何 彩，周 濤，習(xí)曉麗，廖 莉

(宜賓市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川宜賓 644000)

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）是肝硬化失代償期患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其發(fā)生和發(fā)展主要與門靜脈高壓時腸道菌群紊亂、腸黏膜屏障功能的減弱、腸道細(xì)菌移位和機(jī)體免疫低下等多種因素有關(guān),死亡率高［1-2］。為改善肝硬化失代償患者的預(yù)后，早期診斷和治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎至關(guān)重要。目前診斷自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎主要通過臨床癥狀、腹水常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)而確診，但有部分患者由于臨床癥狀、腹水檢查不典型，細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低且所需時間較長，早期診斷困難，影響治療。研究表明降鈣素原（PCT）和C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎性指標(biāo)可用于自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的早期診斷和療效評估，也是臨床重癥感染的監(jiān)測指標(biāo)［3-5］，結(jié)合炎癥因子白介素-6（IL-6）可較全面的評估病情變化和治療效果［6］。故本研究中，我們將選取PCT、IL-6、CRP作為監(jiān)測指標(biāo)。在目前的治療方法中，一般采用常規(guī)治療方法如抗感染、保肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白等手段治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，而在此基礎(chǔ)上加用復(fù)合乳酸菌膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群，改善腸道功能，是否能到達(dá)協(xié)同治療的目的值得探討。本研究將對此進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

宜賓市第一人民醫(yī)院2012年1月至2015年12月確診的肝硬化伴自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎住院患者96例，肝硬化診斷均符合《病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)。伴自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛、反跳痛等明顯癥狀；②將腹水常規(guī)白細(xì)胞檢測,計(jì)數(shù)在300個/μL以上,中性粒細(xì)胞在25%以上(Conn標(biāo)準(zhǔn))；③經(jīng)腹水細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性。具備上述兩項(xiàng)指標(biāo),且排除癌性、結(jié)核性腹水及腹腔臟器破裂或穿孔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎即視為伴有自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。入組前所有患者均簽署知情同意書。將96例肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者隨機(jī)分為復(fù)合乳酸菌治療組48例和常規(guī)治療組48例。復(fù)合乳酸菌治療組：男29例，女19例；年齡32～78歲，平均年齡（54.81±13.18）歲；常規(guī)治療組：男33例；女15例，年齡35～74歲，平均年齡（53.75±10.69）歲。另以同期住院48例肝硬化腹水無自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者為對照組，男26例，女22例；年齡28～69歲，平均年齡（52.48±9.48）歲。3組患者性別比、年齡、Child-Pugh分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

復(fù)合乳酸菌治療組和常規(guī)治療組均給予抗感染、保肝、利尿、補(bǔ)充白蛋白、降門脈壓等綜合治療。復(fù)合乳酸菌治療組在此基礎(chǔ)上加用復(fù)合乳酸菌膠囊（國藥準(zhǔn)字19980184，江蘇美通制藥有限公司）2?？诜?次/d，餐后30 min溫水服用。2組均治療7 d。

1.3 實(shí)驗(yàn)室儀器及試劑

①PCT和IL-6采用免疫化學(xué)發(fā)光法測定，PCT以＞0.5 ng/mL為陽性；②血清CRP采用免疫比濁法測定（試劑與儀器均由德國BRAHMS公司提供）。CRP參考值0～8 mg/L。所有操作由我院檢驗(yàn)科專業(yè)人員進(jìn)行。

1.4 標(biāo)本采集

復(fù)合乳酸菌治療組和常規(guī)治療組患者在入院后24 h內(nèi)、治療7 d后，分別采集空腹上肢靜脈血測定PCT、IL-6、CRP。對照組一次性采血測定以上指標(biāo)。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后患者臨床癥狀及腹膜刺激征基本消失，腹水基本消失，血常規(guī)正常，腹水呈漏出液，腹水細(xì)菌培養(yǎng)(一)；有效：治療后患者臨床癥狀及腹膜刺激征基本消失，腹水常規(guī)示中性粒細(xì)胞數(shù)量較前明顯下降，炎癥較前明顯好轉(zhuǎn)；無效：治療后臨床癥狀、腹膜刺激征及腹水常規(guī)均未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或患者發(fā)生死亡?？傆行О@效和有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩個獨(dú)立樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，配對樣本均數(shù)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前血漿PCT、IL-6、CRP比較

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎組治療前血漿PCT、IL-6、CRP水平較對照組治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血漿PCT、IL-6、CRP 水平比較（x±s）

2.2 復(fù)合乳酸菌治療組治療前、后血漿PCT、IL-6、CRP比較

復(fù)合乳酸菌治療組治療后血漿PCT、IL-6、CRP水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 復(fù)合治療組治療前、后血漿PCT、IL-6、CRP比較（x± s）

2.3 常規(guī)治療組治療前、后血漿PCT、IL-6、CRP比較

治療后血漿PCT、IL-6、CRP水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 常規(guī)組治療前、后血漿PCT、IL-6、CRP比較（x± s）

2.4 兩組治療前血漿PCT、IL-6、CRP水平比較

血漿PCT、IL-6、CRP比較，復(fù)合乳酸菌治療組治療前血漿PCT、IL-6、CRP水平和常規(guī)治療組治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4，但復(fù)合乳酸菌治療組治療7 d后血漿PCT、IL-6、CRP水平較常規(guī)治療組治療7 d后明顯下降（P＜0.05），見表5。

表4 兩組治療前血漿PCT、IL-6、CRP水平比較（x±s）

表5 兩組治療7 d后血漿PCT、IL-6、CRP水平比較（x±s）

2.5 兩組治療7 d后療效對比

治療7 d后，觀察復(fù)合乳酸菌治療組患者的臨床總有效率為93.75%，明顯優(yōu)于常規(guī)治療組患者的 72.92%(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療后臨床療效比較(n，%)

3 討 論

肝硬化并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時，病情較為兇險(xiǎn)，可能導(dǎo)致短期內(nèi)大量毒素釋放，發(fā)生膿毒血癥，繼發(fā)肝、腎等多臟器功能衰竭而危及生命[7-8]。因此，及時、有效的診斷自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎尤為重要，而靈敏的指標(biāo)對判斷病情進(jìn)展、用藥是否有效相當(dāng)關(guān)鍵。PCT是一種非常敏感、特異強(qiáng)的血清學(xué)標(biāo)志物，在重癥感染早期即可升高，而在病毒感染、慢性非特異性炎癥時則保持低水平。其可能機(jī)制為細(xì)菌性感染與PCT呈正反饋，細(xì)菌性感染時促炎因子可誘導(dǎo)、刺激PCT釋放，血液中PCT濃度升高又可引起促炎因子表達(dá)增強(qiáng)，而且PCT水平往往和感染嚴(yán)重程度成正相關(guān)［9］，結(jié)合國內(nèi)外學(xué)者的研究，亦證實(shí)PCT對自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的敏感性和特異性較好，對早期診斷并分級診療有一定臨床價值，因此PCT可作為判斷病情及觀察療效的可靠指標(biāo)［10-13］。IL-6作為與自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎相關(guān)的主要促炎因子，在肝硬化的炎癥和免疫反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用，其水平同樣與感染嚴(yán)重程度相關(guān)。CRP主要在肝臟內(nèi)合成，當(dāng)機(jī)體受到急性炎性反應(yīng)、感染或損傷刺激時，其血液濃度可迅速升高。有研究表明，PCT和CRP對肝硬化合并的細(xì)菌感染均有良好的診斷準(zhǔn)確性，血清CRP、PCT聯(lián)合檢測對自發(fā)細(xì)菌性腹膜炎具有較高的診斷特異性及敏感性，有利于肝硬化自發(fā)細(xì)菌性腹膜炎的早期診斷、判斷病情轉(zhuǎn)歸及制定治療方案，降低自發(fā)細(xì)菌性腹膜炎患者死亡率及改善預(yù)后[14-17]。

目前認(rèn)為肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎其發(fā)病原因主要與肝硬化患者腸道菌群失衡、腸道屏障功能損害有關(guān)，使得厭氧益生菌數(shù)量減少，而需氧的球菌、梭菌大量繁殖并產(chǎn)生大量內(nèi)毒素，可與細(xì)菌通過受損的腸道黏膜進(jìn)入到達(dá)腸系膜淋巴結(jié)及血液循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)[18～19]。汪鑫等研究亦發(fā)現(xiàn)肝硬化自發(fā)細(xì)菌性腹膜炎患者腸道菌群結(jié)構(gòu)明顯變化，由此推斷腸道微生態(tài)失衡可能是發(fā)生的內(nèi)在作用，糾正腸道菌群失調(diào)，重建腸道正常菌群，是治療的重要方面[20]。以上證據(jù)都為此研究提供了理論支撐。目前我國大多數(shù)醫(yī)院對此類患者的治療，一般為抗感染、利尿、保肝、補(bǔ)充白蛋白等，而加用復(fù)合乳酸菌膠囊是否能調(diào)節(jié)肝硬化自發(fā)細(xì)菌性腹膜炎患者腸道菌群，改善腸道功能，減輕腸道有害細(xì)菌移位，值得探討。大多數(shù)活菌制劑對抗生素敏感，因?yàn)榭股啬芤种苹罹纳L繁殖并殺死活菌，從而使活菌失去效用。而復(fù)合乳酸菌含乳酸乳桿菌、嗜酸乳桿菌和乳酸鏈球菌，在腸道中對病原微生物產(chǎn)生營養(yǎng)競爭、黏附競爭及生物化學(xué)抑制作用，其代謝產(chǎn)物能降低腸道PH值，抑制致病菌的生長繁殖，促進(jìn)腸道正常菌群恢復(fù)，另外復(fù)合乳酸菌有個顯著特點(diǎn)是與青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、四環(huán)素類合用而不影響療效[21]。因此，在治療自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎使用抗生素時，不會影響其療效。這是復(fù)合乳酸菌優(yōu)于其他菌種的重要原因。本研究結(jié)果顯示，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎組與對照組血漿PCT、IL-6、CRP比較，自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎組血漿PCT、IL-6、CRP水平較對照組明顯升高；而復(fù)合乳酸菌治療組治療前血漿PCT、IL-6、CRP水平和常規(guī)治療組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但復(fù)合乳酸菌治療組治療7 d后血漿PCT、IL-6、CRP水平較常規(guī)治療組治療7 d后明顯下降，且復(fù)合乳酸菌治療組患者的臨床總有效率明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。

4 結(jié) 論

復(fù)合乳酸菌膠囊輔助治療肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，可降低血中炎性指標(biāo)PCT、IL-6、CRP水平，抑制炎性反應(yīng)，療效確切，安全有效，具有較好的臨床輔助治療作用。