方圓 張文華 鄭熙

摘 要 目的：觀察“五行健骨操”對精神病患者平衡功能康復(fù)的效果。方法：選取符合納入標準的144例社區(qū)精神病患者，隨機分為試驗組（72例）與對照組（72例），2組均給予基礎(chǔ)治療（即鈣劑和日照），試驗組患者接受“五行健骨操”練習(xí)，對照組患者參加一般戶外活動。干預(yù)時間6個月，比較兩組患者干預(yù)前后的Berg平衡量表（BBS）、計時起立-步行測試（TUGT）和血25羥維生素D的差別。結(jié)果：干預(yù)3個月時，對照組僅TUGT指標有改善（P<0.05）；而試驗組BBS、TUGT指標都有改善（P<0.05）；干預(yù)6個月時，兩組患者的三項指標均較基線改善（P<0.05）。干預(yù)3個月時，試驗組的BBS、TUGT、血25羥維生素D中位數(shù)水平均優(yōu)于對照組（P<0.05），干預(yù)6個月時，試驗組TUGT、血25羥維生素D指標仍優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：“五行健骨操”在改善精神病患者的平衡功能方面優(yōu)于一般戶外運動，其簡便、舒緩、安全的特點適合于社區(qū)管理的精神病患者練習(xí)。

關(guān)鍵詞 五行健骨操；精神病患者；平衡功能；康復(fù)

中圖分類號：R749 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）16-0059-04

Effect of Wuxing Jiangu Cao on the rehabilitation of balance function of psychiatric patients

FANG Yuan， ZHANG Wenhua， ZHENG Xi（Department of General Medicine of Jiangwan Community Health Service Centre of Hongkou District， Shanghai 200434， China）

ABSTRACT Objective： To observe the changes of balance function before and after intervention in psychiatric patients to evaluate the effect of Wuxing Jiangu Cao on balance ability. Methods： One hundred and forty-four community psychiatric patients who met the inclusion criteria were selected and randomly divided into an experimental group（72 cases） and a control group（72 cases）. Both groups were given basic treatment， namely calcium and sunshine. The experimental group carried out the exercise of Wuxing Jiangu Cao， while the control group performed general outdoor activities. The intervention time was 6 months and the differences of the Berg balance scale（BBS）， timed up & going test（TUGT） and the 25 hydroxyvitamin D were compared between the two groups before and after treatment. Results： At 3 months after intervention， only TUGT index was improved in the control group（P<0.05）； meanwhile the BBS and TUGT indexes of the experimental group were improved（P<0.05）. At 6 months of intervention， all three indicators of patients in both groups were improved compared with the baseline（P<0.05）. After intervention for 3 months， the median levels of BBS， TUGT and 25 hydroxyvitamin D in the experimental group were better than those in the control group（P<0.05）. After 6 months of intervention， the TUGT and 25 hydroxyvitamin D indexes in the experimental group were still better than those in the control group（P<0.05）. Conclusion： Wuxing Jiangu Cao is superior to the general outdoor exercise in improving the balance function of psychiatric patient， whose simple， soothing and safe features are suitable for community-managed psychiatric patients to practice.

KEY WORDS Wuxing Jiangu Cao； psychiatric patient； balance function； rehabilitation

精神病患者因長期服用抗精神病藥物而產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)、直立性低血壓、過度鎮(zhèn)靜、電解質(zhì)紊亂等副反應(yīng)，平衡功能容易受損；加上限制性照護致使活動受限和日照不足而引起骨量丟失與骨質(zhì)疏松，極易發(fā)生跌倒而導(dǎo)致骨折等。因此，針對平衡功能的康復(fù)是預(yù)防精神病患者跌倒傷害綜合措施中的重要內(nèi)容之一[1-2]。上海中醫(yī)藥大學(xué)史曉教授領(lǐng)銜的研究團隊以中醫(yī)傳統(tǒng)功法為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)理論，研創(chuàng)出一套“五行健骨操”，有助于改善骨質(zhì)疏松癥等患者的平衡功能，降低跌倒風(fēng)險[3]。本研究是在營養(yǎng)療法和日照為基礎(chǔ)的治療上，觀察“五行健骨操”對精神病患者平衡功能的康復(fù)效果。

1 對象與方法

1.1 對象

以2016年1月至12月在上海市虹口區(qū)江灣鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在冊管理的所有精神病患者為研究對象。納入標準：（1）有確診精神疾病的病史及服用抗精神病藥物，并接受社區(qū)管理1年及以上；（2）處于精神病臨床穩(wěn)定期，社會功能受損程度輕，具有一定認知水平，能完成評估及后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練；（3）家庭監(jiān)護有效；（4）自愿參加本次研究。排除標準：（1）診斷精神疾病病程小于1年；（2）社會功能受損嚴重，認知低下，無法完成評估及后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練；（3）家庭監(jiān)護缺失；（4）病情不穩(wěn)定，需要住院治療；（5）拒絕參加本次研究。

最終納入研究對象144例，其中男性74例，女性70例，按照中國精神障礙分類與診斷標準第4版（CCMD-4），其中有精神分裂癥120例，雙向情感障礙10例，癲癇所致精神障礙10例，酒精依賴所致精神障礙2例，神經(jīng)癥2例。按性別分別采用數(shù)表法隨機抽樣分為試驗組與對照組，試驗組72例，其中男性37例，女性35例，平均年齡（56.58±9.52）歲，對照組72例，男性37例，女性35例，平均年齡（57.25±8.02）歲，試驗組與對照組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.103，P>0.05）。本研究經(jīng)上海市虹口區(qū)江灣鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，全部入選對象均由本人或監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療

試驗組與對照組均給予相同的基礎(chǔ)治療。（1）營養(yǎng)療法：保持每日800～1000 mg鈣的攝入量。鑒于我國居民均衡膳食情況下每日從膳食中獲取的鈣攝入量平均為400 mg/d，在低鹽低油均衡飲食基礎(chǔ)上，按500～600 mg/ d水平補充鈣量（鮮牛奶500～600 ml/d或鈣爾奇D3 600 mg/d）；（2）戶外日照：每周5次，每次30 min。時間為上午10∶00～10∶30或下午15∶00～15∶30。

1.2.2 運動治療

試驗組的“五行健骨操”練習(xí)分為集中指導(dǎo)練習(xí)和自行練習(xí)。集中指導(dǎo)練習(xí)由專人負責(zé)示范帶教，自行練習(xí)由患者按作息時間自行安排，頻率每周3次，每次30 min。運動量控制以運動后心率“170 -年齡”水平、輕度疲勞、第2天無殘留疼痛為適宜。干預(yù)持續(xù)6個月，前3個月每周集中指導(dǎo)練習(xí)2次加自行練習(xí)1次；后3個月每周集中指導(dǎo)練習(xí)1次加自行練習(xí)2次。對照組采用戶外運動，可選擇散步、慢跑或其他力所能及的活動?；顒宇l率、時間及運動量控制標準同試驗組。

1.2.3 質(zhì)量控制

制作督導(dǎo)評估表，由家庭醫(yī)生助理通過電話了解并記錄患者在干預(yù)期間每日飲食、鈣補充量、日照時間的執(zhí)行情況，并隨訪兩組患者戶外運動及“五行健骨操”練習(xí)的情況。試驗組患者在集中練習(xí)“五行健骨操”時接受基礎(chǔ)治療與運動治療的強化指導(dǎo)，并采用階段目標獎勵法，鼓勵患者完成6個月的干預(yù)。

1.3 評價方法

（1）Berg平衡量表（BBS）。準備有扶手和沒扶手椅子各1把、計時秒表、米尺、跨步臺階（高度15 cm），由評估者觀察被測試者做出坐到站、無支撐站立、無支撐坐位、站到左、轉(zhuǎn)移、閉眼站立、并腳站立、手臂前伸、彎腰拾物、轉(zhuǎn)頭向后看、原地轉(zhuǎn)圈、雙腳交替踏凳、前后腳直線站立、單腿站立等14項動作。每項按限定時間和距離完成動作能力分別計0～4分，總分56分，分值越高平衡能力越好。46分為靜態(tài)平衡能力臨界值，此時敏感性為82.5%，特異性為93%[4]。（2）計時起立-步行測試（TUGT）。準備高度46 cm有靠背及扶手的椅子一把、計時秒表，在距離椅子3 m處的地板做標記。記錄受試者從椅子坐位站起，直線走3 m，轉(zhuǎn)身折回再坐下臀部剛觸及椅子的時間，精確到0.01 s，以20 s作為功能性活動平衡能力臨界值[5]。（3）血25羥維生素D[25（OH）D]測定。采用羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司生產(chǎn)的25（OH）D檢測試劑盒（電化學(xué)發(fā)光免疫法，產(chǎn)品標準YZB/GER4825-2011）進行測定，批內(nèi)與批間變異系數(shù)分別<6.8%和<7.5%。

試驗組與對照組患者均分別在入組時、干預(yù)3個月、6個月時檢測BBS、TUGT和25（OH）D，判斷干預(yù)效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗符合偏態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位距（IQR）表示，采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后BBS分值變化

試驗組患者在干預(yù)3個月和6個月時的BBS分值中位數(shù)較入組時均有提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），且中位數(shù)均高于46分的閾值。對照組患者在干預(yù)3個月時的BBS分值中位數(shù)與入組時的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)6個月時的BBS分值中位數(shù)與入組時的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001，表1）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后TUGT時間變化

試驗組患者干預(yù)3個月和6個月時的TUGT中位數(shù)較入組時均有降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），且中位數(shù)均低于20 s的閾值。對照組患者在干預(yù)3個月和6個時的TUGT中位數(shù)低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；對照組患者干預(yù)3個月時的TUGT中位數(shù)高于20 s的閾值，6個月時的TUGT中位數(shù)低于20 s的閾值。對照組患者干預(yù)6個月時的TUGT中位數(shù)仍高于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.3 兩組患者干預(yù)前后25（OH）D水平變化

試驗組干預(yù)3個月時的血25（OH）D低于入組時中位數(shù)水平，6個月時高于入組時中位數(shù)水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），且中位數(shù)高于2014版《維生素D與成年人骨骼健康應(yīng)用指南》中界定的中國成年人維生素D不缺乏標準（30 nmol/L）[6]。對照組在3個月時血25（OH）D中位數(shù)水平與入組時的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；6個月時25（OH）D中位數(shù)水平增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），但中位數(shù)仍低于30 nmol/L。見表1。

3 討論

針對精神病患者這一平衡功能易損的特殊群體，在抗精神病藥物治療和基礎(chǔ)護理的基礎(chǔ)上輔以運動療法（如廣播體操、跳繩、對抗程度較低的球類運動等）可改善患者負性情緒和病態(tài)行為，改善患者的體能素質(zhì)，增強機體協(xié)調(diào)能力，繼而改善生活質(zhì)量與社會功能[7-8]。同時，臨床上也有應(yīng)用中醫(yī)傳統(tǒng)功法諸如太極拳、五禽戲、八段錦等改善老年人群平衡功能的案例[9-10]。本研究采用的“五行健骨操”是一項“上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃”和“上海市基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣項目”在社區(qū)推廣運用的中醫(yī)藥適宜技術(shù)，其理論依據(jù)源于“五行合五臟，依其五行相生相克之數(shù)，調(diào)節(jié)機體陰陽平衡”，吸取并改良八段錦、太極拳、少林內(nèi)功“站襠式”等傳統(tǒng)功法拳式，輔以吐納調(diào)息之法。全操分八節(jié)，久習(xí)者可起到內(nèi)養(yǎng)五行之氣，外習(xí)五行之骨，理經(jīng)脈、三焦和丹田之氣，使機體“形正、氣順、意寧”[11]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在給予精神病患者充足的鈣攝入和戶外日照的基礎(chǔ)上輔以適宜強度的運動治療，可以明顯改善機體靜態(tài)與動態(tài)平衡能力，提高血25（OH）D水平。對照組在采用一般形式的戶外活動3個月時，僅TUGT時間指標較基線水平有改善，但中位數(shù)水平仍低于20 s的臨界值；干預(yù)持續(xù)至6個月時，BBS分值、TUGT時間和25（OH）D水平才與基線水平有顯著性差異，但25（OH）D中位數(shù)水平仍未達到中國成年人維生素D不缺乏標準[6]。而試驗組在練習(xí)“五行健骨操”3個月時，BBS分值、TUGT時間均比入組時有明顯改善，且均優(yōu)于臨界值標準；持續(xù)練習(xí)至6個月時，TUGT、25（OH）D指標有持續(xù)改善，尤其25（OH）D中位數(shù)已經(jīng)達到30 nmol/L水平，對降低跌倒風(fēng)險是有意義的。到6個月時，試驗組的TUGT時間和血25（OH）D濃度仍持續(xù)優(yōu)于對照組，表明練習(xí)“五行健骨操”能夠更快、更持久地改善精神病患者的平衡功能。

從現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)看，“五行健骨操”等中醫(yī)傳統(tǒng)功法屬于一種全身性有氧訓(xùn)練。通過以脊柱中軸骨為支撐，以四肢關(guān)節(jié)為支點，對骨骼肌進行持續(xù)動態(tài)慢張力收縮與舒張訓(xùn)練，從而達到增強骨骼肌彈性、韌性、力量與耐力的效果；同時通過對關(guān)節(jié)進行屈伸收展、旋轉(zhuǎn)開合鍛煉，達到增強關(guān)節(jié)靈活度和穩(wěn)定性的作用，具有保持骨量、增強身體運動感受器敏感性、提高機體平衡能力的功效[12-13]。完成整套“五行健骨操”約需15 min，難易度和運動強度均容易掌握和控制，不易造成運動損傷，比較適用于社區(qū)被管理的穩(wěn)定期精神病患者。

由于本研究中的精神病患者局限于單一社區(qū)，總體樣本量偏少，且評估指標采用平衡量表測試及單個生化指標，結(jié)果可能存在一定誤差。有待擴大樣本量，并長期追蹤練習(xí)者及非練習(xí)者跌倒等終點事件的發(fā)生情況，以獲得更為確切的結(jié)果。

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