)期在新疆居住的變應(yīng)性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組34例，兩組均予以鼻息肉切除及鼻竇開(kāi)放術(shù)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上行翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療。術(shù)后隨訪半年，評(píng)價(jià)兩組患者臨床療效，監(jiān)測(cè)比較兩組患者手術(shù)前后的肺功能各指標(biāo)水平變化及術(shù)后并發(fā)癥與疾病復(fù)發(fā)的情況。 結(jié)果 觀察組患者的治愈率顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）；觀察組患者術(shù)后的最大肺活量（VCmax）、1 s用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、最大呼氣中段流量（MMEF）水平均明顯高于術(shù)前和對(duì)照組術(shù)后（P < 0.05）；兩組術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和復(fù)發(fā)病例。 結(jié)論 翼管神經(jīng)切斷術(shù)可有效提高變應(yīng)性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的臨床療效，改善患者肺功能。

[關(guān)鍵詞] 變應(yīng)性鼻-鼻竇炎；鼻息肉；翼管神經(jīng)切斷術(shù)；肺功能

[中圖分類號(hào)] R765 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（c）-0114-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of vidian neurotomy in pulmonary function of allergic rhinosinusitis with nasal polyps. Methods Sixty-eight cases of allergic rhinosinusitis with nasal polyps， living in Xinjiang for years， hospitalizing at the otorhinolaryngology center of the Xinjiang Uygur Autonomous Region People′s Hospital from February 2015 to May 2017 were selected and were divided into control group and observation group by random number table method， with 34 cases in each group. The two groups were treated with nasal polyp cut and paranasal sinus opening surgery. The observation group was added vidian neurectomy. After a follow-up period for half a year， the clinical efficacy of the two groups was evaluated. The changes of pulmonary function， the postoperative complications and recurrence of the two groups were compared. Results The cure rate in the observation group was significantly higher than that in the control group （P < 0.05）， and the levels of VCmax， FEV1， FVC and MMEF in the observation group were significantly higher than those before operation and the corresponding period of the control group （P < 0.05）. There were no serious complications and recurrence in the two groups. Conclusion Vidian neurectomy can effectively improve the clinical efficacy of allergic rhinitis sinusitis with nasal polyps， and improve the lung function of patients.

[Key words] Allergic rhinosinusitis； Nasal polyps； Vidian neurectomy； Lung function

變應(yīng)性鼻-鼻竇炎、鼻息肉和哮喘均為常見(jiàn)呼吸道疾病，上、下呼吸道在解剖學(xué)上是連續(xù)的，在組織學(xué)上其黏膜表面的上皮成分是一致的，在炎癥上具有一致性和相關(guān)性，而上呼吸道病變可直接影響下呼吸道的功能甚至引起病變[1-3]。新疆氣候干燥、降雨量較內(nèi)地其他城市少，灰塵較大，同時(shí)因各地氣候不同、所生長(zhǎng)的植物類型也不同，新疆的變應(yīng)原也與全國(guó)其他地區(qū)有差別，具有一定的特異性，故此造成新疆為變應(yīng)性鼻-鼻竇炎、鼻息肉及支氣管哮喘的高發(fā)地區(qū)[4-6]。目前，臨床上關(guān)于變應(yīng)性鼻-鼻竇炎、鼻息肉患者肺功能改變的研究較多，但對(duì)疾病進(jìn)行治療干預(yù)后患者肺功能改變的相關(guān)研究較少。為此，本研究探討了翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者的臨床效果及其對(duì)肺功能各指標(biāo)水平的影響，以期為臨床診治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2017年5月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉診療中心住院且為長(zhǎng)期居住在新疆地區(qū)的變應(yīng)性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。其中對(duì)照組，男21例，女13例；年齡19～58歲，平均（39.91±7.87）歲；病程7個(gè)月～20年，平均（6.18±2.07）年。觀察組中，男22例，女12例；年齡21～59歲，平均（39.34±8.06）歲；病程5個(gè)月～18年，平均（5.93±2.15）年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床表現(xiàn)、變應(yīng)原特異性IgE陽(yáng)性檢查、鼻分泌物涂片嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)性檢查及影像學(xué)檢查等確診為變應(yīng)性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉；②長(zhǎng)期生活在新疆地區(qū)；③年齡18～60歲；④研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并監(jiān)督執(zhí)行，患者均知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①支氣管哮喘急性發(fā)作，或鼻竇炎急性發(fā)作患者；②由其他肺部疾患引起肺功能異常，或真菌性鼻竇炎伴鼻息肉者；③阿司匹林不耐受伴有鼻竇炎和鼻息肉；④合并肝腎功能異常、凝血障礙、急性感染等無(wú)法耐受手術(shù)者；⑤依從性差或精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前處理 術(shù)前給予常規(guī)肺功能檢查，既往無(wú)哮喘患者行支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)，有哮喘者行支氣管舒張實(shí)驗(yàn)；術(shù)前兩組患者均進(jìn)行5 d鼻噴劑、促排劑、鼻腔沖洗及口服激素（醋酸潑尼松片，0.5 mg/kg）等圍術(shù)期治療；完善血常規(guī)、凝血、肝腎功能、心電圖等術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；常規(guī)行鼻竇CT掃描，明確病變范圍及其與周圍組織的關(guān)系；術(shù)前常規(guī)抗生素預(yù)防感染，局部浸潤(rùn)麻醉、表面麻醉或全身麻醉下完成手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用鼻息肉切除+鼻竇開(kāi)放術(shù)治療，具體方法：患者取平臥位，麻醉成功后，先在鼻內(nèi)窺內(nèi)鏡下切除鼻息肉；采用Messerklinger術(shù)式，常規(guī)切除鉤突，顯露篩泡并用直頭咬鉗鉗破篩泡壁，進(jìn)入前組篩竇，根據(jù)病變范圍不同，開(kāi)放前組篩竇或全部篩竇，擴(kuò)大上頜竇、蝶竇、額竇自然開(kāi)口；若有鼻中隔明顯偏曲引起通氣及引流障礙者或影響鼻竇開(kāi)放手術(shù)操作者，同時(shí)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)。術(shù)中注意避免損傷篩前動(dòng)脈及蝶腭動(dòng)脈，采用電凝止血，術(shù)畢取油紗條或明膠海綿填塞于鼻腔；術(shù)后常規(guī)抗感染，1～2 d取出填塞紗條或海綿，繼續(xù)鼻腔局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、促排劑、口服抗炎及鼻腔沖洗等治療，定期來(lái)院行鼻內(nèi)鏡下術(shù)腔換藥，術(shù)后第1個(gè)月每2周換藥1次，之后每月?lián)Q藥1次，直至術(shù)腔組織上皮化。

在上述治療基礎(chǔ)上，觀察組行翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療，即鼻竇開(kāi)放后，用電刀沿中鼻甲后附著緣上方作弧形切口，下外側(cè)達(dá)后鼻孔上方0.5 cm，沿切口向外側(cè)分離黏骨膜到蝶腭孔后緣后，繼續(xù)向外側(cè)剝離骨膜可見(jiàn)翼管開(kāi)口，若翼管暴露不佳，可磨去蝶腭孔的前、下沿的部分黏膜甚至骨組織；鐮狀刀片橫向切斷翼管神經(jīng)，再用電刀清除翼管口周圍的軟組織，直至暴露骨性翼管前口，再次徹底電凝翼管內(nèi)走行的神經(jīng)和血管，同時(shí)給予骨蠟堵封翼管。

1.4 觀察指標(biāo)與療效判定

術(shù)后隨訪半年，定期檢測(cè)兩組患者的肺功能指標(biāo)：最大肺活量（VCmax）、1 s用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）、最大呼氣中段流量（MMEF）。評(píng)價(jià)兩組患者的臨床療效，比較手術(shù)前后兩組患者的肺功能變化，同時(shí)觀察術(shù)后并發(fā)癥及疾病復(fù)發(fā)情況。

臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：①治愈：鼻塞、黏涕、頭面部疼痛等癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查顯示竇口開(kāi)放良好，竇腔黏膜上皮化，且無(wú)膿性分泌物；②有效：臨床癥狀改善，鼻內(nèi)鏡檢查示竇腔黏膜部分肥厚、水腫及少量肉芽組織形成，竇腔內(nèi)仍存在一定量的膿性分泌物；③無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，術(shù)腔粘連，竇口狹窄、封閉，鼻道內(nèi)可見(jiàn)大量膿性分泌物或竇腔有小的息肉形成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組患者均成功完成相應(yīng)手術(shù)，手術(shù)成功率為100%；觀察組臨床療效明顯好于對(duì)照組（Z = 2.457，P = 0.026）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組肺功能水平比較

術(shù)后半年，兩組VCmax、FEV1、FVC和MMEF均較術(shù)前明顯提高（P < 0.05），而觀察組提高幅度更大，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥和疾病復(fù)發(fā)情況

術(shù)后隨訪期間，兩組均未出現(xiàn)大出血、腦脊液鼻漏、動(dòng)眼神經(jīng)損傷、外展神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，亦未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

目前普遍認(rèn)為，變應(yīng)性鼻-鼻竇炎、鼻息肉等上呼吸道疾病長(zhǎng)期存在可影響下呼吸道功能，引起肺功能改變[8-11]。究其原因：①患者鼻黏膜中存在各種IgE介導(dǎo)的炎性細(xì)胞，這些炎性因子進(jìn)入下呼吸道引起炎癥，造成肺通氣功能損傷；②患者的鼻黏膜清除防御功能下降，常張口吸入未經(jīng)加溫、加濕及過(guò)濾的冷空氣、粉塵等刺激物，容易引起呼吸道的神經(jīng)源性炎癥，導(dǎo)致氣道平滑肌收縮和黏液分泌增多，加重肺阻力[12]。國(guó)內(nèi)流行病調(diào)查結(jié)果顯示，西北部較東南部發(fā)病率高，而新疆作為我國(guó)西北部面積最大的省區(qū)，因氣候干燥、降雨量較內(nèi)地其他城市少，灰塵較大，新疆的變應(yīng)原也與全國(guó)其他地區(qū)有差別，具有一定的特異性。一項(xiàng)多中心的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)室塵過(guò)敏者，其過(guò)敏性鼻炎和哮喘的發(fā)病率均較高。故新疆作為變應(yīng)性鼻-鼻竇炎、支氣管哮喘高發(fā)地區(qū)，本地區(qū)常住居民的健康與生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[13]。

目前，鼻息肉切除聯(lián)合鼻竇開(kāi)放術(shù)是治療變應(yīng)性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的主要方法，可通過(guò)開(kāi)放上氣道阻塞、清除感染病灶，改善鼻塞、頭痛等癥狀，但對(duì)于炎癥因素介導(dǎo)的作用過(guò)程并未能明顯干預(yù)，使得術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率較高，影響預(yù)后[14-16]。近年來(lái)，隨著對(duì)國(guó)人鼻腔顱底解剖結(jié)構(gòu)的深入了解以及內(nèi)窺鏡技術(shù)的提高，翼管神經(jīng)切斷術(shù)在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。該術(shù)式主要通過(guò)切斷翼管神經(jīng)，干擾鼻腔交感及副交感神經(jīng)支配的失衡，減少杯狀細(xì)胞和黏液腺的刺激而減少鼻腔分泌[6]；同時(shí)，翼管神經(jīng)切除可減輕鼻黏膜上皮細(xì)胞固有層水腫，使上皮恢復(fù)假?gòu)?fù)層狀態(tài)，從而減輕炎癥介質(zhì)的釋放，改善肺功能[17-21]。

本研究將翼管神經(jīng)切斷術(shù)用于變應(yīng)性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉患者的臨床治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床療效明顯好于對(duì)照組（P < 0.05）；觀察組患者術(shù)后的VCmax、FEV1、FVC和MMEF水平均明顯高于術(shù)前和對(duì)照組術(shù)后（P < 0.05），且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。由此可見(jiàn)，翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的臨床效果顯著，可明顯改善患者肺功能，值得臨床推薦。但本研究樣本量較少、研究時(shí)間較短，對(duì)遠(yuǎn)期療效及安全性的評(píng)價(jià)缺乏有力證據(jù)，確切結(jié)論還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉蓓，涂曉敏，付前聰，等.細(xì)胞因子與上下呼吸道炎癥反應(yīng)一致性[J].國(guó)際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，34（2）：82-85.

[2] 賴其廷，曾軍.上下氣道炎癥反應(yīng)的一致性和相關(guān)性研究[J].國(guó)際呼吸雜志，2010，30（5）：307-309.

[3] 劉永剛.慢性鼻-鼻竇炎患者病情嚴(yán)重程度與支氣管哮喘及肺功能的相關(guān)性分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，29（13）：1206-1208.

[4] 張愷，王秋萍.變應(yīng)性鼻炎和支氣管哮喘的統(tǒng)一性分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（31）：26-31.

[5] 馬兵良，張雷.老年慢性鼻-鼻竇炎及伴鼻息肉患者病變程度與支氣管哮喘和肺功能的相關(guān)性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（10）：2748-2749.

[6] 陽(yáng)玉萍，麥麥提·伊敏，王燕，等.新疆維吾爾自治區(qū)變應(yīng)性鼻炎患者吸入變應(yīng)原譜變化分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017，52（5）：355-360.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻喉分會(huì)，中華耳鼻喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].中華耳鼻喉科雜志，1998，33（3）：DOI：10.3760/j.issn：1673-0860.

[8] 崔昕燕，俞晨杰，程雷.慢性鼻-鼻竇炎病理生理學(xué)機(jī)制研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7（12）：5513-5516.

[9] 陳輝雄，劉明娜，張麗萍，等.氣傳性變應(yīng)原特異性IgE在慢性鼻-鼻竇炎中的作用研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（5）：689-691.

[10] 劉蕊，石磊.變應(yīng)性鼻炎的治療進(jìn)展[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2013，27（12）：44-45.

[11] 徐治波，馮玉麟.變應(yīng)性鼻炎、支氣管哮喘——同一氣道，同一種病[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2006，3（6）：10-11.

[12] 張蕊，徐愛(ài)暉.變應(yīng)性鼻炎患者肺功能、氣道高反應(yīng)性的改變及臨床意義[J].臨床肺科雜志，2015，20（4）：652-655.

[13] 魏新素，秦勇，崔海東，等.新疆阿克蘇地區(qū)AECOPD患者下呼吸道感染病原菌分布及其危險(xiǎn)因素[J].職業(yè)與健康，2017，33（12）：1647-1650.

[14] 楊光章.鼻內(nèi)窺鏡鼻腔、鼻竇手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉療效觀察[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，28（3）：37-39.

[15] 胡誼容，張萬(wàn)杰.兩種手術(shù)方法治療鼻息肉的臨床對(duì)比[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（11）：1666-1667.

[16] 向淑芳，王春利，鄭艷.慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉合并哮喘患者中鼻甲切除的療效[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（34）：27-30.

[17] 趙家利，李杜若，高進(jìn)良，等.鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療92例持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的近遠(yuǎn)期臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，19（8）：1153-1155.

[18] 趙娜，石磊.翼管神經(jīng)切斷術(shù)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2016，22（1）：81-84.

[19] 趙長(zhǎng)青，張艷廷，何敏.翼管神經(jīng)切斷術(shù)在變應(yīng)性鼻炎治療中的作用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2017， 52（7）：484-490.

[20] 黃欽輝，闕鎮(zhèn)如.鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎近遠(yuǎn)期療效[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18（12）：95-96.

[21] 何平.鼻內(nèi)鏡下翼管神經(jīng)切斷與下鼻甲黏膜下剝離治療過(guò)敏性鼻炎的療效研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016， 15（23）：2370-2372.

（收稿日期：2018-04-13 本文編輯：金 虹）