胡思進(jìn) 龔兆陽 金理柜

[摘要] 目的 比較杠桿定位手法與正脊手法治療腰椎間盤突出癥的效果。 方法 選取2015年3月～2017年11月瑞安市中醫(yī)院收治的腰椎間盤突出癥患者302例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（152例）和對(duì)照組（150例）。治療組采用杠桿定位手法聯(lián)合牽引，對(duì)照組采用采用傳統(tǒng)正脊手法配合牽引。兩組的治療時(shí)間與次數(shù)均相同，治療結(jié)束后比較兩組臨床效果。 結(jié)果 治療后，兩組視覺模擬評(píng)分（VAS）較治療前下降，日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）均較治療前升高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；治療后治療組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。治療組臨床效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。 結(jié)論 杠桿定位手法治療腰椎間盤突出癥效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 脊柱疾?。谎甸g盤突出癥；杠桿定位；正脊

[中圖分類號(hào)] R274 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（c）-0075-04

[Abstract] Objective To compare the curative effect of lever positioning and chiropractic manipulation in the treatment of prolapse of lumbar intervertebral disc. Methods From March 2015 to November 2017， 302 cases of patients with prolapse of lumbar intervertebral disc admitted to Rui′an Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected， according to the random number table method， they were divided into treatment group （152 cases） and control group （150 cases）， the treatment group was given lever positioning combined with traction， the control group was given traditional chiropractic manipulation traction. The time and number of treatment in two groups were the same， the curative effects between the two groups were compared after treatment. Results After treatment， the scores of visual analogue scale （VAS） in two groups were lower than those before treatment， the Japanese Orthopaedic Association scores （JOA） were higher than those before treatment， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）； after treatment， the VAS score in treatment group was lower than that of control group， the JOA score was higher than that of control group， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. The curative effect of treatment group was better than that of control group， the difference was highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion The curative effect of lever positioning for treating prolapse of lumbar intervertebral disc is definite， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Spinal cord disease； Prolapse of lumbar intervertebral disc； Lever positioning； Chiropractic manipulation

腰椎間盤突出癥是腰部疾患中的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響著患者的工作與生活。本病屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。手法治療本病是祖國醫(yī)學(xué)特色療法，包括傳統(tǒng)正脊手法、杠桿定位手法等。傳統(tǒng)正脊手法多采用斜扳腰椎法，臨床較常用；杠桿定位手法由浙江中醫(yī)藥大學(xué)呂立江原創(chuàng)[1]，適應(yīng)范圍廣，男女不限，常見類型的腰椎間盤突出癥均可應(yīng)用，兩種手法臨床療效各有不同。為進(jìn)一步研究其療效差異，本研究分別對(duì)采用兩種手法治療腰椎間盤突出癥的患者進(jìn)行觀察并比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月～2017年11月瑞安市中醫(yī)院就診的腰椎間盤突出癥患者302例，其中男160例，女142例，年齡20～71歲，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組與對(duì)照組。治療組152例，男80例，女72例；平均年齡（54.70±10.78）歲；平均病程（5.67±3.39）d。對(duì)照組150例，男80例，女70例；平均年齡（54.29±10.21）歲；平均病程（5.68±3.67）d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①常發(fā)于青壯年。②有腰部外傷、慢性勞損或者受寒濕史。③腰痛向臀部及下肢放射，于腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。④脊柱側(cè)彎，腰生理孤度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。⑤下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。⑥X線攝片、CT及MRI檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生；CT、MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病情不能明確診斷；②合并胸腰椎骨折；③骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者；④女性患者妊娠期；⑤嚴(yán)重心、腦血管、肝、腎等原發(fā)性內(nèi)科疾病者；⑥罹患精神疾病者；⑦胸腰椎結(jié)核性疾病以及腫瘤等患者；⑧腰部皮膚破損患者；⑨依從性較差，預(yù)計(jì)不能按規(guī)定進(jìn)行有效診治，無法評(píng)估療效、愈后，或者就診資料不全等影響療效評(píng)定者。

1.4 治療方法

1.4.1 牽引

主要采用胸腰牽引法，患者仰臥于床上，在胸部及骨盆處縛好牽引帶后，作對(duì)抗?fàn)恳?，每?cè)重量各用8～15 kg（按照體重不同選擇重量），每天牽引1次，每次約30 min。

1.4.1.1 治療組 采用杠桿定位手法聯(lián)合牽引。杠桿定位手法如下，①屈髖屈膝法：患者仰臥位，兩下肢伸直，術(shù)者一手扶住患者小腿，另一手扶住患者踝部，作屈髖屈膝后拉直，反復(fù)3次。②直腿抬舉法：患者繼續(xù)仰臥，術(shù)者一手扶住患者膝前部使下肢伸直，另一手扶住患者踝部，膝伸直然后被動(dòng)抬高患肢上舉， 逐漸加大幅度抬舉3次。③杠桿定位法：患者使用腰椎牽引后，應(yīng)用杠桿定位整復(fù)手法（根據(jù)患者突出部位定位，醫(yī)者利用兩手臂形成對(duì)角杠桿原理，用術(shù)者的右手肘鷹嘴定位著力于患者的患椎處，兩手以適當(dāng)力度握住患者的兩踝關(guān)節(jié)，通過力臂作用，使腰椎產(chǎn)生過伸（背伸），患者于治療過程中采取俯臥張口姿勢，切忌屏氣。④按摩松筋法：術(shù)者在患者背腰臀腿部，順著足太陽膀胱經(jīng)循經(jīng)下至足，施行按摩放松，反復(fù)作3次。

1.4.1.2 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)正脊手法配合牽引。傳統(tǒng)正脊手法如下，①俯臥拔伸法：術(shù)者一手按于患者的腰背部，另一手托住患者兩腿或者單腿，使患者腿部后伸，術(shù)者相對(duì)用力。②牽引按壓法：患者俯臥，一助手于床頭抱住患者肩部，另一助手拉患者兩踝，對(duì)抗?fàn)恳? min。術(shù)者用拇指或掌根按壓痛點(diǎn)部位。按壓時(shí)結(jié)合兩助手牽引力，增加按壓的力量。③斜扳腰椎法：患者健側(cè)側(cè)臥，患側(cè)位于上方，屈曲患側(cè)下肢，并使腱側(cè)下肢保持伸直。術(shù)者在患者面前站立，術(shù)者肘部彎曲，用掌根部按在患側(cè)肩前方，另一手掌根部按在臀部，雙手對(duì)向用力扳動(dòng)，使臀部和上身朝相反方向旋轉(zhuǎn)（肩膀旋后臀部旋前），從而帶動(dòng)腰椎緩慢旋轉(zhuǎn)，使扭轉(zhuǎn)中心逐漸靠近病變的腰椎節(jié)段。術(shù)者在患者的脊柱扭轉(zhuǎn)到達(dá)彈性限制位時(shí)會(huì)有抵抗感，此時(shí)可予適當(dāng)力度作推扳動(dòng)作，隨即可聞及清脆的彈響聲，通常表示復(fù)位已經(jīng)成功。彈響聲的聞及雖通常預(yù)示復(fù)位成功，但不可刻意追求彈響。④按摩松筋法：術(shù)者在患者背腰臀腿部，順著足太陽膀胱經(jīng)向下至足，施行按摩放松，反復(fù)作3次。

1.4.2 輔助治療

兩組患者操作結(jié)束后平臥休息同等時(shí)間方可離床，同時(shí)用腰圍保護(hù)。兩組患者牽引整脊手法治療每周3次，每次約30 min，3周為1個(gè)療程。屬患者平臥位休息，腰部加枕墊一般在1周以后應(yīng)用，要按照腰椎曲度改變程度選擇適當(dāng)高度。3周后予以腰圍保護(hù)適當(dāng)下床活動(dòng)，在3個(gè)月內(nèi)要不作彎腰活動(dòng)。

練功療法必須調(diào)動(dòng)患者的主動(dòng)功能鍛煉積極性，加強(qiáng)腰背肌及下肢肌肉的鍛煉，主要的練功療法有踝泵方式、蹬空蹬腿、直腿抬舉、五點(diǎn)支撐等功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)為視覺模擬評(píng)分（VAS）[2]、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）[3]以及療效評(píng)定情況。

VAS評(píng)分根據(jù)患者主觀判斷評(píng)分，從0～10分疼痛程度由輕及重。JOA評(píng)分根據(jù)醫(yī)生客觀判斷評(píng)分，從0～29分人體功能障礙程度由重及輕。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《整脊疾病學(xué)》[4]。痊愈：①癥狀體征消失；②腰腿部的活動(dòng)功能恢復(fù)正常，直腿抬高試驗(yàn)陰性；③影像學(xué)X線檢查顯示椎曲恢復(fù)，中青年改善到Ⅰ、Ⅱ級(jí)，老年患者較治療前恢復(fù)至Ⅰ級(jí)。好轉(zhuǎn)：①癥狀減輕，疼痛消失，尚存在下肢麻痹；②腰腿部活動(dòng)基本恢復(fù)正常，直腿抬高試驗(yàn)陰性或弱陽性；③影像學(xué)X線檢查顯示椎曲部分恢復(fù)，中青年恢復(fù)到Ⅲ級(jí)，老年患者略有改善。無效：癥狀體征未減輕，影像學(xué)X線無改變。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后視覺模擬評(píng)分比較

兩組治療前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組VAS評(píng)分均低于治療前，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），且治療組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組治療前后日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)比較

治療前，兩組JOA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，兩組JOA評(píng)分均高于治療前，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；且治療組JOA評(píng)分較對(duì)照組高，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組治療效果比較

治療組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z = 4.06，P < 0.01）。見表3。

3 討論

腰椎間盤突出癥是腰椎間盤逐年發(fā)生退行性病變后，在外力作用下，病椎的纖維環(huán)破裂，髓核向外突出或脫出，刺激和擠壓硬脊膜以及神經(jīng)根，從而引起以腰部疼痛或伴下肢坐骨神經(jīng)放射痛等臨床癥狀為特征的腰腿痛疾患[5-7]。

胸腰牽引帶作對(duì)抗?fàn)恳棺甸g盤壓力減低，使椎間隙增大，形成負(fù)壓，椎間盤有回納趨勢，可解除肌肉痙攣以及周圍韌帶攣縮，使緊張的肌肉組織得到舒張和放松，使患者的脊柱得到制動(dòng)，減少運(yùn)動(dòng)刺激，解除神經(jīng)組織受壓，有利于充血水腫的消退和吸收，可使腰椎后關(guān)節(jié)恢復(fù)正常對(duì)合關(guān)系，使變直（后凸）和側(cè)彎的腰椎曲度恢復(fù)正常，同時(shí)恢復(fù)腰椎正?；顒?dòng)[8-10]。

推拿整脊療法是非手術(shù)療法的主要手段之一，其機(jī)制及效果得到了有關(guān)專家的普遍重視及肯定[11-13]，安全性亦較好[14]。在治療腰椎間盤突出癥中提出了“筋骨失衡，以筋為先”理論[15]，推拿整脊時(shí)要“先治筋，后調(diào)骨”，從而達(dá)到脊柱與周圍組織的“筋骨平衡”。

杠桿定位整脊手法直接作用于腰椎病變節(jié)段，通常以組成該腰椎節(jié)段的上下兩椎的棘突為骨杠桿，在手法的可控性方面較長杠桿手法更為準(zhǔn)確，杠桿定位手法的節(jié)段被動(dòng)運(yùn)動(dòng)集中于或限制于目標(biāo)作用腰椎節(jié)段及其鄰近，因而腰椎的總體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)一般控制在生理運(yùn)動(dòng)范圍之內(nèi)[16-17]，手法力度適當(dāng)定位準(zhǔn)確，“以巧代力”“巧力寸勁”則不會(huì)在施術(shù)過程中使受壓神經(jīng)根及鄰近軟組織出現(xiàn)醫(yī)源性的機(jī)械損傷。由于整脊手法改善腰椎的曲度以及糾正了小關(guān)節(jié)紊亂，利于椎間盤回納[18]，使神經(jīng)根相對(duì)于椎間盤發(fā)生了位移，從而使腰椎間盤突出癥患者的腰腿痛等癥狀得到很好的緩解，達(dá)到治療的目的[19]。

平臥床休息是最基本的治療基礎(chǔ)，必須調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)功能鍛煉的積極性，逐步開展腰背肌及下肢肌肉的鍛煉，增強(qiáng)腰腿部肌力，從而糾正脊柱的不穩(wěn)定，恢復(fù)脊柱的相對(duì)平衡，這是治療及鞏固下腰部疾病的基本注意事項(xiàng)；功能鍛煉是穩(wěn)定脊柱、緩解腰椎間盤突出癥癥狀的有效療法之一[20-22]。發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性、強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于治療慢性下腰痛有較好的作用[23]，囑患者接受并堅(jiān)持，將有效預(yù)防腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)。另外，使用墊枕墊腰恢復(fù)脊柱生理弧度、還原腰椎生理曲度是預(yù)防和治療腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[24]。

綜上所述，牽引推拿功能鍛煉方法能使腰腿痛癥狀與體征得到有效緩解，腰部活動(dòng)功能及下肢行走功能得以恢復(fù)，可有效解除患者病痛[25-27]。本技術(shù)操作簡便，適應(yīng)面廣，痛苦小，不良反應(yīng)率低，安全可靠，符合中醫(yī)“簡、便、驗(yàn)、廉”的中醫(yī)技術(shù)原則，基層醫(yī)師均可掌握，在基層醫(yī)院具有很強(qiáng)的實(shí)用性，對(duì)提高醫(yī)療康復(fù)服務(wù)品質(zhì)起到重要作用，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-02-21 本文編輯：蘇 暢）