李亮　沈蓓

摘 要：分泌性中耳炎是耳鼻咽喉頭頸外科常見和多發(fā)的中耳非化膿性疾病，是兒童聽力下降的常見原因。聽力下降伴耳悶、耳鳴及耳痛是其突出臨床表現(xiàn)。對于保守治療效果欠佳、影響患兒聽力的SOM的處理在臨床上一直是一個棘手的問題。通過外科手段干預成為了大多數(shù)臨床醫(yī)生的治療方案，包括鼓膜手術(shù)、腺樣體手術(shù)、咽鼓管手術(shù)等方法。本文現(xiàn)就國內(nèi)外關(guān)于分泌性中耳炎的外科治療現(xiàn)狀做一綜述。

關(guān)鍵詞：分泌性中耳炎；鼓膜手術(shù)；腺樣體手術(shù)；咽鼓管手術(shù)

中圖分類號：R762 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.014

文章編號：1006-1959（2018）10-0044-04

Status of Surgical Treatment of Secretory Otitis Media

LI Liang，SHEN Bei

（Department of Otolaryngology，Tianjin Children's Hospital，Tianjin 300074，China）

Abstract：Secretory otitis media is a common and frequently occurring middle ear non-suppurative disease in the Department of otolaryngology head and neck surgery.It is a common cause of hearing loss in children.Hearing loss with ear boring，tinnitus and earache is its prominent clinical manifestation.The treatment of SOM with poor conservative treatment and affecting hearing in children has been clinically a thorny problem.Intervention through surgical intervention has become the treatment of most clinicians， including tympanic membrane surgery，adenoid surgery，and eustachian tube surgery.This article reviews the current status of surgical treatment of secretory otitis media at home and abroad.

Key words：Secretory otitis media；Tympanic membrane surgery；Adenoid surgery；Eustachian tube surgery

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是指沒有急性耳部感染癥狀和體征的中耳積液，是兒童聽力下降的常見原因。盡管多數(shù)的SOM患兒趨向于自然緩解，整體保守治療效果較好，但是，仍約有50%的SOM患兒出現(xiàn)輕-中度聽力下降，其他相關(guān)問題，比如繼發(fā)言語發(fā)育遲緩、學齡后閱讀能力下降、前庭功能障礙和行為問題等 [1]。因此，SOM患兒在出現(xiàn)病程過長、保守治療無效同時合并聽力下降時，應積極考慮外科手術(shù)干預，目的是為了提高聽力水平，以減少因聽力下降而引發(fā)的上述一系列問題。本文主要對兒童SOM的外科治療措施的新進展做一綜述。

1鼓膜切開置管術(shù)

1.1鼓膜切開術(shù) 從定義可以看到SOM的核心是鼓室內(nèi)部出現(xiàn)了積液，當我們經(jīng)過等待療法、藥物治療、物理治療等保守治療效果欠佳，并且影響到患兒聽力的時候，我們通常會建議患者采取手術(shù)治療。最常規(guī)的就是鼓膜穿刺、切開術(shù)，其治療的主要目的就是通過切開口充分抽吸中耳內(nèi)積液、進行咽鼓管灌洗、還可以鼓室內(nèi)給藥等。鼓膜切開可以使用鼓膜切開刀、吸引器頭、注射器針頭等，近年來有報道采用16號無針尖的平針頭配合腰麻管[2]、7號腰穿針[3]進行鼓膜穿刺。行鼓膜穿刺后若發(fā)現(xiàn)積液稀薄、量不大，可以在常規(guī)灌洗后結(jié)束手術(shù)，必要時也可鼓室內(nèi)給藥。從臨床上看，單純鼓膜切開是很少采用的，常用在同時行腺樣體切除的病例。

1.2鼓膜激光打孔術(shù) 隨著醫(yī)療器械的不斷研發(fā)、投入臨床使用，鼓膜切開也可以使用激光打孔的方法來實現(xiàn)。Midgley EJ[4]指出CO2激光鼓膜打孔利用激光的熱效應， 在孔的邊緣造成局部碳化， 使鼓膜造孔愈合時間延長， 一般約4周左右， 可達到開放鼓室的目的， 而且定位準確、創(chuàng)傷小、造孔緣整齊， 既起到了解除中耳負壓作用， 又保證了中耳引流通暢。王紅梅[5]等的研究表明，對于SOM患兒，在腺樣體切除的前提下，鼓膜CO2激光打孔治療術(shù)后1個月療效好于鼓膜穿刺術(shù)，而術(shù)后3個月兩種方法療效相當。所以激光打孔只是一個工具的變革，基本原理還是鼓膜切開術(shù)。CO2激光鼓膜造孔同樣也用在成人SOM的治療中，徐志堅[6]等的研究表明，激光鼓膜造孔在治療鼻咽癌放療后分泌性中耳炎雖然存在一定的復發(fā)率，患者需多次接受手術(shù)，但顯著降低中耳感染，更值得臨床所推崇。

近兩年來，鈥激光在外科手術(shù)中得到廣泛應用。鈥激光光波由氧化硅石英光纖傳導，具有可曲性，非常適合在內(nèi)鏡下行精細操作。鈥激光對人體組織穿透深度淺，僅約0.4 mm，在行鼓膜造孔術(shù)時不易使深部組織（如鼓岬黏膜）受到損傷，安全性極高。鈥激光造孔時產(chǎn)生的高溫降低了鼓膜感染的機會[7]。另外鈥激光造孔具有良好止血功能，對直徑約1 mm血管也可行有效止血 [8]。

1.3鼓膜置管術(shù) 我們在臨床工作中，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)需要手術(shù)治療的SOM患兒的中耳積液往往是粘稠的，不易抽吸，很難通過鼓膜切開口將之完全清除，這時往往需要在鼓膜上放置引流管長期引流，并且具有平衡中耳氣壓的作用，輔助咽鼓管功能盡快恢復。鼓膜切開置管術(shù)通常需要在顯微鏡下操作，對醫(yī)療設(shè)備和術(shù)者的顯微手術(shù)技術(shù)都有著較高的要求。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡應用的普及，耳內(nèi)鏡的應用也得到了長足的發(fā)展，耳內(nèi)鏡下行鼓膜切開置管術(shù)具有以下優(yōu)點：①能越過耳道狹窄及彎曲部位，直接到達鼓膜前方，對于耳道狹窄者，無需行耳內(nèi)切口；②能清晰地顯示鼓室內(nèi)正常結(jié)構(gòu)的位置，并精確選擇鼓膜切開部位，避免損傷重要結(jié)構(gòu)[9]。

鼓膜切開置管術(shù)療效確切，在臨床常作為SOM患兒手術(shù)治療的首選。田媛等[10]研究發(fā)現(xiàn)， 3～6歲低齡兒童分泌性中耳炎復發(fā)率及再次置管率仍較高，腺樣體切除與否顯著影響分泌性中耳炎復發(fā)；其次分泌性中耳炎病程長短、鼓室積液性狀也影響其復發(fā)；而鼻相關(guān)疾病（慢性鼻-鼻竇炎、變應性鼻炎）、留管時間、圍手術(shù)期用藥等因素無顯著影響。楊揚[11]等的研究得出了類似結(jié)論，齡組二次置管情況低于學齡組，可能與同期行腺樣體切除術(shù)有關(guān)。但也有研究表明，對于學齡期分泌性中耳炎患兒需適當延長置管時間以降低二次置管概率[12]。

國內(nèi)已經(jīng)有學者對鼓膜切開置管術(shù)后SOM患者的生活質(zhì)量進行了初步研究。OM-6是為評估中耳炎患兒生活質(zhì)量而設(shè)計的專用調(diào)查問卷，信度與效度均較高，并有多項研究支持[13]，可以用于兒童分泌性中耳炎生活質(zhì)量的研究。谷麗[14]等應用OM-6評估了60例（102耳）兒童分泌性中耳炎鼓膜置管術(shù)后的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)鼓膜置管治療兒童分泌性中耳炎，能夠有效地改善患兒的聽力，療效顯著，并提高患兒的生活質(zhì)量。

2腺樣體切除術(shù)

2.1鼻內(nèi)鏡下電動吸切器腺樣體切除術(shù) 隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)應用的逐漸拓展，鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除已經(jīng)全面代替了傳統(tǒng)的刮匙手術(shù)。鼻內(nèi)鏡器械的更新也日新月異，鼻內(nèi)鏡下應用電動吸切器行腺樣體切除術(shù)，可有效避免傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)存在咽鼓管損傷及腺樣體殘留的風險。

鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除有兩種入路，可以經(jīng)鼻切除，亦可經(jīng)口切除。對于兩種入路的療效，臨床上還存在爭議。例如，馬進[15]等的研究表明鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除可有效治療兒童SOM，經(jīng)鼻入路內(nèi)鏡下腺樣體切除較經(jīng)口入路手術(shù)時間縮短，術(shù)后并發(fā)癥較輕，恢復時間短。但是，范宇琴[16]等研究則顯示，經(jīng)口內(nèi)鏡下腺樣體切除效果優(yōu)于經(jīng)鼻治療，首選經(jīng)口內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療腺樣體肥大術(shù)式。兩種入路的療效比較，還需要我們在以后的臨床工作中不斷總結(jié)。

2.2鼻內(nèi)鏡下低溫等離子腺樣體切除術(shù) 近年來，低溫等離子技術(shù)在耳鼻喉科的應用越來越廣泛。同樣，腺樣體切除也可以用這個技術(shù)來完成。采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻腺樣體切除術(shù)治療兒童分泌性中耳炎，能夠清晰顯示腺樣體的位置及其與周圍重要組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。在內(nèi)鏡的輔助下使手術(shù)操作的空間明顯增大、使操作能夠更加精確。在對處于肥大狀態(tài)的腺樣體進行切除時還可保護周圍的組織。由于對鼻黏膜造成的破壞相對較少，患兒在術(shù)后出現(xiàn)鼻腔粘連的可能性相對較小。

低溫等離子不僅可以處理腺樣體，而且可以處理肥大的下鼻甲、切除鉤突、甚至鼓膜打孔都可以通過等離子技術(shù)得以實現(xiàn)。王麗紅[17]等的研究表明內(nèi)鏡下低溫等離子手術(shù)（腺樣體和/或下鼻甲消融術(shù)/功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)+鼓膜打孔術(shù)）治療分泌性中耳炎具有療效好，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，復發(fā)率低等優(yōu)勢。

3咽鼓管球囊擴張術(shù)

咽鼓管球囊擴張術(shù)（balloon eustachian tuboplasty，BET）是近年新開展的手術(shù)，通過對咽鼓管的擴張，改善中耳的通氣引流，進而達到治療SOM的效果。一般適用于反復SOM發(fā)作，經(jīng)保守治療和一般手術(shù)治療無效的情況。2010年，Ockermann首次在尸體標本上評價了該手術(shù)的安全性[18]。同年，該學者對8例患者（13耳）進行了該手術(shù)[19]。隨后，不同的國外學者分別進行了球囊擴張術(shù)[20]，并對該手術(shù)的有效性、安全性等進行了評價。2014年，戴嵩[21]首先報道了1例手術(shù)并介紹了該手術(shù)方法。BET是目前治療咽鼓管軟骨段狹窄或阻塞的最有效的治療手段。

既往文獻報道，咽鼓管球囊擴張術(shù)主要應用于18歲以上的成年人。但是，Schr？觟der等[22]認為此方法可應用于7歲以上兒童，對于年幼兒童建議作為二線治療方案。Tisch等[23]報道對105例12月齡患兒成功實施了手術(shù)干預，無并發(fā)癥發(fā)生。該技術(shù)在國內(nèi)的應用，同樣經(jīng)歷了這樣的過程。國內(nèi)研究者[24]在臨床實踐中，總結(jié)經(jīng)驗，得出結(jié)論：咽鼓管球囊擴張術(shù)治療成人慢性復發(fā)性分泌性中耳炎效果較好，能促進患者咽鼓管功能快速恢復。在傳統(tǒng)治療方法未能取得滿意療效的情況下，咽鼓管球囊擴張術(shù)是一種值得選擇的治療方式。堅持規(guī)律的Valsalva鍛煉以及3個月以上時間的鼓膜置管才能保證長期效果。

也有研究者[25]把手術(shù)患者的年齡逐漸下探，在6歲以上復發(fā)性SOM患者中的應用也取得了可喜的療效。但由于兒童咽鼓管解剖結(jié)構(gòu)和功能的特殊性，國內(nèi)外尚未形成一個統(tǒng)一的治療觀點。目前，國內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)了針對兒童的較大樣本的單獨研究，張雪溪等[26]對 18例（28耳）患兒全麻下完成咽鼓管球囊擴張術(shù)，共有16例（25耳）同時行鼓膜切開置管術(shù)，術(shù)后復查鼻咽鏡檢查，見所有接受球囊擴張患兒鼻咽部未見咽鼓管咽口粘連，狹窄及增生。此研究比較了18例兒童患者的療效評估，發(fā)現(xiàn)4例小于7歲的患兒術(shù)后隨訪效果良好，因此年齡限制可能不是咽鼓管球囊擴張術(shù)手術(shù)的禁忌癥。兒童患者咽鼓管發(fā)育的特殊性是目前該手術(shù)作為兒童慢性分泌性中耳炎手術(shù)適應癥爭論的焦點，目前尚無兒童行咽鼓管擴張后影響咽鼓管正常發(fā)育的報道。

4聯(lián)合手術(shù)

以上鼓膜手術(shù)、腺樣體手術(shù)、咽鼓管手術(shù)可以聯(lián)合使用，具體臨床應用還要結(jié)合每一個患兒的病史、鼓膜表現(xiàn)、聽力水平、有無其他合并癥需要手術(shù)治療等進行個性化選擇。

對于保守治療效果不佳的SOM患兒，鼓膜切開置管術(shù)作為基本術(shù)式，可以聯(lián)合腺樣體切除術(shù)，包括電動吸切器切除腺樣體或者低溫等離子切除腺樣體；當這兩種方式聯(lián)合應用后SOM仍然反復發(fā)作時，是咽鼓管球囊擴張術(shù)的最佳適應癥，當然需要強調(diào)的是，咽鼓管球囊擴張往往需要同時聯(lián)合鼓膜置管才能盡量的提高療效 [24]。

5其他手術(shù)

臨床上經(jīng)保守治療無效反復發(fā)作的慢性分泌性中耳炎患者，經(jīng)中耳乳突手術(shù)治療臨床療效明顯，能顯著改善患者的臨床癥狀及聽力情況，為慢性分泌性中耳炎的治療提供新思路。王亞平等[27]通過乳突改良根治術(shù)、鼓室探查術(shù)60例（70耳）的成人慢性分泌性中耳炎，療效顯著。

6結(jié)論

目前，廣大醫(yī)務工作者越來越注重循證醫(yī)學在臨床一線診療中的重大作用。也就是說，每當我們在臨床上面對患者做決策的時候，要考慮到患者急需解決的問題的國際國內(nèi)最新進展、自己所在平臺能提供的醫(yī)療資源以及患者及其家屬的治療意愿等問題。對于SOM患兒是否采取手術(shù)治療以及手術(shù)治療的具體方式，一定要在與患兒及其家屬充分溝通保守治療的局限性、手術(shù)治療的獲益以及風險和弊端，由臨床醫(yī)生與患兒家長共同做出。相信，隨著醫(yī)療技術(shù)及理念的進步與革新，將來肯定還會有更好的手段來處理兒童SOM，促進積液吸收或排除，最終能夠達到提高患兒聽力，減輕因聽力下降而引發(fā)的言語發(fā)育遲緩、學齡后閱讀能力下降、前庭功能障礙和行為問題等一系列問題。

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收稿日期：2018-2-13；修回日期2018-2-22

編輯/李樺