龍潔 王濤 朱長亮

[摘要] 目的 探討西藥聯(lián)合免疫吸附法治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎（SLEN）的效果及對炎性細胞因子和免疫功能的影響。 方法 選擇2013年1月～2017年8月在成都軍區(qū)總醫(yī)院腎內(nèi)科就診并經(jīng)病理診斷確診為SLEN的患者48例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組24例和對照組24例；對照組給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予免疫吸附治療。兩組均治療6個月。比較兩組患者治療前后臨床療效、腎功能及血清指標、免疫功能指標和炎性細胞因子水平。 結(jié)果 治療后，觀察組臨床療效評估總有效率高于對照組（P < 0.05）。治療后，兩組患者腎功能指標肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、24 h尿蛋白含量及血清抗核抗體（ANA）、抗雙鏈（天然）DNA（ds-DNA）抗體均低于治療前，且觀察組上述各腎功能指標含量及血清指標均明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療后，兩組補體C3、C4含量高于治療前，且觀察組補體C3、C4含量明顯高于對照組（P < 0.05）；白介素（IL）-6、IL-8、腫瘤壞死因子（TNF）-α及免疫球蛋白（Ig）A、IgM、IgG含量均低于治療前，且觀察組IL-6、IL-8、TNF-α及IgA、IgM、IgG含量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 環(huán)磷酰胺與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫吸附治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎臨床效果較好，可清除患者體內(nèi)ANA和ds-DNA抗體，改善患者腎功能及減輕炎性反應，提高免疫功能，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 環(huán)磷酰胺；糖皮質(zhì)激素；免疫吸附；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腎功能；免疫功能

[中圖分類號] R453 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）08（c）-0063-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Western medicine combined with immunosorbent therapy on systemic lupus erythematosus nephritis （SLEN） and its effect on inflammatory cytokines and immune functions. Methods Forty-eight patients diagnosed by pathology with SLEN in Chengdu Military General Hospital from January 2013 to August 2017 were selected and divided into observation group and control group according to random number table method， with 24 cases in each group. The control group was treated with Glucocorticoid combined with Cyclophosphamide， the observation group was treated with immunosorbent therapy on the basis of the control group treatment. The course of treatment in both groups was 6 months. Before and after treatment， the renal function， serum indices， immune function and inflammatory factors were compared between the two groups. Results There was statistically significant difference in the total effective rate between the two groups， and the observation group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. After treatment， the renal function indices （Scr， BUN， 24 h urine protein） and the serum indices （ANA and ds-DNA antibodies） were lower than those before treatment in the two groups， and the renal function indices and the serum indices of the observation group were lower than those of the control group （P < 0.05）. After treatment， the contents of complement C3 and C4 were higher than those before treatment in the two groups， and the contents of complement C3 and C4 in the observation group were higher than those of the control group （P < 0.05）. The levels of interleukin （IL）-6， IL-8， TNF-α and IgA， IgM， IgG were lower than those before treatment， and the levels of IL-6， IL-8， TNF-α and IgA， IgM， IgG in the observation group were lower than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion There is better effecacy of Cyclophosphamide and Glucocorticoid combined with immunoadsorption in the treatment of patients with SLEN， thereby scavenging ANA and ds-DNA antibodies of patients， improving renal function and inflammatory response， and it can improve immune function， that is worthy of clinical promotion.

[Key words] Cyclophosphamide； Glucocorticoid； Immunoadsorption； Systemic lupus erythematosus； Renal function； Immune function

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種病因未明的以多系統(tǒng)損害伴多種自身抗體形成為特征的自身免疫性疾病[1]。SLE多見于女性，但男女患者有同樣高的腎臟受累率。以腎臟損害為主要表現(xiàn)者，稱為系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎（SLEN）[2]。臨床上治療SLEN較為常用的藥物有糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺及激素聯(lián)合細胞毒藥物，但是藥物治療目前存在治療時間長，短期內(nèi)無法控制病情，療效欠佳現(xiàn)象[3]。免疫吸附（IA）是血液凈化的治療新技術(shù)，利用機械、電子裝置，清除體內(nèi)或血液內(nèi)過多集聚的有毒有害物質(zhì)及內(nèi)源性致病因子，達到凈化血液，糾正機體內(nèi)環(huán)境異常的一種治療方法[4]。臨床上采用藥物聯(lián)合免疫吸附治療SLEN報道尚少，因此，本研究采用環(huán)磷酰胺與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫吸附法治療SLEN患者，并探討其治療的臨床效果及對炎性細胞因子和免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2013年1月～2017年8月在成都軍區(qū)總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腎內(nèi)科就診并經(jīng)病理診斷確診為SLEN的患者48例，其中男18例，女30例；年齡42～65歲，平均（53.49±6.31）歲；SLE病程1.5～10.0年，平均（5.75±1.02）年；SLEN病程1～8年，平均（4.53±0.87）年。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各24例。觀察組：男10例，女14例；年齡42～54歲，平均（47.61±5.22）歲；SLE病程1.5～7.0年，平均（4.25±0.89）年，SLEN病程1～5年，平均（3.03±0.25）年。對照組：男8例，女16例；年齡50～65歲，平均（57.51±4.62）歲；SLE病程4～10年， 平均（7.07±2.33）年，SLEN病程3～8年，平均（5.49±1.03）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

納入標準：所有患者均符合美國風濕病學會（ACR）1997年修訂的SLE分類標準作為診斷標準[5]，SLE分類標準11項中，符合4項或4項以上者，且排除感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，同時具備第7條腎臟病變即可診斷為狼瘡性腎炎，腎活檢證實為Ⅲ～Ⅴ型。系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動指數(shù)（SLEDAI）評分≥10分，尿蛋白≥1 g/24 h?；颊咦栽竻⒓颖敬沃委煟⒑炇鹬橥鈺?。排除標準：妊娠或哺乳婦女；合并嚴重臟器功能疾病或嚴重感染性疾病者；患有其他可導致腎臟損傷的疾病者；精神障礙患者；3個月內(nèi)服用過免疫抑制劑者；對治療藥物過敏者。

1.2 方法

對照組給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，口服甲潑尼龍片（藥品名：美卓樂，Pfizer Italia S.r.l，批號：H20150245）0.8 mg/kg·d，維持治療。同期注射環(huán)磷酰胺（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：H32020857）1000 mg/次，加生理鹽水100 mL稀釋后緩慢滴注，每月1次，連續(xù)治療6個月；觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予免疫吸附治療：采用DNA280型免疫吸附柱（珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司）進行吸附治療3次，3～5 d/次，采用5%葡萄糖注射液沖洗并灌滿吸附柱，靜置30 min后，用2000 mL肝素氯化鈉溶液預沖吸附柱吸附系統(tǒng)；設(shè)置流速100～150 mL/min建立體外循環(huán)，每次吸附時間為2.0～2.5 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效評定 臨床療效判定標準[6]分為：①完全緩解（CR）：尿蛋白定量≤0.14 g/24 h，無活動性尿沉渣，白蛋白（Alb）≥35 g/L，肌酐（Scr）正常，腎功能恢復，無腎外狼瘡活動；②部分緩解（PR）：24 h尿蛋白定量下降超過基礎(chǔ)值50%，尿沉渣正?；蛳陆党^基礎(chǔ)值50%，Alb≥30 g/L，肌酐值<130 μmol/L，無腎外狼瘡活動；③未緩解（NR）：肌酐值>130 μmol/L，尿蛋白定量>2 g/24 h，治療后無明顯改善，腎功能惡化，明顯腎外狼瘡活動?？傆行?（CR+PR）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 腎功能及血清指標 治療前后，采用電化學發(fā)光法檢測Scr及尿素氮（BUN）的含量；采集24 h尿液，采用雙縮脲比色法，在540 nm處檢測尿蛋白含量；采用間接免疫熒光抗體傳染法檢測血清中抗核抗體（ANA）、及抗雙鏈（天然）DNA（ds-DNA）抗體。

1.3.3 免疫功能指標和炎性細胞因子 治療前后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法，在492 nm處測定白細胞介素（IL）-6、IL-8及腫瘤壞死因子（TNF）-α吸光度值，嚴格按照試劑盒說明書操作；采用速率散射免疫比濁法檢測血清免疫球蛋白（Ig）A、IgM、IgG、補體C3及C4，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SSPS 19.0統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，觀察組臨床療效評估總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后腎功能及血清指標比較

兩組患者治療前腎功能指標Scr、BUN、24 h尿蛋白含量及血清指標ANA、ds-DNA抗體比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療后，兩組患者上述各腎功能指標含量及血清指標值均低于本組治療前，且觀察組各腎功能指標含量及血清指標均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后免疫功能指標和炎性細胞因子比較

兩組患者治療前免疫功能指標IL-6、IL-8、TNF-α及炎性細胞因子IgA、IgM、IgG、補體C3及C4比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療后，兩組患者補體C3、C4含量高于本組治療前，IL-6、IL-8、TNF-α及IgA、IgM、IgG含量均低于本組治療前（P < 0.05）；且觀察組補體C3、C4含量明顯高于對照組，IL-6、IL-8、TNF-α及IgA、IgM、IgG含量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

SLE是一種侵犯全身結(jié)締組織的自身免疫性疾病，全身器官特別是腎臟常被累及[7]。SLEN是指有腎病臨床表現(xiàn)和腎功能異常，或僅在腎活檢時發(fā)現(xiàn)有腎小球腎炎病變的系統(tǒng)性紅斑狼瘡[8]。SLE及SLEN病因尚不完全明確，但目前認為由多因素所致，如遺傳、病毒感染、免疫異常、陽光或紫外線的照射、某些藥物誘發(fā)及雌激素等引起的自身免疫炎性疾病[9-10]。SLEN的發(fā)病機制也可能與其他多種因素有關(guān)，如免疫調(diào)節(jié)障礙，多克隆B細胞活化產(chǎn)生眾多自身抗體，形成自身免疫反應，黏附因子與細胞浸潤、內(nèi)分泌激素失調(diào)、環(huán)境因素等[11]。

臨床上治療 SLE，目前仍是以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺藥物為主。糖皮質(zhì)激素是一類含甾體骨架的化合物，具有強大的抗炎和免疫抑制作用及調(diào)節(jié)糖、脂和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用[12]。糖皮質(zhì)激素對細胞及體液免疫具有抑制作用，是SLEN的基礎(chǔ)治療藥物[11-12]。環(huán)磷酰胺是主要作用于細胞周期S期的特異性烷化劑，對DNA的合成具有抑制作用，并能較強的抑制體液各種免疫反應，對B細胞增殖和抗體的產(chǎn)生具有很強的抑制作用，在SLEN治療中起到輔助作用[13]。但是，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺藥物存在治療時間長、服用后毒副作用較大等不良現(xiàn)象。IA技術(shù)是在血漿置換基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種利用機械、電子裝置，清除體內(nèi)或血液內(nèi)有毒有害物質(zhì)及內(nèi)源性致病因子，達到凈化血液，糾正機體內(nèi)環(huán)境異常的新型治療方法[2，4，14]。其原理是通過將抗原、抗體免疫反應或有物理化學親和力的物質(zhì)作為配基，有選擇地與載體結(jié)合制成吸附柱，利用其特異性吸附作用去除血液中與免疫有關(guān)的致病因子[14-15]。

ds-DNA抗體是造成SEL患者疾病的重要因素之一，也是IA治療SLEN的重要靶點。糖皮質(zhì)激素與環(huán)磷酰胺聯(lián)合IA治療SLEN患者，可以互補，改善免疫作用，提高治療效果[16]。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺可抑制淋巴細胞產(chǎn)生DNA抗體，IA能迅速清除產(chǎn)生的DNA抗體，減少免疫復合物的形成，減少補體消耗，能起到對腎臟的保護作用[13，16]。楊小蘭[17]研究發(fā)現(xiàn)，IA聯(lián)合小劑量環(huán)磷酰胺及糖皮質(zhì)激素治療重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡能夠快速清除患者體內(nèi)ANA和ds-DNA抗體以及IgG等炎性細胞因子。本研究中，治療后觀察組臨床療效評估總有總效率高于對照組（P < 0.05）；兩組患者各腎功能指標Scr、BUN、24 h尿蛋白含量均低于治療前，血清指標ANA、ds-DNA抗體以及IgA、IgM、IgG含量均低于治療前（P < 0.05）；且觀察組上述各腎功能指標均明顯低于對照組，血清指標ANA、ds-DNA抗體及炎性細胞因子含量均低于對照組（P < 0.05）。結(jié)果提示，糖皮質(zhì)激素與環(huán)磷酰胺聯(lián)合IA治療SLEN可清除體內(nèi)ANA和ds-DNA抗體，改善炎性反應情況，提高治療效果。鄭擎等[18]研究發(fā)現(xiàn)，DNA、IA聯(lián)合糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺治療SLEN后，腎功能指標明顯降低，免疫功能指標得到明顯改善。本研究中，治療后兩組患者補體C3、C4含量高于治療前，且觀察組高于對照組（P < 0.05）。結(jié)果提示，糖皮質(zhì)激素與環(huán)磷酰胺聯(lián)合IA治療SLEN患者后，能夠減少補體消耗，改善SLEN患者腎功能情況。SLE患者有細胞因子分泌異常，IL-1由單核-巨噬細胞合成，它可使SLE的B細胞增殖，介導B細胞產(chǎn)生IgG，形成免疫復合物，引起組織損傷，IL-1可誘導IL-6，IL-8，TNF-α等炎性細胞因子產(chǎn)生，與狼瘡腎炎發(fā)生有關(guān)[19-21]。本研究中，治療后兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α含量均低于治療前（P < 0.05）；且觀察組IL-6、IL-8、TNF-α含量明顯低于對照組（P < 0.05）。結(jié)果提示，糖皮質(zhì)激素與環(huán)磷酰胺聯(lián)合IA治療SLEN能夠提高患者高免疫功能。

綜上所述，環(huán)磷酰胺與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫吸附治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎臨床療效較好，可清除患者體內(nèi)ANA和ds-DNA抗體，改善患者腎功能及炎性反應，提高免疫功能，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-05-24 本文編輯：金 虹）