石磊 王愛(ài)平 孫海波

前庭神經(jīng)炎也稱(chēng)流行性眩暈,現(xiàn)認(rèn)為是由病毒感染所致的前庭神經(jīng)疾病,其臨床表現(xiàn)一突發(fā)性單側(cè)前庭功能減退或前庭功能喪失為特征[1]。本病常發(fā)生于春天及初夏,且有上感病史的流行趨勢(shì)時(shí)。前庭神經(jīng)炎在中醫(yī)屬于“耳眩暈”范疇,是因風(fēng)邪外襲,引動(dòng)內(nèi)風(fēng),上擾清竅,發(fā)為眩暈。

本研究將符合標(biāo)準(zhǔn)的前庭神經(jīng)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組應(yīng)用金納多靜點(diǎn)和口服激素,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑桑菊飲口服。以自發(fā)性眼震度數(shù)、cVEMP、oVEMP、vHIT檢查作為客觀(guān)指標(biāo),以DHI評(píng)分作為主觀(guān)指標(biāo),并對(duì)療效進(jìn)行觀(guān)察及統(tǒng)計(jì)分析,現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1一般資料

選取2016年01月至2017年12月至遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科住院治療的72例符合標(biāo)準(zhǔn)的前庭神經(jīng)炎患者,其中9例繼發(fā)良性陣發(fā)性位置性眩暈,均行復(fù)位后痊愈。隨機(jī)將其分為治療組36例和對(duì)照組36例。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[2]

(1)急性或亞急性發(fā)病,持續(xù)的視物旋轉(zhuǎn)性頭暈、姿勢(shì)平衡障礙、惡心嘔吐伴有自發(fā)性水平或水平旋轉(zhuǎn)性眼球震顫；(2)無(wú)耳鳴或聽(tīng)力喪失；(3)無(wú)其他神經(jīng)病學(xué)癥狀或體征提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；(4)溫度試驗(yàn)顯示一側(cè)低反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)。

1.1.2.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 外感風(fēng)熱型耳眩暈主要癥狀為[3]突發(fā)眩暈,如立舟船,惡心嘔吐,可伴有鼻塞流嚏,咳嗽,咽痛,發(fā)熱惡風(fēng),頭痛鼻塞,咳痰色黃,咽痛口干,尿赤便秘,舌紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。

1.1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)年齡大于18歲,小于60歲；(3)均在首次就診時(shí)和治療第1個(gè)月時(shí)進(jìn)行自發(fā)性眼震度數(shù)測(cè)量、DHI評(píng)分、cVEMP檢查、oVEMP檢查及vHIT檢查;(4)嚴(yán)格遵守醫(yī)囑且能積極配合復(fù)查和隨訪(fǎng)者；(5)所有受試者均愿意參加本研究。

1.1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)久病體弱、精神病、癡呆、妊娠、哺乳或合并嚴(yán)重心腦血管及其他疾病患者；(3)不能接受中藥、藥物靜點(diǎn)、口服激素治療或有激素使用禁忌的患者；(4)同時(shí)配合其他治療方法者；(5)因各種原因不能完成全部治療或檢查,或中途失訪(fǎng)未完成治療、檢查及評(píng)價(jià),或資料不全等影響療效判斷者。

1.1.4中途退出規(guī)定

(1)受試者要求終止參加治療；(2)中途出現(xiàn)其他疾病而接受研究規(guī)定以外的用藥。

1.2 方法

1.2.1治療方法

對(duì)照組應(yīng)用金納多靜滴和口服激素,配合前庭康復(fù)訓(xùn)練,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑桑菊飲口服,具體方案如下：

桑菊飲水煎劑口服,中藥飲片來(lái)源于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中藥局,藥物組成及劑量為：桑葉15g、菊花25g、杏仁15g、連翹15g、薄荷15g、桔梗15g、甘草10g、蘆根10g。服用及煎煮方法：先用清水浸泡飲片30～40分鐘后進(jìn)行煎煮,武火煮沸后,薄荷后下,再用文火煮30分鐘,倒出第一遍煎出中藥湯劑后加水至剛好沒(méi)過(guò)飲片,同法煎煮第2遍,再將兩遍煎出的中藥湯劑混合后平均分成3份留用,每份約100ml,日三次溫?zé)峥诜?連服21天。醋酸潑尼松片(國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：H41020636)50mg,三日后改為40mg,之后每3日減10mg至0mg,晨起頓服,共計(jì)15天。金納多(臺(tái)灣濟(jì)生化學(xué)制藥廠(chǎng)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：HC20140019)20ml溶于5%葡萄糖注射液250ml(廣東大冢制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字：H44020198)中靜滴,連用14天。前庭康復(fù)訓(xùn)練：患者如能坐起或離床,可適度進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練,具體方案參照既往研究報(bào)道[4],連續(xù)1個(gè)月。

1.2.2觀(guān)察指標(biāo)

1.2.2.1自發(fā)性眼震度數(shù)測(cè)量

應(yīng)用SRM-IV型BPPV診療系統(tǒng)進(jìn)行自發(fā)性眼震的采集,該設(shè)備的眼罩內(nèi)裝有無(wú)線(xiàn)紅外攝像頭,可拍攝患者眼球的運(yùn)動(dòng),將其顯示在電腦屏幕上,并且可自動(dòng)計(jì)算出眼震的方向和度數(shù)。

1.2.2.2眩暈殘障程度評(píng)定量表(DHI)

中文版眩暈殘障程度評(píng)定量表[5](Dizziness Handicap Inventory,DHI)有25道題目,分成三大塊：P 代表軀體性分值；F 代表功能性分值；E 代表情感性分值。要求患者根據(jù)自己實(shí)際情況回答問(wèn)題。是：得 4 分；有時(shí)：得 2 分；無(wú)：得0分。最后計(jì)算所有分?jǐn)?shù)的總和表示患者眩暈的程度。

1.2.2.3前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMPs)

采用Otometrics CHARTR EP誘發(fā)電位儀測(cè)試儀進(jìn)行VEMPs檢查。使用強(qiáng)度為95dBnHL；頻率500Hz；Black man包絡(luò)的短純音；插入式耳機(jī),雙耳同時(shí)給聲,極性為疏波；濾波帶通范圍為10～1000Hz；刺激速率為5.1次/秒；開(kāi)窗時(shí)間為100ms；疊加次數(shù)150次。皮膚常規(guī)處理后涂導(dǎo)電膏,極間電阻小于4KΩ,應(yīng)用盤(pán)式電極片。cVEMP：受試者采取仰臥去枕抬頭體位,即受試者去枕仰臥,測(cè)試時(shí)囑受試者抬高頭部離床15～20cm,使雙側(cè)胸鎖乳突肌保持一定時(shí)間的緊張收縮狀態(tài),頭部局正中并盡量減少晃動(dòng)。測(cè)試時(shí)需要使胸鎖乳突肌達(dá)到肉眼可以觀(guān)察到其側(cè)緣的程度,保證雙側(cè)胸鎖乳突肌處于高強(qiáng)度緊繃的收縮狀態(tài),胸骨上窩為參考電極,左、右胸鎖乳突肌中段為動(dòng)作電極,前額正中為接地電極。oVEMP： 患者取坐位或仰臥位,囑受試者在給聲刺激時(shí)眼睛向上凝視距眼睛前方約60～70cm與其水平視線(xiàn)夾角約25°的靶點(diǎn),測(cè)試過(guò)程中始終保持凝視該位置使眼外肌處于最佳的緊張狀態(tài),接地電極置于前額正中,記錄電極置于兩側(cè)眼眼眶下緣中點(diǎn)下方約1cm處,參考電極置于記錄電極下2～3cm,可避免其他肌肉活動(dòng)對(duì)結(jié)果造成影響。

cVEMP波形中第1個(gè)位于13 ms左右、正向的波標(biāo)為P1,23ms左右、第1個(gè)負(fù)向的波標(biāo)為N1,振幅為P1波頂點(diǎn)至N1波頂點(diǎn)之間的垂直距離(μV)。oVEMP波形中：刺激后10ms左右出現(xiàn)負(fù)波為N1,N1波后連續(xù)出現(xiàn)一個(gè)在15ms左右的正波為P1波,振幅為N1波頂點(diǎn)至P1波頂點(diǎn)之間的垂直距離(μV)。 振幅不對(duì)稱(chēng)比=∣左耳振幅-右耳振幅∣/(左耳振幅+右耳振幅)×100%。異常的診斷：①cVEMP振幅不對(duì)稱(chēng)比> 29%[6]；②oVEMP振幅不對(duì)稱(chēng)比>31%；③不能引出者[7]。

1.2.2.4視頻頭脈沖檢查(vHIT)

使用丹麥國(guó)際聽(tīng)力公司生產(chǎn)的Eyeseecam前庭功能檢查系統(tǒng)行vHIT檢查。水平半規(guī)管視頻頭脈沖檢查方法：墻壁上貼置固視靶點(diǎn),受試者面對(duì)墻壁1.5m取端坐位,調(diào)整座椅高度使受試者眼水平位與目標(biāo)點(diǎn)同高,普通亮度的條件下,保證瞳孔邊緣清晰。佩戴整合視頻眼震攝像頭和內(nèi)置傳感器的頭戴式眼鏡。檢查者站立于受試者后方,按照軟件要求受試者注視移動(dòng)靶點(diǎn)進(jìn)行校準(zhǔn),檢查時(shí)從后方雙手扶住受試者頭部做水平方向偏向一側(cè)的快速小幅度甩動(dòng)(甩頭幅度15～20°,峰速度150～300°/s,角加速度4000～6000°/s (如圖1),分別測(cè)試左水平半規(guī)管和右水平半規(guī)管。過(guò)程中受試者始終頭部略前傾,保持注視正前方1.5m處墻壁上的固定視靶。垂直半規(guī)管視頻頭脈沖檢查方法：

右前-左后半規(guī)管測(cè)試時(shí)受試者向左轉(zhuǎn)頭45°,眼睛盯住正前方左側(cè)1.5m處固定點(diǎn),甩頭平面為右前-左后半規(guī)管所在平面,分別測(cè)試右前半規(guī)管和左后半規(guī)管；左前-右后半規(guī)管測(cè)試時(shí),受試者向右轉(zhuǎn)頭45°,眼睛盯住正前方右側(cè)1.5m處固定點(diǎn),甩頭平面為左前-右后半規(guī)管所在平面,分別測(cè)試左前半規(guī)管和右后半規(guī)管。以上檢查均由經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)技師完成,檢查時(shí)要求受試者頸部放松,檢查者甩動(dòng)頭部的時(shí)機(jī)和方向無(wú)規(guī)律性,保證受試者不能預(yù)測(cè),甩頭范圍15°,記錄每個(gè)方向20次有效甩頭的數(shù)據(jù)。眼鏡固定緊密,避免出現(xiàn)眼動(dòng)和頭動(dòng)軌跡不同步導(dǎo)致的假性結(jié)果。無(wú)效甩動(dòng)對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)軌跡一般由檢查設(shè)備自動(dòng)識(shí)別而不被記錄,同時(shí)需要結(jié)合技師手動(dòng)去除異常無(wú)效的記錄曲線(xiàn)。

軟件計(jì)算水平半規(guī)管、右前半規(guī)管和左后半規(guī)管、右后半規(guī)管和左前半規(guī)管增益不對(duì)稱(chēng)比(增益不對(duì)稱(chēng)比=(一個(gè)半規(guī)管增益值-另一個(gè)半規(guī)管增益值)/(一個(gè)半規(guī)管增益值+另一個(gè)半規(guī)管增益值)×100%)。異常的診斷：水平半規(guī)管增益低于0.8為異常,上、后半規(guī)管以其增益低于0.7為異常[8]。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[9]為：治愈：患者眩暈癥狀消失,即使患者頭位變化也不會(huì)誘發(fā)頭暈、眼震癥狀,不會(huì)影響患者的正常生活和工作；好轉(zhuǎn)：患者眩暈癥狀消失,但是會(huì)有頭暈不穩(wěn)定感,并且如果發(fā)生頭位變化會(huì)誘發(fā)頭暈癥狀,對(duì)生活和工作有輕微影響。無(wú)效：患者的眩暈等臨床癥狀、體征均沒(méi)有明顯的好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

治療組患者中男19例,平均(47.63±6.15)歲,女17例,平均(48.18±5.89)歲,對(duì)照組患者中男18例,平均(48.73±4.90)歲,女18例,平均(49.08±5.43)歲。兩組患者年齡、性別、病程、病情嚴(yán)重程度比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 自發(fā)性眼震度數(shù)測(cè)量

治療前,治療組患者自發(fā)性眼震為(7.21±2.05)度,對(duì)照組患者自發(fā)性眼震為(7.17±2.23)度,兩者比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。1個(gè)月時(shí),治療組患者自發(fā)性眼震為(2.08±0.63)度,對(duì)照組患者自發(fā)性眼震為(4.31±1.04)度,與治療前比較均降低(P<0.05),但治療組患者自發(fā)性眼震度數(shù)明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3眩暈殘障程度評(píng)定量表(DHI)結(jié)果兩組患者DHI量表P分值、E分值、F分值及總分,治療前比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療1個(gè)月后2組患者均較就診時(shí)評(píng)分明顯改善(P<0.05),且與對(duì)照組比較治療組改善更加明顯(P<0.05),詳見(jiàn)表1。

2.4前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMPs)及視頻頭脈沖檢查(vHIT)結(jié)果治療組中前庭上神經(jīng)炎患者24例,前庭下神經(jīng)炎患者3例,全前庭神經(jīng)炎患者9例,對(duì)照組中前庭上神經(jīng)炎患者22例,前庭下神經(jīng)炎患者4例,全前庭神經(jīng)炎患者10例,其治療前后的前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMPs)及視頻頭脈沖檢查(vHIT)結(jié)果如下,詳見(jiàn)表2，表3。治療前后各組異常例數(shù)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 不同時(shí)期眩暈殘障程度評(píng)定量表(DHI) 結(jié)果比較 (分,

注：與就診時(shí)比較,△P<0.05；與對(duì)照組比較,○P<0.05

表2 前庭肌源性誘發(fā)電位(VEMPs)異常例數(shù)[n(%)]

表3 視頻頭脈沖檢查(vHIT)異常例數(shù)[n(%)]

2.5治療效果治療組治愈22例(61.11%),好轉(zhuǎn)11例(30.56%),無(wú)效3例(8.33%),總有效率為91.67%。對(duì)照組治愈14例(38.88%),好轉(zhuǎn)11例(30.56%),無(wú)效11例(30.56%),總有效率為69.44%。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。因前庭下神經(jīng)炎和全前庭神經(jīng)炎病例數(shù)較少,不宜單獨(dú)比較,故本研究的治療效果僅比較總體情況。

3 討論

前庭神經(jīng)炎是最常見(jiàn)的前庭系統(tǒng)疾病之一,其發(fā)病原因有多種理論,前期或同期出現(xiàn)的病毒感染作為VN的誘因已被廣大學(xué)者接受[10],其他可能的發(fā)病機(jī)制包括自身免疫學(xué)說(shuō)和前庭微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)等[11]。該病發(fā)病后受累前庭神經(jīng)功能喪失,出現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫,最終神經(jīng)變性被纖維組織所代替。最終結(jié)果是前庭終器明顯喪失支配,這種去神經(jīng)支配可能是部分的或完全的。此外可能引發(fā)耳石器官(橢圓囊)的退行改變,從而導(dǎo)致繼發(fā)性良性陣發(fā)性位置性眩暈的發(fā)生。

隨著檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步,前庭神經(jīng)炎受累部位已可以進(jìn)行精確化定位,結(jié)合VEMPs檢查和vHIT檢查結(jié)果可以將前庭神經(jīng)炎分為前庭上神經(jīng)炎、前庭下神經(jīng)炎及全前庭神經(jīng)炎三種。前庭上神經(jīng)炎：vHIT表現(xiàn)為患側(cè)上管和水平管增益下降,健側(cè)oVEMP異常而cVEMP正常。前庭下神經(jīng)炎：vHIT表現(xiàn)為患側(cè)后半規(guī)管增益下降,患側(cè)cVEMP異常而oVEMP正常。全前庭神經(jīng)炎：vHIT表現(xiàn)為患側(cè)三個(gè)半規(guī)管增益下降,健側(cè)oVEMP及患側(cè)cVEMP異常,可據(jù)此對(duì)前庭神經(jīng)炎做出分型診斷[12]。本研究結(jié)果顯示：前庭上神經(jīng)炎患者最多,全前庭神經(jīng)炎次之,前庭下神經(jīng)炎極少,即前庭神經(jīng)炎更易累及前半規(guī)管、水平半規(guī)管以及橢圓囊[13],這可能與前庭上神經(jīng)走行的骨性通道長(zhǎng)度比前庭下神經(jīng)長(zhǎng)7倍以上,使其更易出現(xiàn)缺血和水腫有關(guān)[14]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為眩暈之表證首責(zé)于風(fēng),故治之當(dāng)先疏風(fēng)解表。桑菊飲出自清代名醫(yī)吳鞠通的《溫病條辨》,乃辛甘化風(fēng)之方。其解表而不傷陰、補(bǔ)肺而不傷氣,桑葉、菊花共為君藥,辛甘柔和,疏風(fēng)透表；臣以苦而微寒之連翹,清熱存陰以解表風(fēng)；薄荷辛涼,清上焦之風(fēng)而明頭目；蘆根甘寒,滋中焦之胃而止煩嘔。二者合而為佐,杏仁、桔梗一宣一降條暢氣機(jī)；甘草調(diào)和諸藥共為使藥?，F(xiàn)代藥理研究表明[15],桑菊飲有較好的抗炎活性,可能是通過(guò)抑制 NF-κB 的表達(dá)發(fā)揮作用,此外該方能夠較好的調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng),在前庭神經(jīng)炎早期發(fā)揮抑制炎癥提高免疫力的作用。

本研究中各組患者治療前后cVEMP、oVEMP、vHIT檢查結(jié)果的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能由于前庭神經(jīng)變性及耳石器受損無(wú)法恢復(fù)所致。通過(guò)治療后患者的自發(fā)性眼震及DHI評(píng)分均得到改善,考慮是促進(jìn)前庭代償?shù)慕Y(jié)果。適度的前庭康復(fù)訓(xùn)練可助于凝視的穩(wěn)定和姿勢(shì)的平衡,糖皮質(zhì)激素可直接激活前庭內(nèi)側(cè)核神經(jīng)元而加速前庭代償[16]。金納多為銀杏葉標(biāo)準(zhǔn)提取物,銀杏葉制劑(Egb761)可直接抗壞死和神經(jīng)元細(xì)胞凋亡,增強(qiáng)神經(jīng)元的可塑性如前庭代償[17]。此外,糖皮質(zhì)激素和金納多還在抗炎及改善末梢微循環(huán)等方面發(fā)揮治療作用[18-19]。

綜上,單一的療法治療前庭神經(jīng)炎效果一般,中西醫(yī)綜合療法更值得臨床推廣應(yīng)用。