李 蓓

(蘇州大學附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004)

現(xiàn)階段，我院教學任務逐年加重，2014年共完成中國學生69門課程教學任務(包含理論2708學時、見習帶教9765學時)，留學生7門課程教學任務(包含理論404學時，見習帶教1308學時)。面臨的帶教困難主要有：操作機會少，不利于學習；學生多，教師少，效果差；帶教任務重，每天大批學生頻繁涌入病房，容易引起患者不滿，引發(fā)醫(yī)療糾紛；身兼醫(yī)教研的臨床人員感到分身乏術。

一、我院CBL實施方法

根據(jù)我國目前的醫(yī)學教學安排，一般醫(yī)學生是以小組的形式進入臨床見習，這和CBL(Case-Based Learning)的形式比較類似，因而，醫(yī)學見習的特點決定在這一階段非常適合進行CBL教學[1]。針對以上情況，我院從2013年開始對臨床醫(yī)學五年制婦產(chǎn)科學，臨床七年制內科學、外科學、婦產(chǎn)科學等課程開展CBL見習帶教模式，即基于病例討論的帶教學習，涉及內、外、婦三大教研室。

老師在每次理論課后給學生下發(fā)與課程內容相關的病例，包括簡要病史摘要及需解決的問題。比如：(1)圍繞患者主訴，應如何問診及進一步體格檢查？(2) 應考慮哪些可能的診斷，依據(jù)是什么？(3)應該進行哪些輔助檢查？(4)此類疾病的常見病因有哪些？(5)鑒別診斷、治療方案及預后評估等等。學生根據(jù)病例要求和問題，以見習小組為單位，利用期刊、互聯(lián)網(wǎng)等媒體查閱資料，分析病案，撰寫討論提綱。

來院見習時由帶教老師讓學生對事先準備的病例進行見習。指定學生問病史，進行體格檢查，帶教老師糾正手法、力度等。結束后到示教室?guī)Ы汤蠋熍c學生共同討論病例，建立一個開放自由的教學氛圍，最后選出代表匯報小組的討論結果，不足之處由小組其他成員補充。討論結束時，教師針對學生的匯報情況和討論結果總結和點評，分析總結出病例的要點、難點，指出學生的不足與可取之處，提出討論中學生未發(fā)現(xiàn)的解決方案。課后教師與學生背對背打分，由教學辦統(tǒng)一收回，結合教學辦定期聽課的情況，分別對學生、教師綜合考核。

二、我院CBL實施效果分析

對教改前的2008級五年制(64人)和2008級七年制(30人)，教改后的2009級五年制(62人)、2009級七年制(30人)、2010級五年制(56人)和2010級七年制(30人)的考試成績、調查問卷反饋作如下總結(見表1、表2)。

表1 CBL教改前后期末考試成績對比

CBL教改后，在學生期末成績評價方法上改變了單一筆試的形式，通過開展見習紀律、醫(yī)德醫(yī)風、病例分析、見習小結等綜合評價形式，按權重比例分配評價分值，并納入期末總成績，激勵學生全方位發(fā)展。從上表見，學生的最高、最低、平均成績均提高。

學生反饋問卷的對比研究表明，七年制學生喜歡CBL教學的比例更高，認為CBL實施有難度、學習太累、查閱資料太麻煩的比例則更低。七年制學生能更好地接受CBL教學，因為基礎理論知識更扎實，實施CBL教學更能激發(fā)其對問題思考的深度和廣度，學習興趣會更高。

表2 學生對CBL教改意見反饋(%)

三、CBL優(yōu)點

學生的學習開始于真實的、錯綜復雜的臨床問題，而呈現(xiàn)的問題往往是不良結構的，這是高等醫(yī)學教育CBL教學的一個突出特征，CBL特點是打破學科界限，將基礎學科和臨床學科相關知識點貫穿于一個真實的病例在教師的指導下，學生應學會從復雜的疾病信息中提煉出信息關鍵點，根據(jù)臨床癥狀變化、探索隱含的生物學理論及概念，然后查找相關資料，通過分析思考及小組討論，逐漸形成一個較為明晰的思路和方向，最后確定最適應病案信息的臨床診斷、鑒別診斷、治療原則及治療方案。

在CBL 病例分析過程中，當教師發(fā)現(xiàn)學生的討論偏離正確方向時，會及時給予提示，促使學生形成內部的認知反饋。如果學生的觀點有明顯的錯誤時，不會給予否定和批評，而是通過鼓勵學生說明其認知思路，最終通過學生自己發(fā)現(xiàn)問題，加深其對知識的理解。另外，教師會鼓勵學生經(jīng)常設問質疑、提供反饋，幫助學生對自己的學習活動進行的獨立判斷、評價和監(jiān)控[2-4]。

四、CBL面臨困難及建設目標

課程改革由于涉及教師、教學管理人員以及教學設施等各方面的因素， 往往存在這樣或那樣的障礙和阻力。應當以點帶面，選擇重點疾病的典型病例進行CBL教學示范，建議在真實病例學習的基礎上，建立專業(yè)的典型病例庫進行補充，從而保證學習的效果[5]。

經(jīng)師生反饋，預設問題的難度也會影響學生學習的積極性。預設問題應結合教學大綱要求、本專業(yè)特點或疾病特點及具體病案特點而制訂。資料庫配備CBL教學中的案例選擇很重要，而恰當?shù)陌咐幢啬茉诓》恐杏蓄愃频幕颊摺Ｒ坏┏霈F(xiàn)預備的案例病房中無相關患者，難免又會流于紙上談兵[6-7]。由此，經(jīng)過嘗試后發(fā)現(xiàn)建立CBL病例庫很重要。在CBL病例庫建立過程中尤其要重視對臨床病例陽性體征的收集，收集過程可根據(jù)其特點選擇拍照或者錄像的方式保存與使用。再結合目前醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System,HIS)中患者影像學、檢驗學等各項檢查結果信息，不失為建立“教學標準路徑”的好方法。目前我院的CBL教學改革已立項研究，計劃先在內科系統(tǒng)完成病例庫及網(wǎng)站建設。

我院CBL教改方式秉著誠信、負責、主動、合作的精神，旨在努力把醫(yī)學生培養(yǎng)成具有利他、責任、坦誠、服務、透明、人本精神和具有相關技能的人才。