石翔翔，唐 濤，陳 斌，龐皓文，林 盛

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，四川瀘州 646000）

大量文獻(xiàn)[1-3]顯示放射治療已成為治療鼻咽癌、腦轉(zhuǎn)移瘤、口腔癌和喉癌等頭頸部惡性腫瘤(head-and-neck cancer,HNC)的重要方法。相比傳統(tǒng)常規(guī)放療，調(diào)強(qiáng)放療(intensity modulated radiother?apy,IMRT)具有更準(zhǔn)確的治療精度，更低的危及器官（organ at risk，OAR）受照射量和更高的腫瘤靶區(qū)受照劑量等優(yōu)勢(shì)，不僅提高了腫瘤控制率，而且有效地提高了患者治療后的生活質(zhì)量。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，IMRT技術(shù)突飛猛進(jìn)，先后出現(xiàn)了多種形式，如固定野調(diào)強(qiáng)技術(shù)（fixed filed intensity modulated radio?therapy，F(xiàn)FIMRT）、容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)技術(shù)（volumetric modulated arcradiotherapy，VMAT）、螺旋斷層放射治療（helical tomotherapy,HT）等[4-7]。這對(duì)放射治療的體位固定的精確度和重復(fù)度提出了嚴(yán)格要求，如果體位固定的精確度低和重復(fù)度差而引起放射治療實(shí)際的等中心點(diǎn)發(fā)生偏移而導(dǎo)致實(shí)際劑量分布和治療計(jì)劃不一致，致使腫瘤靶區(qū)受照劑量不足而危及器官受照劑量過高，從而直接影響到放射治療的效果和安全性。目前HNC患者在IMRT中主要采用的體位固定技術(shù)包括：頭枕聯(lián)合頭頸肩熱塑膜和發(fā)泡膠泡沫墊聯(lián)合頭頸肩熱塑膜。本研究擬對(duì)比這兩種個(gè)體化固定技術(shù)的應(yīng)用效果，通過對(duì)比其擺位誤差，探討能夠提升HNC患者在接受IMRT治療中擺位精度的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～3月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科收治的接受IMRT的HNC患者40例，卡氏功能狀態(tài)評(píng)分(karnofsky performance status，KPS)均 ＞ 70分，隨機(jī)分為觀察組（n=20，使用發(fā)泡膠泡沫墊聯(lián)合頭頸肩熱塑膜）和對(duì)照組（n=20，使用常規(guī)頭枕聯(lián)合頭頸肩熱塑膜），并簽訂知情同意書。兩組患者資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳細(xì)資料見表1。

表1 患者一般情況

1.2 體位固定、CT模擬定位和計(jì)劃制作

在模擬定位機(jī)下行模具制作和體位固定:所有患者采取仰臥位于底座上(觀察組使用頭頸肩板加發(fā)泡膠泡沫墊作為底座，對(duì)照組使用頭頸肩板加常規(guī)頭枕作為底座)，將頭頸肩熱塑膜放入制模恒溫水箱中，待其完全變軟后覆蓋于患者頭頸部并使用卡扣將其固定于頭頸肩板上，等待15 min左右完成冷卻塑形。兩組患者都在CT模擬定位機(jī)（美國GE,lightspeed）下進(jìn)行定位掃描，掃描層厚2.5 mm，掃描范圍從顱頂?shù)芥i骨頭下2 cm，并將采集的圖像合成數(shù)字影像重建（digitally reconstructed radiography,DRR）圖像 (0°和 90°方向)，用于后期的擺位誤差分析。掃描后將CT圖像傳輸至Pinnacle治療計(jì)劃系統(tǒng)（荷蘭飛利浦）與MRI圖像融合之后按影像學(xué)和臨床檢查結(jié)果逐層勾畫靶區(qū)腫瘤以及腦干、脊髓、晶體、視交叉、視神經(jīng)、腮腺、下頜骨等鄰近危及器官。放療計(jì)劃由主治醫(yī)師和物理師共同完成，要求保障危及器官安全受量的前提下，給予腫瘤最大放射劑量。計(jì)劃制作完成后傳輸至直線加速器（瑞典醫(yī)科達(dá)）進(jìn)行治療。

1.3 收集擺位誤差數(shù)據(jù)

首次放療前和放療期間每周都在CT模擬機(jī)上對(duì)患者擺位進(jìn)行驗(yàn)證，并獲取患者0°和90°兩個(gè)方向的DRR圖像，以骨性結(jié)構(gòu)等解剖結(jié)構(gòu)為參考與定位時(shí)采集的DRR圖像進(jìn)行匹配，得到前后（AP）、頭腳（SI）、左右（RL）3個(gè)方向的擺位誤差數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩個(gè)樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

每名患者收集5次擺位誤差數(shù)據(jù)，總計(jì)每組收集100組數(shù)據(jù)。兩種體位固定方式的擺位誤差情況見表2。其中AP、SI和RL三個(gè)方向上對(duì)照組誤差數(shù)據(jù)（0.94 ± 0.93）mm、（1.10 ± 0.87）mm、0.77 ± 1.00）mm均大于觀察組（0.57±0.77）mm、（0.76±0.82）mm、（0.42± 0.89）mm，兩組之間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩種個(gè)體化體位固定方式的擺位誤差對(duì)比（±s）

表1 兩種個(gè)體化體位固定方式的擺位誤差對(duì)比（±s）

分組觀察組對(duì)照組t P AP（mm）0.57±0.77 0.94±0.93 3.00 0.003 SI（mm）0.76±0.82 1.10±0.87 2.87 0.005 RL（mm）0.42±0.89 0.77±1.00 2.60 0.010

3 討論

HNC是常見的腫瘤之一，其發(fā)病率居所有腫瘤的第六位；放射治療是其目前最主要治療手段之一，能夠有效地降低原發(fā)灶復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率[8-13]。HNC常規(guī)放療療程約6～7周，每次執(zhí)行放療都需技師按要求對(duì)患者進(jìn)行擺位；劑量誤差同時(shí)會(huì)造成原發(fā)灶失控，并且高劑量區(qū)可能偏移至危及器官區(qū)域，造成正常組織器官嚴(yán)重并發(fā)癥，因此擺位操作的重復(fù)準(zhǔn)確性就成為關(guān)鍵[14-17]。另外為使90%患者臨床靶區(qū)（clinical target volume,CTV）內(nèi)至少受到95%以上處方劑量的覆蓋，需要將CTV外擴(kuò)成計(jì)劃靶區(qū)(Planning treatment volume,PTV)。但過小的PTV會(huì)使靶區(qū)漏照，降低腫瘤局部控制率，增加復(fù)發(fā)率；而過大的PTV會(huì)使正常組織受照面積增加，導(dǎo)致不必要的放射性損傷。CTV外擴(kuò)邊界的大小由公式M=2.5 ∑ +0.7δ（∑為系統(tǒng)誤差,δ為隨機(jī)誤差）[18-19]計(jì)算得出，這使得擺位誤差成為放療單位外擴(kuò)CTV的重要參數(shù)。

常規(guī)頭枕聯(lián)合頭頸肩熱塑膜固定技術(shù)已在臨床運(yùn)用了多年，許多研究發(fā)現(xiàn)其可以提高擺位的精度和穩(wěn)定性，可以將擺位誤差控制在3 mm以內(nèi)[20-22]。然而在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)部分患者的擺位誤差超過了3 mm，分析其原因主要是常規(guī)頭枕并非個(gè)體化制作，每個(gè)患者與頭枕的符合度存在的個(gè)體差異較大，而且部分體型瘦小患者肩背部沒有任何支撐，與頭頸肩板之間存在空隙，而發(fā)泡膠泡沫墊是根據(jù)患者體型而制作，患者與泡沫墊是緊密接觸的，可以很好地解決患者肩背部懸空問題。

通過本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)泡膠泡沫墊相對(duì)于常規(guī)頭枕在HNC患者的IMRT治療中的優(yōu)勢(shì)包括：①AP、SI和RL三個(gè)方向上擺位誤差統(tǒng)計(jì)更小，提高重復(fù)擺位的精準(zhǔn)性；②發(fā)泡膠泡沫墊作為患者，特別是體型瘦小患者肩背部與頭頸肩板之間填充介質(zhì)，改善放療執(zhí)行中患者體位舒適性；③可減少患者在放療執(zhí)行過程中頭頸部微小變化問題；④計(jì)算出AP、SI和RL三個(gè)方向上CTV外擴(kuò)距離分別為1.96、2.47和1.67 mm，結(jié)合實(shí)際將使用發(fā)泡膠泡沫墊聯(lián)合頭頸肩熱塑膜患者的CTV外擴(kuò)距離取為2、2.5和2 mm，取代了由之前研究[23]得到的外放距離數(shù)據(jù)，更能滿足臨床需求。

4 結(jié) 論

綜上，發(fā)泡膠泡沫墊聯(lián)合頭頸肩熱塑膜的個(gè)體化體位固定技術(shù)在HNC患者的IMRT中應(yīng)用效果突出，在擺位重復(fù)性和精準(zhǔn)性方面存在明顯優(yōu)勢(shì)，可推廣并應(yīng)用于臨床。