廖常莉，姜 鮮，趙曉蓉，劉清湄，周 軍

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，四川瀘州 646000）

婦科惡性腫瘤手術(shù)由于切除范圍廣、出血量大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中對(duì)呼吸和循環(huán)影響較大，為了更好地進(jìn)行呼吸道控制管理，臨床上多采用喉鏡輔助下行氣管插管全身復(fù)合麻醉，但是氣管導(dǎo)管的置入對(duì)患者聲門(mén)、氣道、咽喉部的刺激較強(qiáng)，容易引起劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，特別是在麻醉深度不夠的情況下，拔管時(shí)的刺激更可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的嗆咳、咽痛、血壓升高、心率增快等一系列臨床表現(xiàn)。歐普樂(lè)喉罩（oro-pharyngeal airway cap，OPLAC）是目前臨床采用的一種全新的無(wú)套囊喉罩，其特點(diǎn)是根據(jù)東方人咽喉短而窄的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，由聚氯乙烯導(dǎo)管罩體、硅膠帽、軟木環(huán)、塑料環(huán)架4個(gè)部件組成[1-2]，是臨床麻醉氣道管理上的突破，在盲探下置入，不需要喉鏡的輔助，操作簡(jiǎn)單，優(yōu)點(diǎn)較多。本研究通過(guò)將OPLAC與傳統(tǒng)的氣管插管方法相比較，評(píng)估歐普樂(lè)喉罩在婦科惡性腫瘤切除術(shù)臨床應(yīng)用的可行性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年6月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院擇期行全麻下婦科惡性腫瘤切除術(shù)的患者66例，年齡17～58歲，體重45～71 kg，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為歐普樂(lè)喉罩組（O組）、氣管內(nèi)插管組（T組），每組各33例。其中子宮頸癌38例、子宮內(nèi)膜癌15例、卵巢癌13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床上確診的婦科惡性腫瘤需行手術(shù)切除患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并有嚴(yán)重的心肺肝腎等嚴(yán)重臟器功能疾病；②患者有嚴(yán)重畸形，插管困難；③有麻醉相關(guān)禁忌癥；④患者及其家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法

全部患者均術(shù)前禁飲禁食6～8 h，麻醉前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，入室后建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征。O組患者采用4號(hào)歐普樂(lè)喉罩，T組患者采用成人氣管導(dǎo)管。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.1 mg/kg，異丙酚2 mg/kg，舒芬太尼2 μg/kg和肌松藥順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg靜脈注入，患者呼吸停止后將下頜托起，人工手控輔助呼吸，VT 10–12 mL/kg，RR 18～20次/min，下頜松弛后兩組分別置入喉罩或者氣管導(dǎo)管。所有的操作均由同1位操作熟練的麻醉醫(yī)師完成，一次插管不成功的患者從本研究中排除。

用聽(tīng)診器確定喉罩及氣管導(dǎo)管的位置，確定無(wú)誤后接麻醉機(jī)行機(jī)械正壓控制通氣，監(jiān)測(cè)T1～T3的Pmean、Ppeak和PetCO2。麻醉維持采用靜脈泵注丙泊酚5～6 mg/kg/h，瑞芬太尼0.3～0.5 mg/h。手術(shù)結(jié)束待患者呼之能睜眼、意識(shí)回復(fù)、吞咽反射恢復(fù)、潮氣量＞6 mL/kg，停用呼吸機(jī)并拔除喉罩或氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的術(shù)中生命體征的變化。分別記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、置入喉罩或氣管導(dǎo)管即刻（T1）、置入喉罩或氣管導(dǎo)管后3 min（T2）、拔除喉罩或氣管導(dǎo)管后即刻（T3）、拔除喉罩或氣管導(dǎo)管后3 min（T4），5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SPO2，同時(shí)在10 mL/kg潮氣量下監(jiān)測(cè)T1～ T3的Pmean、Ppeak和Pet?CO2，并記錄有無(wú)咳嗽、蘇醒期躁動(dòng)、咽痛、痰多等相關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血壓和心率的比較

兩組T0時(shí)MAP、HR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。O組T3時(shí)點(diǎn)明顯高于組內(nèi)其他時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T組 T1、T3和T4時(shí)點(diǎn)MAP、HR均較同組T0時(shí)升高，且均明顯高于O組相同時(shí)點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組T2時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組各時(shí)點(diǎn)SpO2變化不大，比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR的比較（x±s）

2.2 兩組患者Pmean、Ppeak和PetCO2的變化

T組T1～T3的Pmean、Ppeak明顯高于O組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組各時(shí)點(diǎn)PetCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Pmean、Ppeak 和PetCO2的變化（x± s）

2.3 兩組氣管內(nèi)麻醉拔管后并發(fā)癥發(fā)生率比較

T組術(shù)后并發(fā)癥主要有嗆咳、蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后咽痛、痰多，而O組術(shù)后并發(fā)癥僅有蘇醒期躁動(dòng)，O組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（3.03%）明顯低于T組（36.36%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.59，P=0.01），見(jiàn)表3。

表3 兩組氣管內(nèi)麻醉拔管后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

婦科惡性腫瘤包括子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、絨毛膜癌和卵巢癌等，其中子宮頸癌是人體最常見(jiàn)的惡性腫瘤，臨床上常采用手術(shù)切除根治治療。但絕大部分惡性腫瘤手術(shù)，特別是子宮頸癌手術(shù)，需要行廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃，其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)影響大，同時(shí)對(duì)麻醉要求高，需要麻醉維持整個(gè)圍術(shù)期的呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定。

婦科惡性腫瘤手術(shù)既往多采用氣管內(nèi)插管麻醉，以便于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的氣道管理，但是氣管內(nèi)插管操作刺激性強(qiáng)，喉鏡暴露時(shí)，對(duì)會(huì)厭、、聲門(mén)、聲帶的刺激大，特別是拔管操作粗暴更容易刺激引起交感-腎上腺系統(tǒng)反應(yīng)、兒茶酚胺分泌釋放增加，臨床表現(xiàn)為血壓升高、心率增快、甚至心律失常[3-6]。Choyce研究證實(shí)[7]，氣管插管刺激導(dǎo)致患者血壓升高30%，心率增快20%左右，劇烈的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，在一定程度上影響了患者的圍術(shù)期安全。臨床上也采用了很多改進(jìn)技術(shù)來(lái)減少這種刺激，比如將氣管導(dǎo)管塑型、用光棒引導(dǎo)可視插管等，但對(duì)聲門(mén)都要一定程度的刺激[8-9]。

為了減少氣管導(dǎo)管插管和拔管時(shí)對(duì)機(jī)體的刺激，本研究采用了歐普樂(lè)喉罩進(jìn)行對(duì)比。歐普樂(lè)喉罩是一種充氣式喉罩，根據(jù)東方人咽喉部特點(diǎn)設(shè)計(jì)，罩面柔軟，罩體短而粗，形狀更圓，適合東方人短而窄、茶杯狀的咽喉結(jié)構(gòu)，氣密性良好、不需要喉鏡的暴露引導(dǎo)，直接用手輔助置入后易達(dá)到預(yù)期的位置，對(duì)于行機(jī)械通氣的患者具有一定的安全性和方便性［10］。結(jié)果顯示，歐普樂(lè)喉罩置入后對(duì)患者呼吸循環(huán)影響較小，僅拔管時(shí)有輕微的影響，相比之下，氣管導(dǎo)管插入和拔除的即刻，由于導(dǎo)管對(duì)聲門(mén)、聲帶、咽喉部黏膜的刺激，易引起較大的心血管反應(yīng)，患者平均動(dòng)脈壓和心率均較插管前有明顯升高，與歐普樂(lè)喉罩組各時(shí)點(diǎn)相比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

有研究表明，置入喉罩時(shí)，對(duì)聲門(mén)上部咽腔有一定的刺激，對(duì)聲門(mén)、聲帶影響較小，由于無(wú)套囊，對(duì)氣管黏膜壓迫小，患者應(yīng)激反應(yīng)不強(qiáng)烈，低于氣管內(nèi)插管的刺激，對(duì)交感神經(jīng)的刺激小，心血管反應(yīng)較輕，血壓和心率變化不太明顯，這個(gè)優(yōu)點(diǎn)在全麻過(guò)程中，可以有效預(yù)防合并有嚴(yán)重心腦血管高危疾病的患者發(fā)生血壓升高和心率增快的風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。對(duì)于老年婦科惡性腫瘤患者，特別是合并有心血管疾病的患者，全麻宜選擇喉罩控制通氣，可避免氣管插管帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥，減少血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，降低圍術(shù)期發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，相同的潮氣量和通氣方式下，O組T1～T3時(shí)的Pmean、Ppeak明顯低于T組,其原因可能是因?yàn)楹碚种萌霑r(shí)，只在口咽部，靠近聲門(mén)的地方，不經(jīng)過(guò)聲門(mén)，不刺激上段氣管，對(duì)受喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)支配的氣管部分影響小，而氣管插管在插入過(guò)程中，稍有不慎就可直接刺激迷走神經(jīng)使支氣管痙攣,喉痙攣，一定程度上增加了氣道的阻力。術(shù)中監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)SPO2、PetCO2均在正常范圍內(nèi)，波動(dòng)不大，兩組比較也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明兩種插管方式通氣效果均好，能維持穩(wěn)定的呼吸功能，對(duì)呼吸安全的保障效果明確，與段波等相關(guān)研究報(bào)道一致[14]。

術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果分析，O組嗆咳、蘇醒期躁動(dòng)、咽痛等不適較少，此結(jié)果與Rui等［15］研究結(jié)果一致，與氣管插管組比較，O組術(shù)畢多數(shù)患者呼吸和神志恢復(fù)較快，而氣管插管組由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，氣管導(dǎo)管對(duì)聲門(mén)、聲帶、咽喉部、氣管黏膜感受器的長(zhǎng)期壓迫，有3例發(fā)生明顯嗆咳，3例蘇醒期躁動(dòng)及4例發(fā)生術(shù)后咽喉痛，這可能是由于歐普樂(lè)喉罩置入時(shí)操作相對(duì)輕柔，不經(jīng)過(guò)聲門(mén)，不會(huì)對(duì)聲帶和氣管黏膜造成壓迫性損傷，不會(huì)造成黏膜水腫，不影響氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，患者蘇醒后靠自身就能順利排痰，保持氣道的干凈順暢[16]。普通氣管導(dǎo)管套囊充氣后，對(duì)周?chē)つ?huì)產(chǎn)生明顯的擠壓作用，而且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，這種擠壓作用越嚴(yán)重，術(shù)后發(fā)生咽喉水腫的可能性越大，導(dǎo)致疼痛不適，而婦科的惡性腫瘤手術(shù)很多時(shí)間都在3 h左右，所以術(shù)中還要注意地塞米松等激素藥物的使用，以減輕喉頭的水腫，減少術(shù)后的疼痛［17］。同時(shí)，由于喉罩的特殊結(jié)構(gòu)，放置位置不能完全隔離呼吸道和食道，手控通氣時(shí)，大量氣體通過(guò)食道進(jìn)入胃，可能引起胃內(nèi)壓持續(xù)升高、部分膨脹，增加了返流和誤吸的危險(xiǎn)，同時(shí)，由于是盲探操作，有誤入食道的危險(xiǎn)［18］，因此在使用喉罩全麻期間一定要認(rèn)真確定位置，密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸功能，觀察潮氣量、Pmean、Ppeak、SPO2和PetCO2等指標(biāo)的變化，氣道峰壓應(yīng)控制在20 cmH2O以下，潮氣量應(yīng)以8～10 mL/kg為宜，以低潮氣量高頻率為主。

4 結(jié)論

通過(guò)比較氣管插管和歐普樂(lè)喉罩通氣在婦科惡性腫瘤手術(shù)全麻中的應(yīng)用，本研究認(rèn)為，使用歐普樂(lè)喉罩在圍術(shù)期置入和拔出過(guò)程中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更小，術(shù)后嗆咳、蘇醒期躁動(dòng)、咽痛、痰多等并發(fā)癥明顯減少，具有更高的安全性，值得在臨床推廣。