李炳 陳為兵 夏順寧 杜永春 王挺 王曉敏 姜寶飛

環(huán)狀胰腺是胰腺組織在十二指腸降部呈環(huán)狀或鉗狀壓迫致其梗阻的一種先天性消化道畸形，發(fā)病率為1/6 000，約占十二指腸梗阻性疾病的10%～30%，病因尚未清楚[1-2]。以往對(duì)該病均采取腹腔鏡探查手術(shù)，明確診斷后采用十二指腸菱形吻合術(shù)進(jìn)行治療[3-4]。本研究對(duì)6例先天性環(huán)狀胰腺新生患兒采用十二指腸斜形側(cè)側(cè)吻合術(shù)，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2015年1月至2017年5月間江蘇省淮安市婦女兒童醫(yī)院行腹腔鏡下十二指腸斜形側(cè)側(cè)吻合術(shù)治療的6例先天性環(huán)狀胰腺的新生患兒臨床資料，其中男性4例，女性2例，年齡1～4 d，平均2 d。手術(shù)時(shí)體重2.5～3.5 kg，平均3.1 kg?；純壕诔錾?～4 d內(nèi)出現(xiàn)膽汁性嘔吐，上腹部脹氣，其中4例在母孕期通過(guò)彩超篩查提示十二指腸梗阻，6例術(shù)前彩超均有十二指腸第1、2段擴(kuò)張,胸腹聯(lián)合位平片顯示上腹部典型雙泡征，上消化道鋇餐提示十二指腸梗阻，3例下消化道造影提示回盲部高位梗阻。出生后通過(guò)腹腔鏡手術(shù)探查均為先天性環(huán)狀胰腺，其中合并先天性腸旋轉(zhuǎn)不良3例、梅克爾憩室1例、先天性心臟病1例、2l-三體綜合征1例。

二、腹腔鏡下十二指腸簡(jiǎn)化斜形側(cè)側(cè)吻合術(shù)

所有患兒均采用仰臥、輕度頭高足低位，氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉，顯示器放置于患兒頭側(cè)。臍部正中縱切口5 mm，開(kāi)放式置入5 mm Trocar導(dǎo)入腹腔鏡，氣腹壓力控制在5～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。手術(shù)采用四孔法，右上腹、右下腹、左上腹部再各放置3 mm Trocar。在劍突下經(jīng)腹壁將3-0絲線縫入腹腔，線尾留在腹壁外?？p線繞過(guò)肝圓韌帶，經(jīng)右上腹肋緣下出針，牽拉縫線抬起肝臟，充分暴露十二指腸。3例患兒腹腔鏡見(jiàn)十二指腸擴(kuò)張，游離十二指腸至降部見(jiàn)環(huán)狀胰腺，充分游離遠(yuǎn)端十二指腸后，在胰腺上緣約0.5 cm處斜形切開(kāi)十二指腸近端，切口左下方延伸至長(zhǎng)約2 cm，遠(yuǎn)端距離胰腺約1 cm處縱向切開(kāi)十二指腸，自劍突下縫入5-0可吸收縫合線(PDS線)，將近端十二指腸切口右側(cè)端與遠(yuǎn)端十二指腸切口上端全層縫合，出針后將針從右上腹部縫出腹壁外，牽引縫線兩端懸吊十二指腸，使兩端十二指腸切口平行排列(圖1)。再取一段5-0 PDS線，長(zhǎng)約10 cm，經(jīng)Tracer放入腹腔，從右側(cè)開(kāi)始至左側(cè)全層連續(xù)縫合法吻合十二指腸后壁，打結(jié)后線結(jié)位于腸管內(nèi)(圖2)。再次放置5-0 PDS線10 cm入腹腔，連續(xù)縫合法吻合十二指腸前壁，打結(jié)后線結(jié)位于腸外(圖3)。最后將十二指腸的懸吊線再進(jìn)行打結(jié)，完成十二指腸斜形側(cè)側(cè)吻合術(shù)(圖4)。3例患兒腹腔鏡探查見(jiàn)十二指腸擴(kuò)張，回盲部高位，Ladd韌帶及小腸扭轉(zhuǎn)，但腸管血運(yùn)好。逆時(shí)針?lè)较蚪獬c扭轉(zhuǎn)后，分離Ladd韌帶(圖5)，分離回盲部與右側(cè)腹壁的連接，將結(jié)腸放置到腹腔左側(cè)。完成Ladd手術(shù)后見(jiàn)十二指腸降部環(huán)狀胰腺壓迫，充分游離十二指腸周?chē)恼尺B，同樣切開(kāi)十二指腸的遠(yuǎn)端及近端，然后行遠(yuǎn)近端十二指腸斜形側(cè)側(cè)吻合術(shù)。最后經(jīng)左上腹部Trocar孔體外切除闌尾。1例患兒在十二指腸第3段見(jiàn)異位胰腺，直徑約1 cm，但未行切除。1例合并梅克爾憩室，稍擴(kuò)大臍部切口至1.5 cm，將病變腸管提至腹壁外進(jìn)行憩室契型切除吻合術(shù)。

三、手術(shù)后處理

術(shù)后給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)密切觀察患兒生命體征，置恒溫箱保溫防止新生兒硬腫癥的發(fā)生，抗生素預(yù)防感染，營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。術(shù)后繼續(xù)放置鼻胃管進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓，待鼻胃管引流液明顯減少且顏色變清亮后拔除鼻胃管，試喂少量糖水，如無(wú)嘔吐可改為母乳喂養(yǎng)，術(shù)后5～8 d逐漸過(guò)渡至正常喂養(yǎng)。

圖1 遠(yuǎn)端十二指腸縱向切開(kāi)，近端斜形切開(kāi)，吻合口右側(cè)端懸吊，將兩切口平行排列

圖2 5-0 PDS線連續(xù)縫合法吻合十二指腸后壁

圖3 5-0 PDS線連續(xù)縫合法吻合十二指腸前壁

圖4 完成十二指腸斜形側(cè)側(cè)吻合，十二指腸遠(yuǎn)端見(jiàn)異位胰腺

圖5 分離Ladd韌帶，顯露環(huán)狀胰腺

結(jié) 果

6例均經(jīng)腹腔鏡探查后確定環(huán)狀胰腺，遂行腹腔鏡下十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)治療。其中3例環(huán)狀胰腺合并先天性腸旋轉(zhuǎn)不良，同時(shí)在腹腔鏡下行Ladd手術(shù)。手術(shù)時(shí)間70～120 min，平均98 min 。術(shù)中出血3～10 ml，無(wú)需在術(shù)中和術(shù)后輸血。術(shù)后3～7 d(平均4.5 d)進(jìn)流質(zhì)飲食，無(wú)腹脹嘔吐，7～14 d(平均9 d)出院?；純盒g(shù)后臍部正常，無(wú)明顯瘢痕。本組無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后無(wú)吻合口瘺及吻合口狹窄等并發(fā)癥。6例獲得隨訪1～30個(gè)月(平均13 個(gè)月)，癥狀消失，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生長(zhǎng)發(fā)育良好，腸功能恢復(fù)佳，正常排便，無(wú)切口感染，無(wú)腸粘連、腸梗阻，療效滿意。

討 論

以往對(duì)先天性環(huán)狀胰腺采用開(kāi)放式十二指腸菱形吻合術(shù)，超過(guò)90%的患兒取得了較好的臨床效果，死亡率較低，且死亡患兒常伴有其他的先天性畸形[5-6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開(kāi)展，以及鏡下分離、結(jié)扎、縫合技術(shù)的逐漸成熟，該技術(shù)也被用于診治先天性十二指腸梗阻[7]。Chung等[8]及Spilde等[9]對(duì)開(kāi)放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療小兒十二指腸梗阻的療效進(jìn)行對(duì)比，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不僅具有微創(chuàng)和美容的效果，且術(shù)后進(jìn)食時(shí)間早、住院時(shí)間短。2002年Glüer等[10]首次報(bào)道腹腔鏡下十二指腸菱形吻合術(shù)治療環(huán)形胰腺。十二指腸菱形吻合術(shù)為近端十二指腸橫向切開(kāi)，遠(yuǎn)端十二指腸縱向切開(kāi)，然后進(jìn)行十二指腸菱形吻合術(shù)。但該術(shù)式十二指腸切口相對(duì)較小，吻合相對(duì)較難，術(shù)后可能導(dǎo)致吻合口狹窄及腸功能恢復(fù)較慢，且可能導(dǎo)致吻合口張力較高，影響吻合口愈合，增加吻合口瘺發(fā)生的可能。有作者[7,11-12]提出經(jīng)腹壁縫合懸吊肝圓韌帶充分暴露十二指腸利于十二指腸吻合的順利完成。

本研究在十二指腸側(cè)側(cè)吻合和菱形吻合的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，首創(chuàng)十二指腸斜形側(cè)側(cè)吻合術(shù)。在操作中首先通過(guò)經(jīng)腹壁縫線懸吊肝圓韌帶暴露十二指腸，擴(kuò)大腹部空間，減少損傷其他臟器的機(jī)會(huì)。由于近端十二指腸擴(kuò)張明顯，所以近端十二指腸斜形切開(kāi)并向左下方斜形延伸很容易達(dá)到15～20 mm，可形成一個(gè)較大的十二指腸側(cè)側(cè)吻合口。通過(guò)斜形吻合口第一針的懸吊牽引，使近端和遠(yuǎn)端十二指腸切口平行排列，十二指腸斜形側(cè)側(cè)吻合變得更加容易，克服了吻合口較小或者吻合口張力過(guò)高的缺點(diǎn)[13]，有利于十二指腸功能的早期恢復(fù)，減少了吻合口瘺和吻合口狹窄的機(jī)會(huì)。此外，采用5-0 PDS線漿肌層連續(xù)內(nèi)翻吻合有利于吻合口的愈合，也減少吻合口瘺發(fā)生的機(jī)會(huì)。

本研究在進(jìn)行腹腔鏡環(huán)狀胰腺合并腸旋轉(zhuǎn)不良的手術(shù)時(shí)，在分離Ladd韌帶后經(jīng)腹壁進(jìn)針縫合膽囊底部的結(jié)締組織，再經(jīng)腹壁穿出，通過(guò)抬高膽囊，從而進(jìn)一步抬高肝臟，進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)操作空間。采用四孔法，充分暴露患兒腹腔，進(jìn)一步增加了手術(shù)的安全性，減少了手術(shù)中損傷十二指腸及其他腹腔臟器的機(jī)會(huì)。

腹腔鏡十二指腸吻合術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥是吻合口瘺和吻合口狹窄。本組患兒均在腹腔鏡下完成十二指腸斜形側(cè)側(cè)吻合術(shù)，手術(shù)順利，無(wú)1例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，證明該術(shù)式治療十二指腸梗阻是安全可行的，值得在臨床推廣。

在病例的選擇上，筆者認(rèn)為患兒的體重應(yīng)>1.7 kg，無(wú)其他嚴(yán)重畸形及肺部并發(fā)癥，足月能夠耐受氣腹者為佳[14]。由于患兒腹腔容積較小，且腸管擴(kuò)張，所以從臍部開(kāi)放式切口放置第一個(gè)Trocar較為安全，可避免腹腔穿刺導(dǎo)致腹腔臟器的人為損傷。術(shù)前胃腸減壓、保留導(dǎo)尿等有利于擴(kuò)大腹腔操作空間。合并嚴(yán)重畸形和肺部并發(fā)癥、早產(chǎn)兒和低體重兒則應(yīng)選擇開(kāi)放手術(shù)。Son等[13]認(rèn)為，十二指腸閉鎖或環(huán)狀胰腺合并其他消化道畸形為手術(shù)禁忌證。本組中3例為環(huán)狀胰腺合并腸旋轉(zhuǎn)不良，同時(shí)行Ladd手術(shù)和十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，手術(shù)均順利完成，說(shuō)明如果患兒無(wú)嚴(yán)重心肺并發(fā)癥，十二指腸閉鎖或環(huán)狀胰腺合并腸旋轉(zhuǎn)不良也可在腹腔鏡下安全完成手術(shù)。