唐 倩，敖素華，李修元

（西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院呼吸內科，四川瀘州 646000）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴重影響人類的生命質量，病死率高，并給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AE?COPD)是COPD病程中的急性事件，影響COPD患者整體預后。頻繁的急性加重嚴重影響患者的生活質量，致使肺功能迅速惡化，病死率升高，亦是病患就診及住院的主要原因[1]。中醫(yī)學認為COPD病性為本虛標實，本虛是基礎，氣陽虛弱為COPD本虛的根本。有研究表明應用益氣溫陽法治療AECOPD，可以明顯改善患者癥狀，縮短患者的平均住院日[2-3]。本研究對具有益氣溫陽為主要作用的參附注射液治療臨床常見證型AECOPD進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

西醫(yī)診斷標準及病情嚴重程度分級標準依據(jù)慢性阻塞性肺疾病防治全球倡議(GOLD)和我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年)中有關內容制定，中醫(yī)診斷標準參照田德祿主編《中醫(yī)內科學》中“肺脹”相關內容制定[4-5]。

1.2 臨床資料

2016年6 月至2018年1月在西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院呼吸科住院治療的92例COPDⅡ-Ⅳ級急性加重期患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組。初始入組每組各46例，試驗過程中，治療組脫落2例，1例男性，1例女性；對照組脫落4例，1例男性、3例女性。數(shù)據(jù)完整，86例進入統(tǒng)計分析，治療組44例，男23例，女21例，平均年齡（72.89±9.34）歲，平均病程（15.60±9.87）年，病情程度：Ⅱ級15例，Ⅲ級20例，Ⅳ級9例。氣虛血瘀、痰熱壅肺型15例，氣虛血瘀、痰濁阻肺型11例，氣陰兩虛、痰瘀互結型9例，脾腎陽虛、水濕泛濫型9例。對照組42例，男24例，女18例，平均年齡（71.23±11.13）歲，平均病程（16.86±12.75）年，病情程度：Ⅱ級13例，Ⅲ級19例，Ⅳ級10例。氣虛血瘀、痰熱壅肺型14例，氣虛血瘀、痰濁阻肺型13例，氣陰兩虛、痰瘀互結型8例，脾腎陽虛、水濕泛濫型7例。兩組間性別、年齡、病程、病情程度、各證型分布均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

對照組：①吸入舒利迭50/250μg 2次/d；②合理選用抗生素；③依據(jù)病情使用茶堿類藥物；④必要時使用無創(chuàng)正壓呼吸機輔助通氣；治療組：在對照組基礎上給予參附注射液，每次30 mL，靜脈滴注，每日1次，療程7 d。

1.4 療效評定方法

1.4.1 臨床癥狀評價

臨床癥狀主要包括咳嗽、痰量、喘息、胸滿悶，量化為輕（2分）、中（4分）、重（6分）三級。比較組內各個癥狀及癥狀總積分，組間各個癥狀及癥狀總積分。

1.4.2 實驗室檢查

治療前后分別檢測血常規(guī)（白細胞總數(shù)WBC，中性粒細胞比例NE%）、C-反應蛋白（CRP）、動脈血氣分析（酸堿度pH，氧分壓PO2，二氧化碳分壓PCO2）；治療前行肺功能檢查作為診斷及嚴重程度分級標準，不作為療效評價。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件。正態(tài)資料計量資料用x±s（均數(shù)±標準差）表示，配對樣本均數(shù)比較采用配對t檢驗，多個樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法：非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距（M（Q25～Q75））表示，兩個組比較采用非參數(shù)統(tǒng)計(Wilcoxon’s秩和檢驗)。P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組間癥狀積分比較

治療組與對照組受試者在治療前后各項癥狀均有顯著改善，治療組與對照組比較，喘息、胸滿悶癥狀的改善具有明顯差異(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對照組，見表1。

表1 治療組與對照組癥狀治療前后積分差值比較

2.2 治療組與對照組間實驗室指標比較

治療前后兩組受試者各項實驗室指標變化組內比較有差異，但各項指標改善程度治療組與對照組比較只有PO2的改善程度具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組,見表2。

表2 治療組與對照組治療前后實驗室指標差值的比較

2.3 兩組間癥狀總積分比較

治療組與對照組比較，癥狀總積分改善具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組。見表3。

表3 治療組與對照組癥狀總積分比較

2.4 各證型間療效對比

同樣證型受試者治療組與對照組間對比，4個證型受試者的癥狀總積分改善程度均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組,見表4。

表4 治療組與對照組相同證型癥狀總積分差值比較

2.5 治療組內不同證型間癥狀總積分差值對比

治療組內4個證型積分分布符合正態(tài)分布，選用方差分析進行統(tǒng)計。結果治療組內4個證型受試者癥狀總積分改善無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），參附注射液對4個證型患者療效相當，見表5。

表5 治療組內不同證型間癥狀總積分差值對比

3 討 論

3.1 氣陽虛弱為慢阻肺急性加重的重要內因

慢阻肺是因多種肺系疾病反復罹患，耗傷肺之氣陽，久則傷脾腎及心，氣升降出入失常，發(fā)為以咳、喘、滿、悶、腫、紺為主要表現(xiàn)的病證[6]。本文倡導肺脾腎等臟氣陽虛弱是慢阻肺急性加重的根本，而且氣陽虛弱貫穿本病始終[7]，《內經(jīng)》云:“正氣存內,邪不可干?！薄靶爸鶞?其氣必虛。”，故正氣虛弱是外感六淫、疫疬邪氣、飲食勞倦等因素致病的前提。臨床中，COPD患者多因感受外邪或勞倦過度等誘發(fā)病情急性加重，表象為痰熱蘊肺、痰瘀阻肺等實證、熱證，但實質則為肺脾腎等氣陽虛弱，氣陽不足，藩籬破損，邪氣乘機侵襲而病[8]。氣陽虛弱貫穿始終，邪氣侵襲而進一步損傷，但易被標實證候所掩蓋，致使很多臨床醫(yī)生以清熱解毒作為治療常法，導致氣陽進一步損耗，進而反復罹患外邪而急性加重，形成惡性循環(huán)，加速慢阻肺惡化[9]。肺脾腎氣陽虛弱，津液運化失常，痰瘀內生，痰瘀俱為陰邪，亦可進一步損傷氣陽[10]。氣陽虛弱，陰邪內生，臨床誤治，氣陽耗損，機體御邪和調節(jié)能力低下等綜合情況致氣陽更弱，陽御卻不是，而容易反復感受外邪,病情不斷加重。綜上，肺脾腎等氣陽虛弱是慢性肺急性加重的根本，存在于病程的整個過程中。正如有專家[11]認為氣陽虛弱不僅是本病發(fā)生發(fā)展的基本病機，也是急性加重的重要內在條件，貫穿疾病始終，認為氣陽虛弱既是慢阻肺的病機重心，也是慢阻肺本虛的中心證候。

3.2 慢阻肺急性加重期治標與扶正并重

慢阻肺急性加重常因感外邪而發(fā)，以痰濁、水飲、瘀血、熱毒等標實為主要表象，伴隨神疲乏力，體倦懶言、氣短汗出等氣陽虛的癥狀，病機為氣、陽虛為本，痰、熱、瘀為標[12]。本虛較為纏綿隱匿，易被忽略，故臨床上常用清熱、化痰、祛瘀等攻邪為主要治療方法[13]，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，短期療效尚可，長期療效不佳，而且在減少急性加重方面優(yōu)勢甚微。

臨床上慢阻肺急性加重時以標實表現(xiàn)為突出，但氣陽虛弱的本虛貫穿疾病始終，也存在于急性的重期，絕不可忽略[11,14]。有文獻[15]也認為氣陽虛弱不僅僅見于COPD穩(wěn)定期患者，慢阻肺急性加重期的患者也始終存在氣陽虛弱或相應臟腑虛損表現(xiàn)，而呈現(xiàn)為虛實并見之象。重視這一點在慢阻肺的治療中具有重要意義。

對于慢阻肺急性加重期的治療，不是唯“補”，更不是獨“攻”，單純攻邪則正氣愈虛，單純溫補則邪氣留戀，充分分析其本虛標實的病機，在準確辨證的前提下，巧妙的配比溫補與攻邪藥物的力度，可有效改善患者癥狀，提高生活質量，減少急性加重，降低住院率[16]。本文研究認為急性加重的患者，即使存在熱象也不隨便投以苦寒清熱藥，必須在溫化、溫通及溫補的基礎上配合使用，才能使患者氣陽漸復、痰瘀消除，最終邪熱自清[15]。并且即使有痰邪化熱，甚至有陰液損傷表現(xiàn)的COPD急性加重期患者，對益氣溫陽方藥的適應性也較強[17]。

3.3 參附注射液在慢阻肺急性加重期療效評價

本課題選取的觀察藥物參附注射液是國家新藥，是由紅參、附片（黑順片）組成的復合制劑。紅參是人參的熟制品，性溫、味甘、微苦、微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有大補元氣，補脾肺，安神，以及回陽救逆，益氣攝血等作用；附片：辛、甘、大熱，歸心、腎、脾經(jīng)，具有回陽救逆，補火助陽等作用[18]。二者合用可治療氣陽暴脫證，以及氣陽虛的驚悸、喘咳、怔忡、痹證等。《別錄》：人參主五勞七傷，虛損痰弱……消胸中痰，治肺痿……；《神農(nóng)本草經(jīng)》：附子，主治風寒咳逆邪氣，溫中，除寒濕……?，F(xiàn)代醫(yī)學研究也表明人參提高機體抵抗力，增強機體耐缺氧能力，抗炎等諸多作用[19]；附子具有擴張血管，改善血液循環(huán)，強心抗炎抗休克的作用[20]。

氣陽虛弱是貫穿于慢阻肺始終的重要病機，在慢阻肺急性加重時痰瘀、水飲實邪壅塞于肺，致使正氣愈加虛損[21]?！鹅`樞·脹論》記載:“肺脹者,虛滿而喘咳”，隋代巢元方《諸病源候論·咳嗽病諸侯·咳逆短氣候》云“肺虛為微寒所傷，則咳嗽，嗽則氣還于肺間，則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅否不能宣暢，故咳逆短氣也”。說明此期患者的咳、喘、悶等癥狀可能并不全因邪氣壅肺所致，正氣虛損也占有極其重要地位[22]。參附注射液能夠溫陽補腎、納氣平喘，一方面可以通過溫腎助陽，推動膀胱氣化，從而有助于改善肺衛(wèi)陽虛證候；另一方面能夠助陽氣運化，使胸中陽氣得以舒展，壅痞之邪得以消散，肺中之氣得以下潛，從而有助于喘、滿癥狀得以緩解。

4 結 論

參附注射液能夠有助于提高慢阻肺急性加重期患者的臨床療效，有助于提高患者PO2值，對4個常見證型患者療效相當，在改善患者臨床癥狀的同時并未加重患者痰熱或者氣陰虧虛的臨床癥狀。也進一步證明在慢阻肺急性加重時在常規(guī)治療的基礎上，適當?shù)膽靡鏆鉁仃査幬飳颊呤怯幸娴?。已有關于參附注射液治療慢阻肺急性加重期的作用機理研究的臨床報告，但進一步的機理研究尚有待于深入探討。