高 銀，劉 勇，宋震宇，張劉璐

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院磁共振室，四川瀘州 646000）

黃疸，古稱“黃癉”，主要以目黃、身黃、尿黃為表現(xiàn)[1]。西醫(yī)認(rèn)為黃疸是血中膽紅素超過34.2 umol/L，皮膚、黏膜及體液被染成黃色的一種表現(xiàn)。黃疸是既屬于獨(dú)立的疾病，也是多種疾病的臨床表現(xiàn)[2]。中醫(yī)對黃疸的認(rèn)識以辨證論治為主，并運(yùn)用醫(yī)師的理論知識和臨床經(jīng)驗(yàn)分析病情，做出診斷、治療。這種過程缺乏客觀性、規(guī)范性指標(biāo)，對于進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查研究有難度，另外其可重復(fù)性差，不利于年輕醫(yī)生學(xué)習(xí)掌握而傳承。如何使中醫(yī)辨證具體化、客觀化、規(guī)范化，便于傳承，成為現(xiàn)代醫(yī)生共同的責(zé)任，也是擺在現(xiàn)代中西醫(yī)面前亟待解決的問題。本研究以梗阻性黃疸為主導(dǎo)，通過高場MR多種成像技術(shù)征象觀察梗阻部位病變的形態(tài)、信號，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的征象，尋找其與梗阻性黃疸辨證分型的客觀規(guī)律，協(xié)助中醫(yī)辨證分型。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧分析2014年11月至2016年11月期間，由同兩個中醫(yī)師共同辨證分型、具有完整臨床或病理資料的梗阻性黃疸病例104例，年齡16～87歲，平均（63.5±11.8）歲。其中陽黃組50例包括良性病變45例，惡性病變5例；陰黃組54例包括惡性病變48例，良性病變6例。

1.2 設(shè)備與方法

所有患者均采用西門子3.0 T超高場磁共振，行T1WI、T2WI、DWI、T1WI動態(tài)增強(qiáng)掃描、MRCP 檢查。MRCP采用無間隔掃描技術(shù)，TR為2 000 ms，TE為701 ms，F(xiàn)OV為380×380 mm，層厚為1.5 mm。

所有病例由肝膽科兩位高年資中醫(yī)師依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會黃疸診療指南[3]及患者癥候表現(xiàn)辨證分型為陽黃證及陰黃證。

1.3 圖像分析

觀察梗阻部位病變的形態(tài)、信號，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的征象。在MRCP圖像測量膽總管擴(kuò)張的直徑。根據(jù)Guibaud等[4]的分度法將擴(kuò)張的膽管分為3度。

輕度：膽總管直徑0.7～1.0 cm，僅有肝外膽管擴(kuò)張者為輕度擴(kuò)張；中度：膽總管直徑1.1～1.3 cm，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度小于2/3者為中度擴(kuò)張；重度：膽總管直徑大于1.3 cm，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張程度大于2/3者為重度擴(kuò)張。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，采用c2檢驗(yàn)，秩和檢驗(yàn)及ROC曲線分析的統(tǒng)計(jì)方法，以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 梗阻性黃疸MRI常規(guī)序列、DWI、增強(qiáng)掃描征象

良性梗阻性黃疸根據(jù)病因的不同，在MRI常規(guī)序列及DWI序列上信號差異大，而惡性梗阻性黃疸的信號差異??；兩組病例在動態(tài)增強(qiáng)掃描時呈均勻或不均勻強(qiáng)化，見表1～2。

表1 良性梗阻性黃疸的MRI征象

表2 惡性梗阻性黃疸的MRI征象

2.3 兩組膽總管擴(kuò)張程度比較

將膽總管擴(kuò)張程度分為三度，兩組病例膽總管擴(kuò)張程度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且陰黃組較陽黃組擴(kuò)張程度更大（Z=6.060，P＜0.05），見表3。

2.3 兩組ROC曲線繪圖

對兩組擴(kuò)張膽總管的直徑作ROC曲線繪圖，得出ROC曲線下面積AUC=0.844，說明膽總管擴(kuò)張的直徑具有一定的診斷價值。以膽總管直徑=1.45 cm為最佳界點(diǎn)判斷陰黃證與陽黃證，其敏感性和特異性分別為79.6%和82.0%，見圖2。

圖1 2組病例病因和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張征象

表3 兩組膽總管擴(kuò)張程度

圖2 ROC曲線繪圖

3 討 論

中醫(yī)對于黃疸的研究源遠(yuǎn)流長，早在《素問·平人氣象論篇》[5]就首次對黃疸一病名進(jìn)行了闡述?！鹅`樞·論疾診尺》則通過“寒熱身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也”最早描述了黃疸的三大特征。從古至今黃疸病名的分類眾多，《金匱要略》將黃疸分為黃疸、酒疸、谷疸、女勞疸、黑疸。《千金要方》將黃疸分為黃汗，黃疸，谷疸，酒疸，女勞疸?！吨T病源侯論》繼承仲景觀點(diǎn)的同時，引入了“陰黃”一說，韓袛和在《傷寒微旨論》首次明確提出陰黃病、陽黃病，并有專篇《陰黃證篇》，形成了初步的辨證論治理論體系，元代《衛(wèi)生寶鑒》總結(jié)并完善了陽黃和陰黃的辨證論治理論，并一直沿用到現(xiàn)在，占有最重要的地位。

MRI具有多方位、多參數(shù)、多序列成像，無射線危害等優(yōu)勢,不僅可以清晰顯示肝臟、膽道、胰腺及十二指腸的形態(tài)改變，而且對疾病的信號改變異常敏感，特別是利用DWI，還可以在細(xì)胞水平反映疾病的性質(zhì)，判斷疾病的良惡性[6～8]。動態(tài)增強(qiáng)技術(shù)[9-10]可以反映組織的血供特點(diǎn)，大多數(shù)惡性腫瘤有豐富的小動脈網(wǎng)供血，較正常組織或者炎性組織豐富，而不同來源的腫瘤，病理成分及血供特點(diǎn)也不同，因此MRI動態(tài)增強(qiáng)技術(shù)對于良惡性膽道梗阻的定性診斷是必不可少的[11]。尤其是MRCP結(jié)合MRI多序列掃描對梗阻性黃疸病因診斷具有很高的價值[12～14]。

MRCP技術(shù)可清晰完整并多方位顯示膽管樹全貌，達(dá)到類似PTC或者ERCP的效果[15-16]，有利于膽胰管疾病病因的分析，有學(xué)者[17-18]應(yīng)用MRCP技術(shù)對慢性胰腺炎及胰腺癌的膽胰管擴(kuò)張的程度及形態(tài)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)兩者不相同，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本組中陽黃組50例，肝內(nèi)膽管主要為“枯枝狀”擴(kuò)張，陰黃組54例，肝內(nèi)膽管主要為“軟藤狀”擴(kuò)張，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[19-20]。這可能是陽黃證主要為良性病變，膽管梗阻不完全，小膽管壁逐漸增厚、纖維化，擴(kuò)張受限有關(guān)。而陰黃證主要為惡性病變，病情發(fā)展快，往往為完全性梗阻，小膽管壁未被破壞，管壁柔軟。陽黃組的膽總管的擴(kuò)張大多數(shù)以輕-中度擴(kuò)張為主，其中10例重度擴(kuò)張病例中1例為先天性膽管囊腫，其余經(jīng)反復(fù)追問病史，得知為患者未予正規(guī)治療，病情反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致膽總管重度擴(kuò)張。陰黃組的膽總管主要以中-重度擴(kuò)張為主，其中4例為輕度擴(kuò)張，最后經(jīng)病理證實(shí)為分化程度較高的腫瘤，病情進(jìn)展相對較慢所致。

4 結(jié) 論

幾千年來，中醫(yī)對于疾病的診斷是辨病與辨證相結(jié)合，而西醫(yī)伴隨各種實(shí)驗(yàn)室技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展取得了長足的進(jìn)步。本文研究結(jié)果表明高場MR多種成像技術(shù)在病因方面能為梗阻性黃疸的中醫(yī)辨證分型找到西醫(yī)證據(jù)，能協(xié)助梗阻性黃疸中醫(yī)辨證分型，使其逐步走向“客觀指標(biāo)一證”的診斷模式，以促進(jìn)中醫(yī)整體辨證思維的發(fā)揚(yáng)光大，對臨床診療、教學(xué)及科研具有重要價值。