于斕 季辰 丁鳴 袁玉蓉

摘 要 目的：評價基于中藥左歸丸的社區(qū)中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)對糖耐量異常（IGT）者的管理效果。方法：收集上海長壽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2013年1月至12月門診及社區(qū)健康體檢中發(fā)現(xiàn)的IGT患者120名，隨機(jī)分為空白對照組、干預(yù)組、干預(yù)對照1組和干預(yù)對照2組各30例。空白對照組實(shí)施家庭簽約、健康宣教、飲食干預(yù)、健康保健操、以及中醫(yī)穴位按摩。在空白對照組的基礎(chǔ)上，干預(yù)組增加口服左歸丸（6 g/次，3次/d）和二甲雙胍（0.5 g/次，3次/d）；干預(yù)對照1組增加口服左歸丸（6 /次g，3次/d）；干預(yù)對照2組增加口服二甲雙胍（0.5 g/次，3次/d）。評價4組干預(yù)前后血糖和血脂變化。結(jié)果：干預(yù)組患者的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）控制情況均優(yōu)于空白對照組、干預(yù)對照1組、干預(yù)對照2組（P均<0.05）；兩組干預(yù)對照組之間比較，干預(yù)對照2組優(yōu)于干預(yù)對照1組（P<0.05）。結(jié)論：基于左歸丸的社區(qū)糖耐量異常人群中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)效果較優(yōu)。

關(guān)鍵詞 糖耐量異常；左歸丸；中西醫(yī)結(jié)合；綜合干預(yù)

中圖分類號：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）16-0044-03

Effect evaluation of comprehensive intervention on patients with impaired glucose tolerance based on Zuogui pill

YU Lan， JI Chen， DING Ming， YUAN Yurong（Medical Administration Department of Changshou Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai， 200060， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of comprehensive intervention of combination of traditional Chinese and western medicine in the community on the population with impaired glucose tolerance（IGT） based on Zuogui pill. Methods： From January to December 2013 120 patients with IGT found in outpatient and community health examination of the Center were collected， and randomly divided into a blank control group， intervention group， intervention control group 1， and intervention control group 2 with 30 cases each. The blank control group received family contract， health education， diet intervention， health care exercise， and Chinese medicine acupoint massage. On the basis of blank control group， the intervention group was orally given Zuogui pill（6 g，three times a day） and metformin（0.5 g three times a day）， the intervention control group 1 was orally given Zuogui pill（6 g three times a day）， and the intervention control group 2 was orall given metformin（0.5 g three times a day）. Changes of blood sugar and lipids before and after intervention in four groups were evaluated. Results： Fasting blood glucose（FBG）， postprandial two-hour blood glucose（2 hPBG）， glycosylated hemoglobin（HbA1c）， total cholesterol（TC）， triglycerid （TG）， high-density lipoprotein cholesterol（HDL-c）， low-density lipoprotein cholesterol（LDL-c） control in the intervention group were better than those in the blank control group（P<0.05）， the intervention control group1 and the intervention control group 2. Between two intervention control groups， the intervention control group 2 was superior to the intervention control group 1（P<0.05）. Conclusion： The comprehensive intervention effect of combination of Chinese and western medicine is better in the community population with IGT based on Zuogui pill.

KEY WORDS impaired glucose tolerance； Zuogui pill； combination of traditional Chinese and western medicine； comprehensive intervention

與西方人相比，華裔及日裔人的胰島？細(xì)胞功能低于白種人，進(jìn)餐后胰島素的分泌能力較差，而飲食習(xí)慣以碳水化合物為主，因此中國人以餐后血糖增高為糖代謝紊亂的最早表現(xiàn)[1]。我國70%以上的糖尿病前期人群空腹血糖正常，而餐后血糖升高[2]。國際糖尿病聯(lián)盟會議已建議對糖耐量異常（IGT）者生活方式指導(dǎo)無效時，應(yīng)考慮藥物干預(yù)治療[3]。本研究旨在評價基于中藥左歸丸的中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)IGT者的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

收集上海長壽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2013年1月至12月門診及社區(qū)健康體檢中發(fā)現(xiàn)的IGT患者信息，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)OGTT符合1999年WHO關(guān)于IGT的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖小于7.0 mmol/L，口服75 g葡萄糖2 h后血糖≥7.8 mmol/L和<11.1 mmol/L[4]。并通過中醫(yī)體質(zhì)辨識可以服用左歸丸；（2）年齡在45～65歲；（3）有正常語言和行動能力，能夠配合干預(yù)措施的實(shí)施；（4）沒有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病、腫瘤和精神病的患者；（5）居住在上海長壽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)轄區(qū)內(nèi)；（6）簽署知情同意書，自愿入組。排除病例標(biāo)準(zhǔn)為患有骨質(zhì)疏松而不宜進(jìn)行保健操者。

對120例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者采用隨機(jī)數(shù)字表分為干預(yù)組、空白對照組、干預(yù)對照1組、干預(yù)對照2組各30例。干預(yù)組平均年齡為（58.67±4.420）歲；空白對照平均年齡為（57.17±4.698）歲；干預(yù)對照1組平均年齡為（56.57±5.550）歲；干預(yù)對照2組平均年齡為（57.60±4.320）歲。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

空白對照組實(shí)施家庭簽約、健康宣教、飲食干預(yù)、健康保健操、中醫(yī)穴位按摩等綜合干預(yù)。在空白對照組綜合干預(yù)基礎(chǔ)上，干預(yù)組患者口服左歸丸6 g/次，3次/ d和二甲雙胍0.5 g/次，3次/d；干預(yù)對照1組患者口服左歸丸6 g/次，3次/d；干預(yù)對照2組患者口服二甲雙胍0.5 g/次，3次/d。干預(yù)時間為2014年6月至2016年5月。

家庭簽約是與患者簽訂家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)協(xié)議，并建立健康檔案和進(jìn)行定期監(jiān)測和隨訪。健康宣教是通過糖尿病防治手冊、健康教育宣傳墻報、健康講課或看錄像等方式給患者傳授糖尿病及糖耐量異常的基本知識、糖尿病相關(guān)危險因素、糖尿病的危害性、糖尿病防控目標(biāo)與方法等內(nèi)容。飲食干預(yù)采用“看圖對話”與手測量法相結(jié)合的方式，通過互動和啟發(fā)式提問引導(dǎo)患者達(dá)到目標(biāo)[5-6]。“健康保健操”是專門為糖尿病患者設(shè)計的保健操。通過發(fā)放資料和碟片以及現(xiàn)場指導(dǎo)與示范，指導(dǎo)患者每日進(jìn)行體育鍛煉，并定時定點(diǎn)開展團(tuán)體會操鍛煉[7]。中醫(yī)穴位按摩是指導(dǎo)患者在晨起和晚飯后2 h或只在晚餐后2 h進(jìn)行，先浴面洗腳，適當(dāng)舒展四肢，以達(dá)到身心放松為度。取隨意坐姿，順時針揉涌泉穴180圈，逆時針揉合谷穴120圈，順時針揉太溪穴180圈，逆時針揉曲池穴120圈，順時針揉足三里穴180圈，逆時針揉行問穴120圈，空拳輕捶腎俞穴180次，力度以指下局部酸脹為宜。囑患者按揉時靜心安神，不胡思亂想，默默數(shù)圈即可，不急不躁，和緩如一[8]。

1.2.2 評價指標(biāo)和方法

入組時對4組患者進(jìn)行體重指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）檢測，每3個月隨訪一次，進(jìn)行體重、BMI、FPG、2 hPBG檢測，每半年檢測1次TG、TC、LDL-c和HDL-c檢測，隨訪6次后再檢測入組時所有測試項目。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后BMI的改變

干預(yù)前4組患者的BMI平均水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后干預(yù)組的BMI平均水平低于空白對照組、干預(yù)對照1組、干預(yù)對照2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 干預(yù)前后糖代謝指標(biāo)改變

干預(yù)前4組患者FPG、2 hPBG、HbA1c的平均水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后干預(yù)組的FPG、2 hPBG、HbA1c平均水平均低于空白對照組、干預(yù)對照1組、干預(yù)對照2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.3 血脂的改變

干預(yù)前4組患者TC、TG、HDL-c和LDL-c的平均水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后干預(yù)組的 TC、TG、HDL-c和LDL-c平均水平均低于空白對照組、干預(yù)對照1組、干預(yù)對照2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表1）。

3 討論

本研究基于社區(qū)提前介入干預(yù)的二級預(yù)防理念，在家庭醫(yī)生簽約制團(tuán)隊服務(wù)、健康宣教、運(yùn)動與飲食干預(yù)的基礎(chǔ)上，比較中醫(yī)適宜技術(shù)（中藥左歸丸加中醫(yī)穴位按摩）與二甲雙胍聯(lián)合干預(yù)IGT人群的效果。研究結(jié)果提示，基于中藥左歸丸的社區(qū)中西醫(yī)結(jié)合綜合干預(yù)IGT人群的模式效果更優(yōu)，各項指標(biāo)改善明顯。

糖尿病屬于祖國醫(yī)學(xué)消渴范疇，消渴的基本病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)，雖在肺、脾（胃）、腎有不同，但常常相互影響，也可同時發(fā)生。肺、脾（胃）、腎三臟中，尤以腎最為重要。因?yàn)槟I為先天之本，主藏精，他臟的虛弱日久，最終無不損及腎之陰陽[9]。左歸丸出自《景岳全書》，由熟地，菟絲子，川牛膝，龜甲膠，鹿角膠，山藥，枸杞，山茱萸組成。有研究發(fā)現(xiàn)地黃低聚糖作為地黃的主要成分，其降糖機(jī)制可能與降低肝葡萄糖-6-磷酸酶的活性、增加肝糖原合成、促進(jìn)胰島素分泌有關(guān)，這種降血糖效應(yīng)不僅在2型糖尿病模型上見到，亦可在腎上腺素或葡萄糖所致的生理性高血糖模型上見到[10]。山茱萸總萜對糖尿病動物模型具有良好的降血糖活性[11]。藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，枸杞水提取物可明顯降低正常小鼠的血糖；對腎上腺素、四氧嘧啶所致小鼠高血糖亦具有明顯抑制作用，且有量效關(guān)系[12]。這些藥物均具有良好的類似雙胍類藥物的作用，可增加胰島素敏感性，改善胰島素抵抗（IR）。配合二甲雙胍使用，可明顯改善患者糖代謝指標(biāo)，但是左歸丸還不宜替代二甲雙胍的降糖作用。

通過簽約建立健康檔案，進(jìn)行定期指標(biāo)監(jiān)測和隨訪，有利于提高患者的遵醫(yī)行為。社區(qū)醫(yī)生在服務(wù)過程中和患者近距離的接觸，有助于增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，取得患者的信任，消除抵觸情緒，主動配合治療。同時也有利于提高患者依從性，更好地控制血糖，防止和延緩糖尿病的發(fā)生。

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