李琴

[摘要] 目的 探討鼓膜穿刺加壓灌注療法治療分泌性中耳炎的臨床療效。 方法 選擇確診為分泌性中耳炎患者88例為研究對象，所有患者采用中耳鼓膜穿刺鼓室灌注加壓治療。比較不同性質(zhì)分泌物患者的臨床療效及治療前后患者鼓室導(dǎo)抗圖變化。 結(jié)果 膠凍狀患者治療時(shí)間最長，漿液性患者治療時(shí)間最短，三組治療時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。漿液性總有效率94.0%，黏液性總有效率86.8%，膠凍狀總有效率75.0%，三組比較有顯著差異（P<0.05）。治療前鼓室導(dǎo)圖主要是B型，治療后主要是A型，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 鼓膜穿刺加壓灌注治療分泌性中耳炎具有較好的臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 鼓膜穿刺加壓灌注；分泌性中耳炎；鼓室導(dǎo)抗圖

[中圖分類號] R764.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）08-0059-03

[Abstract] Objective To discuss clinical efficacy of tympanostomy pressure perfusion for secretory otitis media. Methods Selected 88 cases with secretory otitis media as the subjects. All patients were treated by tympanostomy pressure perfusion. Clinical efficacy of patients with different nature of secretions and tympanogram before and after treatment were compared. Results Treatment time of jelly secretions patients was longest， serous secretions patients was shortest. There was significant difference in three groups （P<0.01）. Efficiency of serous secretions was 94.0%， mucinous secretions was 86.8%， and jelly secretions was 75.0%. There was significant difference in three groups （P<0.05）. Before treatment， main type of tympanogram was B， and after treatment， main type of tympanogram was A. There was significant difference between before and after treatment （P<0.01）. Conclusion Tympanostomy pressure perfusion for secretory otitis media shows good efficacy.

[Key words] Tympanostomy pressure perfusion； Secretory otitis media； Tympanogram

分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力下降為特征的中耳非化膿性炎性疾病，又稱為滲出性中耳炎、非化膿性中耳炎、黏液性中耳炎、卡他性中耳炎、鼓室積液、漿液性中耳炎、漿液-黏液性中耳炎、無菌性中耳炎[1]。分泌性中耳炎的治療原則是在治療中耳黏膜感染以及變態(tài)反應(yīng)的同時(shí)，改善咽鼓管的功能。本研究分析鼓膜穿刺加壓灌注法治療分泌性中耳炎的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2014年5月在我院治療的分泌性中耳炎患者88例為研究對象，所有患者均診斷明確，88例患者共104耳，其中男59例，女29例，年齡4～58歲。測聽力30～45 dB，AC、BC差>25 dB。12例患者年齡>50歲，為混合聽力曲線；33例≤10歲患兒檢查有不同程度的腺樣體肥大。黏液性質(zhì)：漿液性50例，黏液性38例，膠凍狀16例。鼓室導(dǎo)圖：A型0例，B型90例，C型14例。

1.2治療方法

年幼患兒仰臥位，固定頭部，成年患者及能夠配合的患兒坐位。不能配合的患兒采用全麻，其余采用局部麻醉，麻醉前清理外耳道，局部碘伏效度，浸潤2%地卡因（浙江九旭制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000309）的棉球放置在鼓膜表面，麻醉2 min。配制灌注藥液，林可霉素[輔仁藥業(yè)集團(tuán)（信陽）有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021884]0.6 g+地塞米松（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字510H12024）5 mg。鼓膜穿刺針自鼓膜后下象限穿刺入鼓室，抽吸鼓室內(nèi)的積液，至鼓室呈含氣狀態(tài)，拔出穿刺針。難以完全吸出的患者用鼓膜刀放射狀切開，吸出積液?；純合蛏希瑐?cè)頭，將灌注藥滴入外耳1/2～2/3容量，壓下患耳耳屏，緩慢向外耳道加壓，使藥液經(jīng)穿刺口進(jìn)入鼓室，繼續(xù)滴藥液，緩慢加壓，直至藥液經(jīng)鼻腔流出，流出液清潔為止。全麻小兒以鼓室能夠持續(xù)滴入藥液為止。耳道內(nèi)放置無菌紗條。根據(jù)患者情況每1～2天治療1次。

1.3療效評價(jià)[2]

顯效：主要癥狀改善，鼓室無積液，咽鼓管通暢，側(cè)AC、BC差距縮小值>15 dB，鼓室導(dǎo)抗圖為A型。有效：主要癥狀減輕，但是客觀指標(biāo)達(dá)不到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無效：主管癥狀及客觀檢測結(jié)果未改善。根據(jù)患者病情療程5～30 d。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同黏液性質(zhì)臨床療效

88例患者104耳。膠凍狀患者治療時(shí)間最長，為（22.6±4.8）d，其次為黏液性患者，為（13.8±3.5）d，漿液性患者治療時(shí)間最短，為（6.1±1.7）d，三組治療時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=194.430，P<0.01）。漿液性總有效率94.0%，黏液性總有效率86.8%，膠凍狀總有效率75.0%，漿液性的有效率最高，其次為黏液性，膠凍狀的療效較差（P<0.05）。見表2。

2.2治療前后鼓室導(dǎo)圖變化

治療前鼓室導(dǎo)圖主要是B型，治療后主要是A型，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3討論

對于正常鼓膜患者，咽鼓管是中耳與外界環(huán)境溝通的惟一管道。咽鼓管阻塞是造成分泌性中耳炎的重要原因。當(dāng)咽鼓管由于各種原因出現(xiàn)通氣功能障礙時(shí)，中耳的氣體被黏膜吸收，中耳出現(xiàn)負(fù)壓從而導(dǎo)致中耳黏膜的靜脈擴(kuò)張，通透性增加，血清漏出液聚積于中耳，形成中耳積液。咽鼓管通氣功能障礙分為機(jī)械性功能障礙和功能性功能障礙兩種。鼻咽部各種良性或惡性占位性病變、長期鼻咽腔填塞、咽鼓管咽口粘連、代謝障礙性疾病以及鼻咽白喉、結(jié)核、梅毒和艾滋病等感染均可因直接壓迫、堵塞咽口或影響淋巴回流，造成咽鼓管管腔黏膜腫脹。小兒腭帆張肌、腭帆提肌和咽鼓管咽肌等肌肉薄弱，收縮無力，加之咽鼓管軟骨發(fā)育不夠成熟，彈性較差，當(dāng)咽鼓管處于負(fù)壓狀態(tài)時(shí)，軟骨段的管壁甚易發(fā)生塌陷，導(dǎo)致中耳負(fù)壓。細(xì)菌病毒感染、放射性損傷、先天性呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)不良、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙等原因，引起咽鼓管表面活性物質(zhì)減少，從而致咽鼓管開放阻力加大，也被認(rèn)為是分泌性耳炎的原因之一[3-5]。此外Ⅰ、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)均可能引起分泌性中耳炎。嬰幼兒易患分泌性中耳炎與嬰幼兒特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，咽鼓管短、寬而平直，鼻咽部的分泌物易經(jīng)咽鼓管進(jìn)入中耳引起炎癥[6，7]。分泌性中耳炎的臨床表現(xiàn)主要為聽力下降，可隨體位變化而變化，輕微的耳痛、耳鳴、耳悶脹和閉塞感，搖頭可聽見水聲。耳科?？茩z查可見鼓膜內(nèi)陷，呈琥珀色或色澤發(fā)暗，亦可見氣液平面或氣泡，鼓膜活動(dòng)度降低。嬰幼兒則表現(xiàn)為對周圍聲音反應(yīng)差，抓耳，睡眠易醒，易激惹。嬰兒對周圍的聲音沒有反應(yīng)，不能將頭準(zhǔn)確地轉(zhuǎn)向聲源。

聲導(dǎo)抗測試是反映中耳功能的快速、有效的客觀測聽方法。由于鼓氣耳鏡對于2歲以下兒童的鼓膜和中耳情況判斷困難，聲導(dǎo)抗則提供了方便的測試。聲導(dǎo)抗的鼓室壓圖可呈B型和C型[8，9]。開始時(shí)咽鼓管功能不良或堵塞，中耳氣體被吸收形成負(fù)壓，鼓膜內(nèi)陷，鼓室壓峰壓點(diǎn)向負(fù)壓側(cè)位移，以C型曲線多見。當(dāng)病變逐漸進(jìn)展，鼓膜更加內(nèi)陷，出現(xiàn)鼓室積液，傳音結(jié)構(gòu)質(zhì)量增加而使聲導(dǎo)抗進(jìn)一步增加，鼓室勁度加大，鼓膜和聽骨鏈活動(dòng)降低，峰壓點(diǎn)就越偏向負(fù)值，當(dāng)聲順減弱或無變化時(shí)則成為無峰的B型圖。

鼓膜穿刺抽液可同時(shí)作為診斷方法及治療方法，可有效清除中耳積液，改善中耳通氣[10，11]。鼓膜切開術(shù)適用于分泌的液體較黏稠，鼓膜穿刺不能吸盡者。不合作的小兒可于全麻下進(jìn)行。需要注意保護(hù)鼓室內(nèi)壁黏膜，鼓膜切開后應(yīng)將鼓室內(nèi)液體全部吸盡。鼓室置管術(shù)適用于病情遷延不愈、或反復(fù)發(fā)作、膠耳、頭部放療后、咽鼓管功能短期內(nèi)難以恢復(fù)正常者，目的是改善通氣引流，促使咽鼓管恢復(fù)功能[12]。通氣管留置時(shí)間一般為3～6個(gè)月，最長可達(dá)6個(gè)月～1年。可在咽鼓管功能恢復(fù)后取出通氣管，有部分患者可自行將通氣管排出于外耳道內(nèi)。選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)該考慮的因素為聽力水平及伴隨癥狀；是否存在影響（言語語言）發(fā)育的高危因素；分泌性中耳炎自愈的可能性。手術(shù)指征為分泌性中耳炎持續(xù)4個(gè)月以上伴有聽力減退和其他癥狀；持續(xù)或復(fù)發(fā)性分泌性中耳炎，伴有高危因素存在（只要是高?；純海瑹o論積液時(shí)間長短，都應(yīng)該盡早手術(shù)）；鼓膜或中耳結(jié)構(gòu)損害。應(yīng)該綜合基層醫(yī)生、耳鼻咽喉科醫(yī)生和家屬的意見，權(quán)衡手術(shù)利弊。鼓膜穿刺加壓灌注法同時(shí)進(jìn)行鼓膜穿刺抽液和鼓室注藥，并且具有外耳道加壓、鼓室及咽鼓管灌注藥物以及沖洗，具有疏通咽鼓管的作用。疏通咽鼓管避免咽鼓管內(nèi)物質(zhì)逆流入鼓室，穿刺抽吸積液解決了中耳積液問題，清除鼓室、咽鼓管內(nèi)的病原體、毒素、積液、變態(tài)反應(yīng)物質(zhì)等，加壓灌注藥物后增加了藥物與黏膜的接觸和吸附，從而提高療效。但因?yàn)橛袑χ卸訅旱倪^程，因此在急性期應(yīng)避免使用。

本次研究顯示，鼓膜穿刺加壓灌注法對漿液性分泌性中耳炎的臨床療效最好，治療時(shí)間最短，其次為黏液性，對膠凍狀分泌性中耳炎的臨床療效相對較差，治療時(shí)間也較長。治療前患者的鼓室導(dǎo)圖以B型為主，治療后以A型為主。提示鼓膜穿刺加壓灌注法治療分泌性中耳炎具有較好的臨床療效。灌注液為林可霉素+地塞米松配制而成。林可霉素作用于敏感菌核糖體的50S亞基，阻止肽鏈的延長，從而抑制細(xì)菌細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成，對金葡菌（包括產(chǎn)酶菌株）、表葡菌、A組溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌均有較強(qiáng)抗菌活性。地塞米松是糖皮質(zhì)類激素，具有顯著抗炎作用，能夠減輕分泌性中耳炎的局部癥狀。

綜上所述，鼓膜穿刺加壓灌注法治療分泌性中耳炎具有較好的臨床療效，并且對分泌物為漿液性的分泌性中耳炎療效最好，其次為黏液性。

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（收稿日期：2014-10-23）