倪小冬 綜述 袁斯明 審校

【提要】腹壁缺損臨床較為常見，原因包括腹壁外傷、腹腔內(nèi)手術(shù)和腹壁腫瘤切除后等，需手術(shù)修補(bǔ)或重建以恢復(fù)腹壁結(jié)構(gòu)和功能的完整性。腹壁缺損重建是整形外科的重要內(nèi)容。新材料的出現(xiàn)與不斷創(chuàng)新的手術(shù)方式，為腹壁缺損的治療提供了更多方案。本文對(duì)大范圍腹壁缺損的重建方法進(jìn)行綜述，供臨床參考。

腹壁除后方以脊柱為支架外，其余部分由肌肉和筋膜等軟組織組成，以兩側(cè)腋后線的延長線為界，分為前方的腹前外側(cè)壁和后方的腹后壁。腹前外側(cè)壁不僅有保護(hù)內(nèi)臟的作用還具有維持腹內(nèi)臟器位置的穩(wěn)定性及維持腹內(nèi)壓等作用[1]。腹壁缺損是外科的常見疾病之一，多發(fā)生于腹前外側(cè)壁。其主要致病因素有：傷口感染、外傷、腹壁腫瘤切除、先天畸形等。其中腹腔手術(shù)后切口疝以及腹壁腫瘤切除術(shù)是腹壁缺損最常見的原因[2]。腹壁重建的目標(biāo)主要是：①腹壁肌肉筋膜以及軟組織結(jié)構(gòu)完整性的重建；②預(yù)防腹內(nèi)壓的升高；③恢復(fù)腹壁的完整功能。即：重建后的腹壁不僅要提供足夠強(qiáng)度的力學(xué)支撐，保護(hù)腹腔內(nèi)容物，而且使腹壁重新被有血管、神經(jīng)支配的肌筋膜組織所覆蓋[1]。

復(fù)雜腹壁缺損的評(píng)估主要包含四方面內(nèi)容[3-4]。①腹壁缺損的大小、容積及部位：缺損寬度≥10 cm，疝與腹腔容積比≥15%，腹壁缺損伴腹壁功能不全，缺損發(fā)生在恥骨上和肋弓下等特殊部位；②腹壁軟組織的局部情況：伴有缺損腹壁組織污染或者感染、腹壁腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)后、嚴(yán)重外傷、多次手術(shù)后、植皮后、伴潰瘍或難愈傷口、腸造口術(shù)后和腸瘺；③患者全身情況與既往疾病史：肥胖癥、糖尿病、慢性支氣管炎、類固醇激素使用病史、營養(yǎng)狀況差等，有傷口裂開史、行補(bǔ)片或者組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)修補(bǔ)術(shù)后；④患者的伴發(fā)狀況：需同時(shí)行腸切除、需行補(bǔ)片取出或多發(fā)疝。上述情況的存在對(duì)重建方法選擇有重要影響。

針對(duì)不同病因所導(dǎo)致的腹壁缺損，重建方案包括皮片移植、皮膚軟組織擴(kuò)張、鄰近帶蒂組織瓣、補(bǔ)片、結(jié)構(gòu)性組織分離及其改良術(shù)式、游離皮瓣和同種異體皮瓣移植等。

1 皮片移植

皮片移植始于19 世紀(jì)后葉，最初僅限于刃厚皮及全厚皮的采取和移植[5]。開放的腹腔處理大致可分為三期：第一期是以各種材料促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長，第二期是創(chuàng)面植皮，第三期是6～12 個(gè)月后的確定性整復(fù)手術(shù)[6-8]。其中創(chuàng)面植皮是整個(gè)腹壁缺損處理過程的中心環(huán)節(jié)，創(chuàng)面植皮可有效降低滲出、控制創(chuàng)面感染、保護(hù)腹腔臟器[9-10]。對(duì)于缺損創(chuàng)面較小的腹壁缺損，即僅涉及皮膚及部分皮下組織的腹壁缺損，可直接皮膚拉攏縫合。而對(duì)于缺損創(chuàng)面過大但缺損層次表淺的創(chuàng)面，可采用自體皮片移植術(shù)來修復(fù)淺表的腹壁缺損。

2 皮膚軟組織擴(kuò)張

對(duì)于腹中線處大范圍的腹壁缺損并且患者并不適宜應(yīng)用其他修補(bǔ)方式來進(jìn)行腹壁重建時(shí)，可應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)修復(fù)缺損。該方法既可恢復(fù)缺損腹壁結(jié)構(gòu)的完整性，又恢復(fù)了缺損腹壁所在處的血管神經(jīng)的完整性。但擴(kuò)張時(shí)間通常需2～3 個(gè)月，對(duì)于急性腹壁缺損合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者并不適用；另外，被污染的腹壁缺損傷口，軟組織擴(kuò)張可能會(huì)加重創(chuàng)面的污染，也不宜用此方法。

3 鄰近帶蒂組織瓣

當(dāng)腹壁缺損范圍超過一個(gè)腹壁區(qū)[11]范疇時(shí)，可選擇腹壁區(qū)以外的鄰近帶蒂組織皮瓣旋轉(zhuǎn)來進(jìn)行修復(fù)。雖然帶蒂組織瓣的創(chuàng)傷大，但與游離皮瓣重建腹壁相比，更加安全、省時(shí)且成功率高。帶蒂組織瓣的蒂部應(yīng)滿足一定的長度和寬度條件，以保證轉(zhuǎn)移的組織瓣有足夠的血液供應(yīng)。能滿足這些條件的組織瓣包括背闊肌、股直肌[12-15]、股薄肌、縫匠肌和闊筋膜張肌等形成的肌瓣、肌筋膜瓣或肌皮瓣等。臨床常選用的組織瓣包括①背闊肌肌皮瓣：在髂嵴平面橫斷遠(yuǎn)端，逆行全部掀起，僅靠胸背動(dòng)脈供血，遠(yuǎn)端血供仍然良好，旋轉(zhuǎn)變換位置后，其遠(yuǎn)端已經(jīng)達(dá)到對(duì)側(cè)髂前上棘附近，主要應(yīng)用于修復(fù)中、上腹壁的巨大缺損[16]；②腹直肌肌皮瓣：Vasconez 等[17]將以腹壁下動(dòng)脈為蒂的腹直肌皮瓣近端切口設(shè)計(jì)成喙?fàn)?，借用腹壁皮膚的彈性，可直接閉合供區(qū)，術(shù)后外觀理想。腹直肌肌皮瓣的優(yōu)點(diǎn)有位置隱蔽、血管解剖恒定、組織量豐富、體位方便供區(qū)及受區(qū)同時(shí)操作等，近年來成為臨床最常用的修復(fù)胸腹部大面積缺損的方法；③闊筋膜張肌肌瓣[18]：闊筋膜張肌肌瓣向腹部旋轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)將起點(diǎn)同時(shí)切斷，以旋股外側(cè)動(dòng)脈的升支為軸，旋轉(zhuǎn)100 °左右即可修復(fù)雙側(cè)下腹壁的缺損；④股直肌與股薄肌肌瓣[19]：兩種肌瓣旋轉(zhuǎn)后所能修復(fù)的腹壁缺損的高度相差不多。但股薄肌肌瓣大多數(shù)能同時(shí)攜帶皮膚，但其蒂部的寬度較窄，可能在旋轉(zhuǎn)過程中影響皮瓣的血供。股直肌主要位于大腿前方，是伸膝肌的主要組成成分，局部皮膚也較內(nèi)側(cè)緊張，所以選擇股直肌應(yīng)以肌瓣為主，少選擇肌皮瓣。選擇組織瓣時(shí)應(yīng)充分考慮血管蒂的位置，避免出現(xiàn)修復(fù)不全、修復(fù)后組織瓣壞死或組織瓣與缺損處張力過大，切口再次裂開等失敗的可能。

4 補(bǔ)片

目前，使用各種植入材料進(jìn)行無張力修復(fù)已成為包括腹壁疝在內(nèi)的各種腹壁缺損治療的主要手段[20]。補(bǔ)片應(yīng)用方式包括關(guān)閉腹壁缺損的補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)和補(bǔ)片與缺損邊緣直接固定的橋接修補(bǔ)術(shù)兩種。加強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)是指將缺損肌筋膜完全關(guān)閉后用補(bǔ)片覆蓋（Onlay 方法）加強(qiáng)修補(bǔ)或是放置補(bǔ)片后（Underlay 方法）在補(bǔ)片前將缺損肌筋膜關(guān)閉。橋接法修補(bǔ)是指補(bǔ)片不論放置于哪一層都不關(guān)閉缺損的肌筋膜，這種技術(shù)在開放修補(bǔ)時(shí)多用于不易關(guān)閉缺損的巨大切口疝，此方法多應(yīng)用于腹腔鏡下巨大切口疝的修補(bǔ)[21]。但橋接法修補(bǔ)切口疝具有以下缺點(diǎn)：①不利于腹壁運(yùn)動(dòng)功能的修復(fù)；②易產(chǎn)生補(bǔ)片上漿液腫及感染；③缺損區(qū)補(bǔ)片膨出，發(fā)生假性復(fù)發(fā)，這種情況在腹腔鏡技術(shù)修補(bǔ)時(shí)更易發(fā)生；④有比較研究表明橋接法修補(bǔ)切口疝術(shù)后復(fù)發(fā)率高于加強(qiáng)法。因此，近年來已強(qiáng)調(diào)在所有的切口疝修補(bǔ)中采用加強(qiáng)法修補(bǔ)。

補(bǔ)片材料的選擇也是進(jìn)行腹壁缺損修補(bǔ)時(shí)必須考慮的另一個(gè)重要問題。目前臨床上使用的補(bǔ)片材料主要為合成不可吸收材料和生物材料兩大類，合成不可吸收材料的補(bǔ)片可以為腹壁缺損提供強(qiáng)力支撐，但其缺點(diǎn)在于對(duì)感染或污染的耐受力差。生物補(bǔ)片作為一種可吸收生物支架，其膠原基質(zhì)將被人體自身的纖維組織及膠原所取代，不會(huì)像合成補(bǔ)片成為永久的異物留在患者體內(nèi)[22]。對(duì)于補(bǔ)片材料的選擇應(yīng)根據(jù)缺損處的情況和患者的身體狀況進(jìn)行綜合選擇，①對(duì)于無合并癥及傷口感染等情況的患者，可根據(jù)患者情況選擇補(bǔ)片材料；②對(duì)于伴有糖尿病、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的患者，由于并發(fā)癥與手術(shù)部位意外事件發(fā)生密切相關(guān)，使用生物材料修補(bǔ)具有潛在優(yōu)勢(shì)；③對(duì)于傷口污染、可疑污染及既往有切口感染史的患者，由于污染的傷口可能導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加，不建議使用永久性合成不可吸收材料補(bǔ)片，選擇生物材料修補(bǔ)具有潛在優(yōu)勢(shì)；④對(duì)于已有明顯感染的患者則建議選用生物材料行腹壁加強(qiáng)修補(bǔ)術(shù)[23]。

5 結(jié)構(gòu)性組織分離及其改良術(shù)式

結(jié)構(gòu)性組織分離技術(shù)最早由Ramirez 等[24]提出，該技術(shù)是一種通過將腹壁某一肌筋膜層離斷來實(shí)現(xiàn)整個(gè)腹壁肌筋膜層松解進(jìn)而達(dá)到關(guān)閉巨大腹壁缺損目的的方法。結(jié)構(gòu)性組織分離技術(shù)主要用于腹中線的腹壁疝和缺損的修補(bǔ)，通過將腹外斜肌腱膜切開，然后將腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌間隙充分游離，這樣便可將每側(cè)腹直肌向內(nèi)推進(jìn)8～10 cm，從而能在無張力或者低張力情況下關(guān)閉腹壁缺損。如果經(jīng)上述處理仍不能完全關(guān)閉缺損，可將腹直肌后鞘切開，向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，進(jìn)一步延長肌筋膜組織，以達(dá)到完全關(guān)閉缺陷的目的。

結(jié)構(gòu)性組織分離的改良術(shù)式即雙側(cè)腹直肌推徙術(shù)。對(duì)于一些缺損直徑大于10 cm 的巨大腹壁缺損，單純使用結(jié)構(gòu)性組織分離技術(shù)其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，而改良的雙側(cè)腹直肌推徙術(shù)對(duì)于巨大的腹正中缺損有明顯改善[27]。該術(shù)式推進(jìn)了整個(gè)腹直肌及其前鞘，分離的范圍更廣泛，推進(jìn)的距離更大。這樣，兩側(cè)縫合后的腹壁張力和腹腔容積變化更小，術(shù)后腹內(nèi)壓升高的幾率也更低。

6 游離皮瓣

當(dāng)腹壁缺損較大時(shí)，常規(guī)的鄰近帶蒂組織瓣以及結(jié)構(gòu)性組織分離技術(shù)均不足夠封閉缺損創(chuàng)面時(shí)，可采用游離肌皮瓣的方法來恢復(fù)腹壁結(jié)構(gòu)的完整性，從而避免腹壁缺損所產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥。游離皮瓣可分為非功能性游離皮瓣和功能性游離皮瓣[1]。非功能性游離皮瓣即皮瓣僅用于恢復(fù)腹壁的結(jié)構(gòu)完整性，但無法恢復(fù)腹壁的功能完整性，例如腹壁的主動(dòng)收縮與舒張等基本功能會(huì)喪失，僅保留腹壁的屏障功能。而功能性游離皮瓣不僅完成了缺損腹壁結(jié)構(gòu)的重建還恢復(fù)了腹壁功能。無論是非功能性游離皮瓣還是功能性游離皮瓣，其手術(shù)的關(guān)鍵在于游離皮瓣的血管吻合。用于此種腹壁重建的游離皮瓣主要有股前外側(cè)皮瓣、背闊肌皮瓣、股直肌皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、腹直肌皮瓣以及其他種類皮瓣等[28]。

7 同種異體皮瓣移植

在以上方法修補(bǔ)腹壁缺損均不奏效的情況下，可采用腹壁的同種異體移植來重建腹壁。即從供者那里獲取帶血管或下腹壁血管的全層腹壁，移植到有腹壁缺損的患者腹壁上。此種方法雖然僅在實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行過，但與其他器官移植原理類似，在有效控制免疫排斥的情況下可用于腹壁重建[1]。因?yàn)橥N異體皮瓣的移植對(duì)于大面積腹壁缺損的患者而言可以彌補(bǔ)自身可供移植皮瓣不足的情況，也為腹壁缺損的修復(fù)重建提供了一個(gè)新的救治思路。

8 小結(jié)

理想的腹壁修復(fù)是指腹壁重新被有血管、神經(jīng)支配的肌筋膜組織所覆蓋。修復(fù)的腹壁不僅可以提供足夠強(qiáng)度的力學(xué)支撐，保護(hù)腹腔內(nèi)容物，而且外觀良好，實(shí)現(xiàn)真正意義上的腹壁重建。上述腹壁修復(fù)與重建的方法均為臨床中較為常用的，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展以及手術(shù)技巧的不斷精進(jìn)，為了達(dá)到更好的修復(fù)重建效果，以上腹壁缺損的修復(fù)方法可綜合運(yùn)用，如鄰近帶蒂組織瓣常和結(jié)構(gòu)性組織分離技術(shù)以及補(bǔ)片技術(shù)聯(lián)合使用。目前，對(duì)于腹壁重建還沒有一套體系完備的金標(biāo)準(zhǔn)，但最終修復(fù)腹壁缺損的目標(biāo)是一致的，即保護(hù)腹腔內(nèi)臟器、恢復(fù)腹壁肌肉筋膜的功能及完整性。以上所列的各種腹壁重建方法對(duì)于不同條件下的腹壁缺損重建起著至關(guān)重要的作用，但尚需不斷地加以完善。