段利生

（云南省楚雄彝族自治州人民醫(yī)院，云南 楚雄 675000）

美國食品藥物管理局（FDA）主席Myers曾強調(diào)，注射藥品在美國屬高風(fēng)險藥品，因為注射藥品引起的不良反應(yīng)往往比較嚴重[1]。在美國St.Vincent醫(yī)院，美國UAB大學(xué)West Hospital醫(yī)院，有藥師審核醫(yī)囑，患者用藥較安全，美國醫(yī)院不合理用藥賠償就可杜絕[2]。可見，藥師審核輸液醫(yī)囑可糾正不合理處方，保障患者靜脈輸液安全、合理。筆者和團隊藥師審核了2012年9月至2013年12月醫(yī)師計算機提交的67.5萬余組輸液醫(yī)囑，對其中的問題醫(yī)囑，先聯(lián)系醫(yī)師改正后藥師再執(zhí)行，確保了輸液安全。現(xiàn)報道如下。

表1 不合理輸液醫(yī)囑

1 資料與方法

審核我院2012年9月至2013年12月醫(yī)師計算機提交的675 288組輸液醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑324組，不合理醫(yī)囑全部干預(yù)成功，同時給出正確醫(yī)囑（參考相應(yīng)藥品說明書及《中國藥典·臨床用藥須知》[3]），分析藥師對輸液醫(yī)囑用前審核的必要性。

2 結(jié)果

2.1 不合理輸液醫(yī)囑分類

結(jié)果見表1。

2.2 不合理輸液醫(yī)囑具體情況

溶劑品種不合理（240組）：7組含舒血寧（成人，2 mL）醫(yī)囑，41組含脫氧核苷酸鈉醫(yī)囑，26組含舒血寧（5 mL）醫(yī)囑，19組含多烯磷脂酰膽堿醫(yī)囑，37組含環(huán)磷腺苷葡胺醫(yī)囑，2組含甘草酸二銨醫(yī)囑，17組含氫化潑尼松醫(yī)囑，均使用0.9%氯化鈉注射液（250 mL）為溶劑，應(yīng)改為5%葡萄糖注射液（250 mL），因為多烯磷脂酰膽堿禁用電解質(zhì)溶液稀釋，而甘草酸二銨150 mg應(yīng)用5%或10%葡萄糖注射液250 mL稀釋后靜脈滴注。27組含甘露聚糖肽醫(yī)囑，9組含紅花黃色素醫(yī)囑，39組含燈盞花素醫(yī)囑，4組含胸腺五肽醫(yī)囑，5組含順鉑臨時醫(yī)囑，均使用5%葡萄糖注射液（250 mL）為溶劑，應(yīng)改為0.9%氯化鈉注射液（250 mL）。其中燈盞花素溶劑為新說明書要求；順鉑在Cl－濃度高的條件下才穩(wěn)定[6]，且其分子中的鉑原子只有順式有效，需臨用前用氯化鈉注射液溶解后靜脈滴注[3]。7組醫(yī)囑中七葉皂苷鈉用量為20mg，應(yīng)改為10mg。因為七葉皂苷鈉一般用5～10mg，重癥可多次給藥，但1 d不超過20 mg[4]，文獻報道，40例給予七葉皂苷劑量達0.5mg／kg的患者發(fā)生急性腎衰竭[5]。

超劑量用藥（32組）：1例患者使用5%葡萄糖注射液250 mL，甘草酸二銨200 mg?！吨袊幍洹芬?guī)定，甘草酸二銨靜脈滴注用量為1次150 mg，每日1次，應(yīng)照此糾正。1例患者使用10%葡萄糖注射液250 mL，燈盞花素100 mg，后者用量應(yīng)改為50 mg。1例患者使用0.9%氯化鈉注射液250 mL，哌拉西林舒巴坦6 g，后者用法應(yīng)改為3 g，每日2次。1例患者使用5%葡萄糖注射液250 mL，丹參川芎嗪15 mL，后者用量應(yīng)改為10 mL。1例嚴重感染成人患者使用5%葡萄糖注射液250 mL，左氧氟沙星0.6 g，后者用量應(yīng)改為0.3 g，每日2次。《中國藥典》規(guī)定，左氧氟沙星1日劑量應(yīng)分2次緩慢靜脈滴注。1例患者使用0.9%氯化鈉注射液250 mL，甘露聚糖肽2 mL×4支，而后者用量應(yīng)減半。4例成人患者使用0.9%氯化鈉注射液250 mL，胸腺五肽3 mg，后者用量應(yīng)減為2 mg。2例成人患者使用10%葡萄糖注射液500 mL，維生素C 2 g，胰島素400 U×6支，而單支胰島素應(yīng)為1 U。19例一般感染成人患者使用0.9%氯化鈉注射液250 mL，頭孢呋辛3 g、每日2次，后者用量應(yīng)改為1.5 g、每日 3次。因為頭孢呋辛常用量為每日2.25～4.50 g，每次1.5 g[3]。1例患者使用0.9%氯化鈉注射液100mL，左亞葉酸鈣0.3g，后者用量應(yīng)降為0.1g。

溶劑超量：14例成人患者使用0.9%氯化鈉注射液500 mL，吉西他濱1.6 g，其中0.9%氯化鈉注射液用量應(yīng)降至250 mL。因為吉西他濱單次劑量應(yīng)溶于0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注30 min[3]。

未做皮膚過敏試驗（簡稱皮試）：13例患者使用頭孢菌素類注射劑，醫(yī)囑注明皮試，護士匆忙中未做皮試便將醫(yī)囑提交給靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS），藥師提示后，13例患者全部做了皮試，結(jié)果有1例皮試結(jié)果為陽性，其醫(yī)囑停用。

藥物濃度較高：某成人患者使用5%葡萄糖注射液500 mL，復(fù)合磷酸氫鉀4 mL，其中復(fù)合磷酸氫鉀用量應(yīng)降至2 mL。9例成人患者使用5%葡萄糖注射液250 mL，冠心寧40mL，其中5%葡萄糖注射液用量應(yīng)增至500mL。某成人患者使用5%葡萄糖注射液100 mL，氨茶堿0.5g，其中5%葡萄糖注射液用量應(yīng)增至250 mL。氨茶堿單次用量為0.25～0.50 g，用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈滴注，濃度過高可造成心律不齊[3]。

滴速太快：9例成人患者使用0.9%氯化鈉注射液100 mL，奧硝唑0.5 g。因患者是肺挫傷，需嚴格限制水?dāng)z入，藥師根據(jù)患者病情同意該用量，但靜脈滴注滴速由50滴／分改為20滴／分。1例成人處方中使用5%葡萄糖注射液100 mL，香丹20 mL。因患者嚴重肺水腫需嚴格限制水?dāng)z入，藥師同意該用量，但靜脈滴注滴速由40滴／分改為20滴／分。

選藥不妥：某15歲患兒使用5%葡萄糖注射液250 mL，左氧氟沙星0.2 g，每日2次。左氧氟沙星應(yīng)避免用于18歲以下患兒[3]，故藥師建議醫(yī)師改用哌拉西林他唑巴坦注射劑。某1.7歲患兒，使用5%葡萄糖注射液100 mL，七葉皂苷鈉5 mg，由于七葉皂苷鈉具有一定腎毒性，且患兒未成年，藥師提示后，醫(yī)師停用該醫(yī)囑。

配伍禁忌：成人處方1，使用葡萄糖注射液250 mL，香丹注射液20 mL，氯化鉀1 g，呋塞米40 mg。正確醫(yī)囑應(yīng)為香丹注射液20 mL加5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，氯化鉀0.7 g、呋塞米40 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL后靜脈滴注。衛(wèi)生部《中藥注射劑臨床使用基本原則》[6－7]指出，中藥注射劑應(yīng)單獨使用，禁與其他藥品混合配伍使用。成人處方2，使用葡萄糖注射液250 mL，維生素C1g，維生素K120 mg。后兩者有配伍禁忌[3]，應(yīng)分別加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注。

另有非小細胞肺癌成人患者使用0.9%氯化鈉注射液250 mL，吉西他濱2 g?！吨袊幍洹芬?guī)定，吉西他濱用法為靜脈滴注，單次1 g／m2。但其藥品說明書在2013年9月10日已修改為非小細胞肺癌3周療法及乳腺癌可用至1.25 g／m2，故該醫(yī)囑正確。

3 討論

我院醫(yī)師利用計算機醫(yī)囑管理系統(tǒng)將輸液醫(yī)囑提交到我院PIVAS中心，PIVAS藥師利用計算機審核醫(yī)師提交的輸液醫(yī)囑675 288組，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑324組（0.048%），在藥師幫助下全部得以改正，未引發(fā)安全問題及糾紛，說明藥師認真審核醫(yī)囑，可保障患者靜脈輸液用藥安全。

藥師每天面對藥品說明書，加上藥學(xué)專業(yè)理論的學(xué)習(xí)，掌握靜脈藥物合理用藥的信息較多且全面，可對靜脈藥物特性、溶劑品種性質(zhì)、溶劑pH、溶劑后藥液穩(wěn)定性、合理給藥時間、輸液合理靜脈滴注速率進行合理設(shè)計及監(jiān)護?！睹绹鴮嵱门R床藥學(xué)實踐工作手冊》強調(diào)，藥師應(yīng)為患者選擇最合適的藥物、劑型、給藥用藥途徑和方案，強化以患者安全、有效為中心的用藥監(jiān)護[8]。美國藥師參加臨床藥物治療主要目的也是保障患者用藥安全、合理。我院醫(yī)師較支持藥師審核處方，這是不合理醫(yī)囑全部得以糾正的原因。此外，我院醫(yī)療質(zhì)量管理科及醫(yī)務(wù)科為從源頭減少不合理處方，安排臨床藥師開展合理用藥講座，科室醫(yī)師、護師參加學(xué)術(shù)會，說明醫(yī)師、護師愿意學(xué)習(xí)合理用藥知識。筆者總結(jié)不合理醫(yī)囑的表現(xiàn)及對應(yīng)的正確醫(yī)囑，以供醫(yī)師開具合理處方及為藥師審核處方提供參考，以保障患者靜脈輸液安全、有效。