李玉瓊 王偉 孫力祺 郭杰芳 金震東

早期發(fā)現(xiàn)和診斷瘤體直徑≤2 cm的小胰腺癌十分重要，尤其是無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部浸潤(rùn)的小胰腺癌，其手術(shù)后5年生存率明顯高于瘤體>2 cm的胰腺癌[1-2]。內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasound，EUS)可對(duì)胰腺進(jìn)行近距離掃描從而較為清晰地顯示胰腺組織結(jié)構(gòu)，在胰腺癌的早期診斷中發(fā)揮重要作用。有報(bào)道稱EUS對(duì)胰腺小病灶的顯示較CT更為優(yōu)越[3]。同時(shí)，EUS引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢(EUS guided fine needle aspiration，EUS-FNA)可以獲得胰腺癌的細(xì)胞學(xué)診斷[4]。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)EUS-FNA對(duì)小胰腺癌的診斷敏感性和準(zhǔn)確性均較大胰腺癌明顯下降[5]。本研究回顧性分析影響EUS-FNA診斷小胰腺癌及穿刺術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素，探討是否需要改進(jìn)小胰腺癌穿刺的流程。

資料與方法

一、一般資料

收集2008年2月至2015年1月間上海長(zhǎng)海醫(yī)院51例接受EUS-FNA細(xì)胞學(xué)檢查的小胰腺癌患者的臨床資料。記錄患者的年齡、性別、瘤體直徑、病灶部位、是否伴有胰管擴(kuò)張以及穿刺針數(shù)、提插次數(shù)、負(fù)壓大小、穿刺或手術(shù)病理資料、隨訪資料。

二、穿刺操作方法

患者均在鎮(zhèn)靜麻醉或靜脈麻醉下進(jìn)行穿刺操作。采用線性超聲內(nèi)鏡(日本Fujinon、Olympus、Pentax公司)進(jìn)行掃查，穿刺針(美國(guó)Cook及日本Olympus公司)分別為19T、22G、25G。胰頭頸部病灶采用經(jīng)十二指腸穿刺，胰體尾部病灶采用經(jīng)胃穿刺，穿刺路徑要避開血管。根據(jù)瘤體部位、穿刺難易程度以及病灶質(zhì)地穿刺1～3針數(shù)，每針提插次數(shù)5、10或20次，不采用負(fù)壓或采用5、10或20 ml負(fù)壓。

三、穿刺物陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)及確診標(biāo)準(zhǔn)

穿刺物快速送細(xì)胞學(xué)、液基細(xì)胞學(xué)檢查，如組織量足夠可送免疫組織化學(xué)檢查。3種檢查結(jié)果中有1個(gè)陽(yáng)性(找到異型細(xì)胞、可疑癌細(xì)胞、癌細(xì)胞)即認(rèn)定為穿刺陽(yáng)性。

符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一即確診為胰腺癌：(1)手術(shù)切除標(biāo)本術(shù)后病理檢查提示為胰腺癌；(2)穿刺陽(yáng)性；(3)經(jīng)CT、MRI、EUS隨訪提示病灶進(jìn)展或因此死亡。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、穿刺陽(yáng)性影響因素的單因素logistic回歸分析

51例小胰腺癌患者中穿刺陽(yáng)性30例，穿刺陰性21例。穿刺陽(yáng)性組患者男性17例，女性13例，平均年齡(64±9)歲，伴胰管擴(kuò)張12例，病灶位于胰頭14例、胰體12例、胰尾4例。穿刺陰性組患者男性15例，女性6例，平均年齡(61±14)歲，伴胰管擴(kuò)張10例，病灶位于胰頭13例、胰體4例、胰尾4例。兩組患者臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.283、0.400、0.589、0.283)。

30例穿刺陽(yáng)性患者中12例穿刺1針，10例穿刺2針，8例穿刺3針；穿刺過(guò)程中最少提插5次，最多75次，平均(27±18)次；3例未使用負(fù)壓穿刺，17例使用10 ml負(fù)壓穿刺，10例使用20 ml負(fù)壓穿刺。21例穿刺陰性組患者中6例穿刺1針，10例穿刺2針，5例穿刺3針；穿刺過(guò)程中最少提插10次，最多45次，平均(24±11)次；7例使用10 ml負(fù)壓穿刺，14例使用20 ml負(fù)壓穿刺。兩組患者的穿刺針數(shù)及每針提插次數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.566、0.537)，但使用10 ml負(fù)壓穿刺的陽(yáng)性率顯著高于使用20 ml負(fù)壓穿刺的陽(yáng)性率，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.176，P=0.028)。

二、穿刺陽(yáng)性影響因素的多因素logistic回歸分析

將上述P值<0.3的因素(性別、病灶部位、穿刺負(fù)壓)納入多因素logistic回歸分析，采用10 ml負(fù)壓更容易獲得穿刺陽(yáng)性，而性別、病灶部位對(duì)于穿刺陽(yáng)性結(jié)果影響不顯著(表1)。

表1 小胰腺癌EUS-FNA穿刺陽(yáng)性相關(guān)因素的多因素logistic回歸分析

三、小胰腺癌EUS-FNA的術(shù)后并發(fā)癥

51例小胰腺癌患者中穿刺術(shù)后出現(xiàn)腹痛1例、感染2例、胰腺炎1例，未出現(xiàn)消化道穿孔、大出血和胰瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥4例患者中2例穿刺2針，2例穿刺3針，每針提插次數(shù)平均為30次，高于未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的47例患者的平均每針提插次數(shù)(12次)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)。

討 論

Chen等[6]報(bào)道，EUS-FNA對(duì)于胰腺占位診斷的敏感性為92%，特異性為96%。但對(duì)<2 cm胰腺占位的診斷敏感性和準(zhǔn)確性顯著降低。Sahai等[7]報(bào)道152例共162次EUS-FNA穿刺的胰腺占位患者，穿刺成功150次(93%)，獲得足夠細(xì)胞量138例(85%)。在失敗的12次穿刺中有10次(83%)為病灶<2 cm，在12例未獲得足夠細(xì)胞量的穿刺中有11例(92%)為病灶<2 cm。Siddiqui等[8]報(bào)道，EUS-FNA的敏感性在<1 cm病灶中為40%，在1～2 cm病灶中為76%，EUS-FNA的準(zhǔn)確性從病灶<1 cm的47%上升到病灶>4 cm的88%，經(jīng)過(guò)多因素分析提示穿刺敏感性與病灶大小密切相關(guān)(P<0.001)。

胰腺癌周圍通常被炎性組織及纖維化組織所包繞，從而使得病灶硬化，穿刺進(jìn)針困難；同時(shí)，穿刺小胰腺癌時(shí)穿刺針進(jìn)入瘤體后也會(huì)因缺少空間而使提插操作變得困難，這些限制可能是EUS-FNA穿刺小胰腺癌診斷敏感性及準(zhǔn)確性較低的原因[9]。為提高穿刺小胰腺癌診斷率，F(xiàn)abbri等[10]推薦使用22G穿刺針，可分別將敏感性及準(zhǔn)確性提高至80%及82%。本研究51例患者中48例采用22G穿刺，故未再進(jìn)一步分析其對(duì)于穿刺陽(yáng)性率的影響。

穿刺針數(shù)對(duì)胰腺癌穿刺陽(yáng)性率的影響在國(guó)際上尚有爭(zhēng)議。過(guò)去認(rèn)為在可能的情況下應(yīng)該盡可能多穿刺從而獲得足夠的組織標(biāo)本。然而最近有一些研究發(fā)現(xiàn)，在多數(shù)情況下第一針穿刺就足以建立陽(yáng)性診斷，更多的穿刺針數(shù)是不必要的，反而會(huì)引發(fā)更多的并發(fā)癥。Uehara等[11]報(bào)道，對(duì)于胰頭部<15 mm的病灶3針穿刺最合適(敏感性93%)，對(duì)于胰體尾部的病灶2針穿刺最合適(敏感性95%)，但該研究樣本量較小。本研究結(jié)果顯示，較多的穿刺針數(shù)及提插次數(shù)未能明顯提高穿刺陽(yáng)性率，反而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，這可能是較多的穿刺針數(shù)會(huì)增加正常胰腺組織的損傷，且獲取了更多的血液和纖維組織，從而影響小胰腺癌的穿刺陽(yáng)性率。

在穿刺時(shí)應(yīng)用負(fù)壓為最簡(jiǎn)單和容易影響穿刺結(jié)果的技術(shù)，只需要注射器和延長(zhǎng)管就能提供，但是否應(yīng)用負(fù)壓仍有爭(zhēng)議。Puri等[12]報(bào)道，應(yīng)用負(fù)壓相對(duì)于不應(yīng)用負(fù)壓診斷胰腺實(shí)性腫瘤的準(zhǔn)確性并無(wú)明顯差異，應(yīng)用負(fù)壓反而會(huì)增加血液的吸取。Wallce等[13]也報(bào)道，應(yīng)用負(fù)壓對(duì)于EUS-FNA穿刺淋巴結(jié)的陽(yáng)性率沒(méi)有幫助，但上述兩個(gè)研究關(guān)注點(diǎn)均在細(xì)胞學(xué)診斷的陽(yáng)性率。Kudo等[14]報(bào)道的多中心隨機(jī)前瞻性對(duì)照研究結(jié)果提示，應(yīng)用負(fù)壓可以在更多的患者中獲取足夠的組織量從而進(jìn)行免疫組織化學(xué)的檢查(90%比72%)，所以適當(dāng)?shù)膽?yīng)用負(fù)壓仍然是有價(jià)值的。近年來(lái)緩慢增壓技術(shù)在臨床得到了應(yīng)用，Chen等[15]及Wang等[16]均應(yīng)用了該技術(shù)，負(fù)壓穿刺對(duì)于胰腺實(shí)性占位的診斷準(zhǔn)確性和敏感性均高于無(wú)負(fù)壓穿刺，但未報(bào)道對(duì)小胰腺癌穿刺的影響。本研究綜合快速細(xì)胞學(xué)、液基細(xì)胞學(xué)、免疫組織化學(xué)等穿刺物檢查結(jié)果，得出適當(dāng)應(yīng)用負(fù)壓(10 ml)有助于提高小胰腺癌穿刺陽(yáng)性率的結(jié)論。

小胰腺癌一般不伴有局部進(jìn)展及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，首選治療應(yīng)當(dāng)是手術(shù)切除。對(duì)于不愿意手術(shù)或不能耐受手術(shù)的患者行EUS-FNA獲取病理檢查結(jié)果以指導(dǎo)下一步的放療或化療是標(biāo)準(zhǔn)的胰腺癌診治流程，然而一旦穿刺結(jié)果為假陰性，臨床決策往往陷于困境，故對(duì)需要穿刺的小胰腺癌患者選擇較為重要。預(yù)期穿刺陽(yáng)性率低的患者應(yīng)當(dāng)積極推薦手術(shù)治療。本研究通過(guò)兩組對(duì)比分析顯示，老年女性、病灶位于胰頭體以及伴有胰管擴(kuò)張的患者更容易獲得穿刺陽(yáng)性結(jié)果，但證據(jù)并不強(qiáng)。

本研究有以下幾點(diǎn)不足：(1)樣本量較少，可能造成統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚較多；(2)缺乏對(duì)照組；(3)單中心回顧性研究。對(duì)此需要多中心、大樣本、前瞻性對(duì)照性研究。