陳宇 張國慶 許亞樺 曾屹生

在臨床中，良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)是多發(fā)的周圍性眩暈疾病之一。由于罹患半規(guī)管不同，分為后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(posterior semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo，PSC-BPPV)，水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo，HSC-BPPV)和上半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(superior canal benign paroxysmal positional vertigo，SSC-BPPV)。水平背地性眼震良性陣發(fā)性位置性眩暈(apogeotropic HSC-BPPV)，隸屬于HSC-BPPV的一個分支，指當耳石處于水平半規(guī)管壺腹嵴帽或前臂時，患者出現(xiàn)水平背地性眼震癥狀。對患者的情緒、心理、身體等產生消極作用，影響患者的工作生活。本研究采用中文版眩暈障礙量表(dizziness handicap inventory,DHI)[1]，研究半夏白術天麻湯加減配合改良耳石重置法對apogeotropic HSC-BPPV患者生活質量(quality of life,QOL)[2]的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2015年7月至2017年5月期間資料完整、經翻滾試驗(ROLL試驗)確診為pogeotropic HSC-BPPV的60例患者，并排除梅尼埃病、突發(fā)性聾、前庭神經炎，以及其他原因引起眩暈的疾病。其中男22例，女28例；平均年齡50.1歲；病程最短1天，最長60天，平均12.4天。隨機分為兩組，各30例患者，分別行Gufoni法和改良Nuti法重置耳石，改良Nuti組同時口服半夏白術天麻湯加減，比較兩組的治療效果。

1.2 治療方法

1.2.1apogeotropic HSC-BPPV的診斷標準

①患者存在以因體位變化而出現(xiàn)眩暈發(fā)作的臨床表現(xiàn)；②經ROLL試驗誘發(fā)出雙側眩暈和雙側水平背地性眼震者；③視眼震相對較弱側判定為患側。

1.2.2耳石重置方法

對確診為apogeotropic HSC-BPPV患者先行耳石重置，分為二種方法：

①Gufoni法[3-4]。 患者取平視坐位，快速向患側側躺，肩膀與水平面垂直，維持1min；后快速將患者頭部向上轉45°，維持3 min。②改良Nuti法。 患者取平臥位頭墊高30°，維持2min；后快速將頭向患側轉90°，維持2min；接著快速將頭向中線回旋45°，維持2min；最后恢復初始體位。以上二種方法均可重復。

1.2.3口服中藥2周

改良Nuti組同時口服半夏白術天麻湯加減，半夏 10 g，天麻 10 g，葛根 30 g，川芎 15 g，澤瀉 15 g，茯苓 15 g，車前子12 g(包煎)，白術 12 g，陳皮 10 g，生姜 10 g，砂仁10 g(后下)，甘草6 g，大棗 3 枚；對于氣虛較為明顯的患者，可在藥方中加入黨參 15 g；對于肝陽上亢的患者，可在藥方中加入石決明30g(先入)。

1.2.4Barbecue翻滾復位法

耳石重置成功后，兩組均采取Barbecue翻滾法進行復位：患者取平臥位，快速將頭向健側轉90°；頭部繼續(xù)向健側轉90°，帶動軀體由平臥位轉成俯臥位；再繼續(xù)將頭部向健側轉90°；最后恢復初始體位。該手法復位第一次由醫(yī)師操作演示說明，之后由患者單獨復位，醫(yī)師指導并糾正錯誤，直至患者正確掌握。每天睡前自我復位3～5次。

1.3 療效評價及隨訪

1.3.1QOL評定方法

采用中文版DHI[1]：量表共包含25個項目，可分別評定眩暈患者的功能(F，9項)、情感(E，9項)和軀體(P，7項)3個方面的損害程度和生活質量；每條問題均有3個答案，分別是“是、有時、無”，計分為“4、2、0”分；0分代表眩暈疾病對患者無影響，相應得分越高，說明眩暈對患者影響水平越高，總分為100分。該量表測評分別在耳石治療前和治療后1個月進行。

1.3.2耳石重置療效評價

采用視頻眼震電圖分析儀觀察，直至患者眼震由水平背地性轉為水平向地性。

1.3.3耳石復位療效評價

參照2017年BPPV診斷和治療指南：以患者眩暈癥狀和眼震體征的轉歸進行判定①痊愈：完全消失；②有效：減輕，但未消失；③無效：未減輕甚至加劇。

1.4 儀器

本研究采用丹麥OTOMERTRICS公司生產的視頻眼震電圖分析儀(Type1068)進行觀察，記錄眼震的有無、方向、潛伏期、持續(xù)時間以及有無疲勞性等。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件包，兩組間比較采用F檢驗，而同組內比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療前和治療后DHI各項分值和總分見表一?？梢?，兩組患者在治療后的DHI各項分值和總分均明顯低于治療前，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者間比較，中藥加手法組在治療前和治療后的DHI各項分值和總分優(yōu)于單純手法組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者耳石復位的療效比較

耳石重置成功后，采用Barbecue翻滾法復位，兩組手法耳石復位成功率均為100%，且1個月內均未再復發(fā)。

表1 兩組治療前后患者的DHI評分(分，

3 討論

BPPV，臨床俗稱耳石癥，耳石(碳酸鈣結晶)由橢圓囊斑脫落進入半規(guī)管，是BPPV的病理學基礎。根據罹患半規(guī)管不同，又將BPPV分為PSC-BPPV 、HSC-BPPV和SSC-BPPV。 apogeotropic HSC-BPPV是HSC-BPPV的一種特殊表現(xiàn)形式，占HSC-BPPV的27.00%[5]。

中醫(yī)學認為BPPV屬于 “眩暈” 范疇。眩暈最早見于《內經》，稱之為“冒?！?。在《內經》中認為本病屬肝所主?！端貑栃C原病式》中言：“所謂風氣甚，而頭目眩運者，由風木旺”，主張眩暈的病機應從風火立論?！兜は姆ā分袕娬{“無痰則不作眩”?！秲冉洝分杏种赋觥帮L為百病之長”。目前臨床上認為本病可分為肝陽上亢、痰濕中阻和氣血虧虛等三種基本證型，我們在臨床中發(fā)現(xiàn)痰濕中阻證較為常見?；颊咂⑹Ы∵\，痰濁中阻，引動肝風，風痰上擾清空發(fā)為眩暈。Gufoni等[6]認為，壺腹嵴帽的耳石由于處在非自由活動狀態(tài)，行手法復位時首先應讓非自由活動狀態(tài)的耳石脫離并落入水平半規(guī)管管中，以利后續(xù)的Barbecue翻滾法復位治療。1998年Nuti等[7]曾報道采用平臥反復轉頭法成功將13例水平背地性眼震轉變成水平向地性眼震，成功率為62.00%。我科根據人體內耳水平半規(guī)管的解剖特點及BPPV病理生理特性，同時參考Nuti的耳石重置方法，提出了新的重置手法，命名為改良Nuti法：患者取平臥頭墊高30°體位靜臥使水平半規(guī)管與地面垂直；頭快速向患側轉90°，可使處于相對上位的壺腹嵴帽耳石，在重力和加速度的作用下向半規(guī)管側脫落；后頭向中線兩次回旋45°，直至回位，更加順暢地讓脫落的耳石在水平半規(guī)管中遷徙。此種手法操作更加簡便，我們在此基礎上予口服半夏白術天麻湯加減，半夏白術天麻湯是治療眩暈病的經典方 ，特別是治療耳源性眩暈運用更為廣泛，本方出自《醫(yī)學心悟》由半夏、白術、天麻、茯苓、陳皮、甘草、生姜、大棗組成，能化痰熄風，健脾利濕，主治眩暈病， 屬痰濁中阻者，本文所用方是在原方的基礎上增加砂仁、澤瀉以增強健脾理氣，利濕化痰的作用，另外增加川芎、葛根，活血行氣，升陽降濁，以解除中焦阻滯，疏通氣機，使清陽升，濁陰降，全方共用可健脾利濕，化痰熄 ，升清降濁，而達到眩暈停、嘔吐止、耳竅開的目的。眩暈給患者的情緒、心理、身體等產生消極作用；QOL是一全面評估個體心理、生理、物質生活狀態(tài)和社會功能的綜合指標；目前，國內外應用DHI量表給BPPV患者的癥狀進行調查和量化評估已經非常普遍[8-10]。

我們發(fā)現(xiàn)，半夏白術天麻湯加減配合改良Nuti法組與Gufoni法組，兩組患者在治療后的DHI各項分值和總分均明顯低于治療前，中藥加手法組在治療前和治療后的DHI各項分值和總分低于單純手法組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？梢?，水平背地性眼震良性陣發(fā)性位置性眩暈患者，應用半夏白術天麻湯加減配合改良Nuti法較單純Gufoni手法復位更能改善患者的QOL，值得推廣；中文版DHI能給BPPV患者提供科學的QOL評估。