林海霞，蘇曉華

（四川省成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院，四川 成都 610200）

“藥占比”是指藥品收入占醫(yī)院總收入的比例，是用于衡量醫(yī)院綜合管理水平的核心要素，也是判斷患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要指標(biāo)[1－2]。將“藥占比”控制在合理區(qū)間，不僅可降低醫(yī)療成本，還可促進(jìn)提升臨床合理用藥水平[3－4]。衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》明確規(guī)定，三級(jí)醫(yī)院藥品收入占醫(yī)院總收入的比例應(yīng)小于45%[5]。多年來，我院尤其重視“藥占比”的管理，通過處方點(diǎn)評(píng)、“藥占比”納入績(jī)效考核等措施，藥占比均低于45%。在2013年10月“藥品零加成”制度實(shí)施后，我院每月的“藥占比”基本控制在35%左右。為破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，降低患者的就醫(yī)費(fèi)用，2016年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，要求公立醫(yī)院“藥占比”降至30%以下[6－7]。為促使我院臨床合理用藥水平的提高，進(jìn)一步減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，我院利用質(zhì)量管理工具，從合理用藥、藥品采購(gòu)、調(diào)整各科室考核“藥占比”等方面入手管理及控制全院藥品比例。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），統(tǒng)計(jì) 2012年至2015年的年平均“藥占比”，了解近年來“藥占比”情況，利用柱狀圖直觀表達(dá)和魚骨圖分析法找出全院藥品比例高的原因，針對(duì)魚骨圖中發(fā)現(xiàn)的問題，提出相應(yīng)的整改措施，并予以實(shí)施。對(duì)比2015年（干預(yù)前）及2016年（干預(yù)后）全院“藥占比”情況，利用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，均值的比較采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

統(tǒng)計(jì)2012年至2015年“藥占比”情況，由圖1可見，我院“藥占比”呈逐年下降趨勢(shì)，尤其是2013年10月實(shí)施“藥品零加成”制度后下降更明顯，但與衛(wèi)生部規(guī)定的30%以下還有一定差距。

圖1 2012至2015年我院藥占比情況

2.2 原因分析

結(jié)果見圖2。

圖2 藥占比未達(dá)標(biāo)原因分析魚骨圖

2.3 整改措施

藥品限量采購(gòu)：1）對(duì)全院質(zhì)子泵抑制劑、中藥注射液、輔助用藥及抗菌藥物實(shí)施限量采購(gòu)，尤其是列入2016年《四川省重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄》的品種[8]；2）對(duì)全院使用泛濫的輔助用藥停止購(gòu)入；3）控制進(jìn)口藥品及貴重藥品的采購(gòu)量；4）對(duì)適應(yīng)證廣泛且療程不明確的輔助用藥，如前列地爾注射液、小牛血清去蛋白注射液、小牛脾提取物注射液等，限制其適應(yīng)證及療程；5）嚴(yán)格控制高價(jià)藥品的新藥準(zhǔn)入；6）為不影響臨床疾病的治療，治療用藥（尤其是國(guó)家基本藥物）應(yīng)盡量滿足臨床需要。

制度建立：1）分析2015年各個(gè)科室“藥占比”情況，重新調(diào)整各科室“藥占比”，并納入科室的績(jī)效考核；2）制訂重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理方案，成立工作小組，對(duì)此類藥品的采購(gòu)、使用進(jìn)行全程監(jiān)督；3）制訂藥占比控制的相關(guān)制度，醫(yī)院藥事管理和藥物治療委員會(huì)負(fù)責(zé)全院合理用藥的監(jiān)督工作；4）制訂專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，根據(jù)藥品說明書、《處方管理辦法》[9]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[10]，2010年版《中國(guó)國(guó)家處方集》，四川省藥事質(zhì)控中心發(fā)布的《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）處方點(diǎn)評(píng)指南》《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥注射液處方點(diǎn)評(píng)指南》《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)指南》，以及高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等作為點(diǎn)評(píng)依據(jù)，臨床藥師每月新增對(duì)質(zhì)子泵抑制劑、中藥注射液及其他輔助用藥的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)；另外，每月對(duì)全院藥品使用金額進(jìn)行排名，發(fā)現(xiàn)使用增幅過快或異常用量的品種，及時(shí)預(yù)警，對(duì)此類藥品進(jìn)行限量或暫停采購(gòu)，同時(shí)對(duì)該藥品加大點(diǎn)評(píng)及考核力度。對(duì)不合理用藥情況落實(shí)到相應(yīng)科室及醫(yī)師，納入績(jī)效考核；5）臨床藥師深入臨床，每日查房，審核臨床輔助用藥相關(guān)醫(yī)囑，對(duì)不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。

加強(qiáng)合理用藥培訓(xùn)：1）每季度召開藥事管理與質(zhì)量委員會(huì)，對(duì)不合理用藥情況加強(qiáng)培訓(xùn)；2）臨床藥師深入臨床，定期對(duì)臨床科室進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)及宣傳；3）定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家來我院進(jìn)行合理用藥講座；4）對(duì)患者及家屬進(jìn)行合理用藥宣傳，避免家屬及患者無理要求使用貴重藥品；5）加強(qiáng)基本藥物使用的培訓(xùn)及宣傳，鼓勵(lì)使用國(guó)家基本藥物。

2.4 整改計(jì)劃

2016年1月至3月進(jìn)行原因分析；2016年4月開始對(duì)藥品實(shí)施限量采購(gòu)，并對(duì)各科室重新制訂藥品比例，納入績(jī)效考核；每月定期監(jiān)控并對(duì)“藥占比”情況進(jìn)行分析及干預(yù)，；2016年12月分析匯總整改結(jié)果，根據(jù)本次“戴明環(huán)”（PDCA）成效決定是否進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

2.5 整改結(jié)果

利用醫(yī)院HIS 2015年及2016年全院“藥占比”情況，利用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)比整改前后“藥占比”情況。2016 年平均“藥占比”為（29.96±0.78）% ，較2015年的（34.92±0.30）%下降了4.96%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.03＜0.05）。

3 討論

3.1 限制藥品采購(gòu)量是前提

合理限量采購(gòu)藥品是降低“藥占比”的前提條件。醫(yī)院制訂了合理的藥品限量采購(gòu)制度，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品限量采購(gòu)，而對(duì)治療用藥盡量滿足臨床需要。該限購(gòu)制度的實(shí)施，截?cái)嗔酸t(yī)師臨床輔助用藥來源，但不影響臨床疾病的治療，有利于控制藥品費(fèi)用，更利于減輕患者的治療費(fèi)用。在對(duì)“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”限量的同時(shí)，也限制了貴重藥品的采購(gòu)量，嚴(yán)格了貴重藥品的新藥準(zhǔn)入，由此減少了貴重藥品在臨床的使用，也在一定程度上降低了藥品費(fèi)用；另外，對(duì)說明書中適應(yīng)證廣泛及療程不明確的藥品進(jìn)行限制，有利于減少臨床對(duì)該類藥物的濫用，進(jìn)一步促進(jìn)了臨床的合理用藥。

3.2 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)及合理用藥培訓(xùn)是基礎(chǔ)

醫(yī)院臨床藥師按照本次制訂的質(zhì)子泵抑制劑、中藥注射液及輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度，每月定期對(duì)此類藥品開展“面對(duì)面”專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。通過專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，深入了解重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理的原因，主要集中在適應(yīng)證不適宜、溶劑選擇不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、療程不適宜等方面。臨床藥師以此為切入點(diǎn)，深入臨床，為臨床醫(yī)師做相關(guān)的合理用藥培訓(xùn)，同時(shí)鼓勵(lì)臨床醫(yī)師使用安全有效且價(jià)格適宜的基本藥物。從而為臨床醫(yī)師樹立了正確的用藥觀念，堅(jiān)持因病施治，合理用藥。從根本上提高了臨床醫(yī)師的合理用藥水平，降低了患者的藥品費(fèi)用，最終為“藥占比”的控制奠定基礎(chǔ)。

3.3 考核制度落實(shí)是必要條件

本次整改中，根據(jù)2015年各個(gè)科室的“藥占比”使用情況，重新制訂了各科室的“藥占比”，并將此納入科室季度考核。同時(shí)，將專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中不合理用藥的醫(yī)囑，落實(shí)到醫(yī)師個(gè)人，并納入月考核。只有通過落實(shí)考核，才能讓科室主任及臨床醫(yī)師自覺做好“藥占比”控制工作；只有通過對(duì)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行考核，臨床醫(yī)務(wù)人員才能更加規(guī)范地使用此類藥物；通過落實(shí)考核制度，臨床患者才可得到更優(yōu)且價(jià)格合理的治療方案。

綜上所述，醫(yī)院利用質(zhì)量管理工具，從合理的藥品限量采購(gòu)，專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度的執(zhí)行，考核制度的制訂及落實(shí)等方面入手，順利將我院“藥占比”控制在30%以下，進(jìn)而提高了醫(yī)院合理用藥水平，最終減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。為不斷提高醫(yī)院合理用藥水平，進(jìn)一步減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，醫(yī)院將進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。