孫永東

1873年Edward觀察到臨床上有單側(cè)頭痛伴有眩暈或頭暈的疾病。90年代有人發(fā)現(xiàn)這類病人用抗偏頭痛藥物治療有效,首次使用了“前庭性偏頭痛”(vestibular migraine,VM)的診斷名稱[1,2],并在2013年達(dá)成了診療共識[3]。流行病學(xué)調(diào)查VM的患病率高達(dá)1%,誘因有疲勞緊張、睡眠不足、焦慮抑郁或食物過敏,男女比例約為1:5,是最常見的導(dǎo)致眩暈的疾病之一。中國誤診率大于 80%[4]。因此,目前亟待制定出適合中國人群的VM診療指南。為此,本文將對VM 的中西醫(yī)診治現(xiàn)狀與策略進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)對VM的認(rèn)識

VM屬中醫(yī)的頭痛、頭風(fēng)或耳眩暈的范疇。

1.1 病因病機(jī)學(xué)說

從風(fēng)、痰、虛論治,貫徹始終。(1)肝風(fēng)學(xué)說：“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,《素問·至真要大論篇》；(2)痰飲學(xué)說；(3)虛損學(xué)說人體感外邪,由外入里致外風(fēng)病證,且多為實(shí)證、表證。“肝風(fēng)”又稱內(nèi)風(fēng),是五臟異常的表現(xiàn)之一。陽邪之風(fēng),六淫之首,易襲陽位,漂浮不定,故巔頂之上,唯風(fēng)可達(dá),百病由風(fēng)生,常與他邪(如瘀、火、痰、濁)相并而上襲,且多為虛實(shí)夾雜。虛者因脾虛清陽不上行,濁陰不下行出九竅,而致氣血虛、髓海不足；實(shí)者為肝風(fēng)挾火痰瘀濁上擾頭頂,遇風(fēng)加重或誘發(fā)。故VM由外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng),外內(nèi)關(guān)聯(lián),辨證以肝、脾、腎為關(guān)鍵,風(fēng)、痰、虛、瘀、火相互兼挾致VM。如“痰火郁竅”、“痰瘀互結(jié)”、“風(fēng)痰致眩”等[5]。

VM其病位在肝：肝主疏泄,喜調(diào)達(dá),抑郁、情志失?？梢鸶侮枱o制而化內(nèi)風(fēng),足厥陰肝經(jīng)上行循咽喉達(dá)目,由額出至百會,與腦竅直接相連,肝陽上擾可致頭痛、眩暈。肝為風(fēng)木,巽卦為相重之風(fēng),反復(fù),滲透。肝主藏血,上養(yǎng)髓海與頭竅,肝陰虛則清竅失養(yǎng)而致頭痛；肝血虛,虛挾風(fēng)火上攏而致眩,有研究[6]認(rèn)為是通過肝藏血調(diào)節(jié)大腦血流變學(xué),如肝藏血功能下降,血管平滑肌的舒縮功能障礙的機(jī)制導(dǎo)致分配給前庭微循環(huán)的供血量不足致眩。所以,有“治風(fēng)先治血,氣血行則風(fēng)自滅”之機(jī)理。治法應(yīng)以和血養(yǎng)血、活血化瘀、行氣止痛,必選“芎歸湯”方顯效。痰瘀互結(jié)選血府逐瘀湯合半夏白術(shù)天麻湯。這就是“從血倚肝論治VM(肝腎陰虛型)”的依據(jù)所在。

VM其病位在頭竅,交會于百會,清陽之府為腦之髓海,經(jīng)脾升清的六腑五臟的清陽陰精之氣血,皆總匯于巔頂百會。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之邪,喜怒失常、肝陽上亢、飲食不節(jié)、起居失常、情欲過度、血瘀、血虛、痰濁、腎虛等病因,上擾清竅皆可引起頭痛、眩暈或頭暈。

1.2 辯證施治

辨虛實(shí),辨風(fēng)、痰、虛、火、瘀、郁。急治標(biāo),緩治本。內(nèi)風(fēng)宜熄,外風(fēng)宜祛,活血化瘀、化痰滌濁、補(bǔ)氣益血,健脾益腎,升清通竅,安神鎮(zhèn)眩等。有研究認(rèn)為肝陽上擾占33.6%,痰濁中阻證占32.6%,肝腎陰虛證占17.3%,氣血虛弱證占16.3%[7～9],(見表1)。

表1

遣藥經(jīng)驗(yàn)：早期擇重“風(fēng)藥”,達(dá)祛風(fēng)熄風(fēng)、升清降濁、疏肝解郁之旨。如“羌活,白芷,川芎,細(xì)辛,防風(fēng),加減應(yīng)用蔓荊子、荊芥、白蒺藜等”?！安【脷鉁鲱^痛者,可用蟲蟻之藥”?！杜R證醫(yī)案指南》載,蟬蛻、地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣等,同時(shí)可用天麻、鉤藤等平息肝風(fēng)之藥。

1.3 從脾虛論治緩解期VM

“無虛不作?！?虛風(fēng)兼夾。緩解期VM多屬本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜。風(fēng)、寒、暑、濕、燥五邪為脾胃外傷的五因,飲食不節(jié)、起居失常、情欲過度、喜怒失常是脾胃內(nèi)傷的四因,內(nèi)外之傷終致土虛木橫,木乘土,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),同時(shí),脾虛痰濁生,升清無力而陽精下降,致清陽顛倒,濁陰不能下行出九竅,肝風(fēng)掉眩暈更甚。方選香砂六君子湯加減、歸脾湯合安神湯、健脾化痰用澤瀉湯合半夏白術(shù)天麻湯等,黃芪、生曬參、丹參組成補(bǔ)氣解邪活血湯是為國醫(yī)大量孫光榮經(jīng)驗(yàn)“中和派要方”。

1.4 VM的體質(zhì)辨識[9],(見表2)。

表2

1.5 VM的認(rèn)知與康復(fù)訓(xùn)練

有研究發(fā)現(xiàn),5-羥色胺下降和降鈣素基因相關(guān)肽濃度增高呈正相關(guān)系。伴有焦慮抑郁的VM患者,長期反復(fù)發(fā)病,最終會導(dǎo)致患者認(rèn)知功能下降[10]。因此,認(rèn)知與康復(fù)訓(xùn)練對提高患者的生活質(zhì)量有一定的意義。

1.6 針?biāo)幝?lián)合治療VM[11]

風(fēng)陽上擾型。如針炙百會穴,穴位注射太陽穴、臨泣穴、風(fēng)池穴、足三里,現(xiàn)代撳針耳穴。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對VM的研究

2.1 VM的病因機(jī)制學(xué)說[12]

2.1.1CACNA1A基因調(diào)控鈣離子通道,是某些偏頭痛的致病基因。CACNA1A基因突變會導(dǎo)致鈣離子通道功能喪失,從而也與VM的發(fā)生有關(guān)。

2.1.2前庭系統(tǒng)和傷害感受通路的平行激活。

2.1.3前庭-丘腦-皮層通路的激活。

2.1.4前庭興奮性增加。

2.1.5內(nèi)耳機(jī)制

由三叉血管反射介導(dǎo)的動(dòng)脈擴(kuò)張和血漿外滲繼發(fā)的腦膜炎性反應(yīng)是導(dǎo)致頭痛的重要原因。

2.2 前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]

VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)

A.至少5次發(fā)作符合C和D

B.既往有偏頭痛病史或目前有偏頭痛發(fā)作,偏頭痛符合“無先兆型偏頭痛”或“先兆型偏頭痛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)

C.中到重度的前庭癥狀,持續(xù)5分鐘到72小時(shí)

D.至少50%的發(fā)作伴隨下列3項(xiàng)偏頭痛特征中的至少1項(xiàng)

1.頭痛符合以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)

(1)單側(cè)；(2)搏動(dòng)性；(3)中到重度；(4)日常活動(dòng)導(dǎo)致頭痛加重

2.畏光、畏聲

3.視覺先兆

E.不適用于ICHD-3的其他頭痛類型或其他前庭性疾病的診斷

(注：①中度前庭癥狀：影響日?；顒?dòng),但病人尚可忍受；②重度前庭癥狀：病人無法進(jìn)行日?；顒?dòng))

VM診斷標(biāo)準(zhǔn)中的“前庭癥狀”

A.自發(fā)性眩暈1.內(nèi)部眩暈(自身旋轉(zhuǎn)或不穩(wěn)) ；2.外部眩暈(周圍旋轉(zhuǎn)或墜落)

B.位置性眩暈,發(fā)生于頭位改變之后

C.視覺誘發(fā)性眩暈,由移動(dòng)性視覺刺激誘發(fā)

D.由頭部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的眩暈,發(fā)生于頭部運(yùn)動(dòng)過程中

E.由頭部運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的頭暈伴惡心(頭暈指空間定位障礙,其他類型的頭暈不包括在內(nèi))

(注：VM與前庭功能：單側(cè)前庭功能減退者約占10%～20%,主要表現(xiàn)為眩暈、伴有平衡功能障礙,短暫可逆性的聽力下降,眼震時(shí)間較長等)

很可能VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)

A.至少5次伴有中到重度前庭癥狀的發(fā)作,每次持續(xù)5分鐘到72小時(shí)

B.僅符合VM診斷標(biāo)準(zhǔn)中B或C中的1項(xiàng)(有偏頭痛病史,或者發(fā)作中有偏頭痛特征)

C.不適用于其他前庭性疾病或ICHD的其他診斷

鑒別診斷

1.良性陣發(fā)性眩暈

①突然發(fā)生,持續(xù)數(shù)5分鐘或數(shù)小時(shí),可自愈;②多見于兒童有家族史；③不伴頭痛。但成年后可有偏頭痛

2.偏頭痛

①至少伴一種腦干先兆如復(fù)視、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、耳聾耳鳴;②可逆性的感覺、視覺和/或言語先兆,無運(yùn)動(dòng)先兆;③先兆持續(xù)5～60m,且同時(shí)或之后60m內(nèi)出現(xiàn)頭痛。

3.梅尼埃病MD

①發(fā)病年齡4～90歲,男女比1∶1.3；30%～50%為雙側(cè)發(fā)病;②四聯(lián)征：自發(fā)性眩暈、波動(dòng)性感音神經(jīng)性聾(短暫可逆)、耳鳴及耳悶脹感。閉眼時(shí)仍有劇烈眩暈,VM閉眼時(shí)可恢復(fù)正常。;③發(fā)病機(jī)制為膜迷路積水;④內(nèi)耳解剖變異、迷路炎、急性中耳炎、外傷等是MD的危險(xiǎn)因素,氣壓改變、噪聲暴露以及月經(jīng)周期等誘因則充當(dāng)“扳機(jī)”作用

4.良性發(fā)作性位置性眩暈BPPV

①每次發(fā)作持續(xù)數(shù)周或數(shù)月,間隔時(shí)間可達(dá)12月；②眼震持續(xù)時(shí)間短與位置有關(guān)；③無頭痛,且復(fù)位后有效；④可與VM共病。

5.后循環(huán)缺血PCI

①中老年多見,危險(xiǎn)因素和病因不同;②伴有其他腦干癥狀或體征

2.3 VM的鑒別診斷

2.4 VM的治療

隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)僅有三篇。

2.4.1減少危險(xiǎn)因子,避免誘因,調(diào)整起居

加強(qiáng)休息、規(guī)律起居睡眠、暢情志、戒煙、控制血糖、維持雌激素相對穩(wěn)定、忌食含谷氨酸、酪氨酸的食物如紅酒、巧克力、奶酪等。

2.4.2藥物治療包括急性期治療

佐米曲坦,利扎曲坦。預(yù)防性治療藥物：倍他司汀、氟桂利嗪為首選。其他如β-受體阻滯劑(美托洛爾、普萘洛爾),三環(huán)類抗抑郁劑(去甲替林、阿米替林) 。

2.4.3控制眩暈后盡早活動(dòng),平衡功能康復(fù)訓(xùn)練。

3 討論

VM的診斷治療一直以來是臨床上不被醫(yī)生和患者重視的一個(gè)容易誤診的疾病,由于認(rèn)知與重視不足,缺乏診療共識標(biāo)準(zhǔn)與指南,西醫(yī)主要對癥狀的控制方面有一定的優(yōu)勢,對病因治療有確切,加上缺乏多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)研究,因此,療效不夠滿意。相對來講,中醫(yī)在治療VM注重整體觀,標(biāo)本兼治,療效肯定。本人經(jīng)驗(yàn),從脾胃學(xué)說結(jié)合現(xiàn)代孫光榮“中和派”理論治療VM取得了滿意療效,獨(dú)創(chuàng)“調(diào)中致和法”治療前庭性偏頭痛的新理論和法則,采用“調(diào)”(Adjusting)法：即調(diào)氣血、平升降、衡出入、達(dá)中和的中醫(yī)治病不用對抗性思維的理論依據(jù),扶正祛邪益中和、護(hù)正防邪固中和、存正抑邪助中和,調(diào)整、調(diào)和、調(diào)理貫穿始末,重調(diào)輕殺。同時(shí)重塑心靈,內(nèi)心凈化,提高認(rèn)知,消除恐懼。調(diào)氣活血抑邪湯(人參、黃芪、丹參)合半夏厚樸天麻湯化裁,善用角藥,減毒增效,如蟬蛻、地龍、白僵蠶,防風(fēng)、黃芪、白術(shù),白芥子、紫蘇子、萊菔子,黃連、半夏、瓜蔞等。

典型醫(yī)案：

患者劉某,女性,39歲,就診日期：2016年11月29日。因左側(cè)偏頭痛5年加重伴視物旋轉(zhuǎn)或擺動(dòng)感、惡心嘔吐反復(fù)發(fā)作2月,在多家醫(yī)院就診,診斷為梅尼埃病,療效不佳,反復(fù)發(fā)作,來我院就診。時(shí)下特征：(1)中年女性,病程5年,發(fā)作可能與食用味精有關(guān)；(2)左側(cè)中到重度頭痛伴重度眩暈癥狀,最長持續(xù)時(shí)間2天；(3)無耳鳴、無聽力下降；(4)眼球震顫(呈自發(fā)性眼震,快相向左)、視動(dòng)性檢查(正常一般可排除中樞性病變)、甩頭試驗(yàn)陽性、閉目難立征及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性;(5)前庭誘發(fā)電位檢查(VEMP)提示中度病變；(6)舌淡紅,胖大,舌邊有齒印,苔白厚,脈弱。診斷：VM(脾虛痰濁癥)。體質(zhì)辨識為：氣虛體質(zhì)。予調(diào)氣活血抑邪湯合半夏厚樸天麻湯：生曬參15g、黃芪15g、丹參10g、蟬蛻12g、地龍12g、白僵蠶10g、法半夏12g、天麻12g(君)白術(shù)10g、茯苓10g、橘紅10g(臣)甘草5g、生姜5g、大棗10g(佐)。每日一劑,連續(xù)7劑,囑臥床休息,避免食用各種味精后癥狀控制。第一周同時(shí)給予佐米曲普坦片推薦劑量為2.5mg。如果24小時(shí)內(nèi)癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā),再次服藥仍有效。如需二次服藥,時(shí)間應(yīng)與首次服藥時(shí)間最少相隔2小時(shí)。

二診(緩解期)：去蟬蛻、地龍,續(xù)方14劑,治療中無復(fù)發(fā),苔薄白,脈濡。癥狀控制良好后選鹽酸氟桂利嗪膠囊10mg,每晚睡前口服一次,連續(xù)2～3周。

三診：重用生曬參15g,黃芪20g再服14劑,自感癥狀消失,改用健脾食療1年,無復(fù)發(fā),隨訪治愈。

該病例未選用針灸治療。我們認(rèn)為,VM初診時(shí)一般先辨體質(zhì),辨虛實(shí),標(biāo)本兼治,中西醫(yī)并重,第一周先控制頭痛和眩暈癥,伴有焦慮抑郁者應(yīng)予暢情場志、認(rèn)知心理行為治療,個(gè)體化醫(yī)師療法等。緩解期則采用西醫(yī)的預(yù)防性用藥和中醫(yī)的調(diào)中致和法治本,以達(dá)到減少復(fù)發(fā)或治愈目的。關(guān)于對VM的中西醫(yī)結(jié)合治療尚缺乏進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)研究,盡快建立一套診療指南。