龔 偉，余 強，程繼文，王 穎，吳宣林

(西安交通大學第二附屬醫(yī)院，陜西 西安，710004)

急性化膿性闌尾炎是常見病，如治療不及時或方法不當，往往發(fā)展為闌尾穿孔、腹膜炎、敗血癥，嚴重時可危及生命。小兒機體炎癥反應(yīng)能力較低，臨床癥狀不典型或難以明確，同時，闌尾壁較薄，一旦發(fā)生急性化膿性闌尾炎，上述嚴重癥狀更容易出現(xiàn)。急性化膿性闌尾炎的傳統(tǒng)治療手段主要是開腹手術(shù)，但其并發(fā)癥較多。近年，隨著腔鏡手術(shù)的開展，其微創(chuàng)性、便捷性越來越受到臨床醫(yī)生的青睞，本研究回顧分析了我院為急性化膿性闌尾炎患兒行腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)與傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy，OA)的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2011年1月至2015年12月我科手術(shù)治療的102例急性化膿性闌尾炎患兒的臨床資料，其中開腹手術(shù)45例，腹腔鏡手術(shù)57例。患兒4～14歲，男59例，女43例。開腹組患兒4～12歲，男26例，女19例；腹腔鏡組患兒5～14歲，男33例，女24例。兩組患兒臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法 LA組：氣管插管全麻，三孔法施術(shù)，臍下做弧形切口，Hasson技術(shù)入腹，建立CO2氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，穿刺5 mm Trocar，另于恥骨上、右上腹穿刺5 mm Trocar。常規(guī)探查，調(diào)整手術(shù)床至頭低腳高位，右側(cè)抬高，分離粘連，顯露闌尾，離斷闌尾系膜，闌尾根部直接于鏡下絲線打結(jié)后切除(圖1、圖2)，取出標本。用生理鹽水徹底沖洗腹腔，負壓吸引器吸凈各間隙內(nèi)積液(圖3)。OA組：氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。取右下腹斜切口或經(jīng)右側(cè)腹直肌切口，順行或逆行切除闌尾。切除的闌尾及相應(yīng)的附帶組織一并送病理檢查。

1.3 術(shù)后處理 兩組患兒術(shù)后常規(guī)抗感染治療，待體溫正常24～48 h、白細胞及中性粒細胞比例降至正常后?？股?。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別(n)男女發(fā)病時間(d)開腹組459.24±2.4326191.82±0.60腹腔鏡組579.39±2.9033241.69±0.67t/χ2值0.2601.08P值0.790.990.28

圖1 腔鏡下闌尾分離、絲線結(jié)扎圖2 腔鏡下闌尾切除

圖3 術(shù)后抽吸間隙內(nèi)積液

1.4 觀察指標 充分閱讀相關(guān)病歷資料，統(tǒng)計兩組手術(shù)時間、住院時間、腸道排氣所需時間、引流管引流量及引流管留置時間、術(shù)后切口感染、腹腔膿腫、腸粘連發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

兩組均順利完成手術(shù)，腔鏡組無一例中轉(zhuǎn)開腹。開腹組手術(shù)時間短于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但腹腔鏡組術(shù)后住院時間、術(shù)后排氣時間、引流管留置時間及腹腔總引流量優(yōu)于開腹組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。腔鏡組術(shù)后切口感染及腹腔膿腫發(fā)生率低于開腹組(P<0.05)，術(shù)后半年內(nèi)，兩組腸粘連發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

組別手術(shù)時間(min)住院時間(d)腸道排氣時間(d)腹腔總引流量(ml)引流管留置時間(d)開腹組57.29±8.137.96±1.222.67±0.5228.27±10.643.16±0.37腹腔鏡組74.18±6.835.72±0.731.32±0.5412.51±5.532.11±0.31t值11.40-11.48-12.73-9.02-15.68P值<0.0010.001<0.001<0.001<0.001

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n)

組別例數(shù)切口感染腹腔膿腫腸粘連開腹組45864腹腔鏡組57211χ2值4.704.552.47P值0.030.030.12

3 討 論

急性化膿性闌尾炎是小兒闌尾炎中較難處理的類型，由于小兒自身組織結(jié)構(gòu)的特點，早期癥狀不典型，不易發(fā)現(xiàn)，膿腫形成及穿孔風險均較高，處理時機不當，引發(fā)相應(yīng)并發(fā)癥的幾率明顯增高，盡早治療是避免嚴重并發(fā)癥的主要手段[1-2]。與OA相比，LA具有創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)勢，但由于化膿性闌尾炎及其并發(fā)癥的特殊性，是否將LA作為化膿性闌尾炎的首選治療方式尚存有爭議，仍需具體情況具體分析，綜合判斷[3-4]。

就目前的研究與認識，腹腔鏡操作較常規(guī)開腹手術(shù)的最大優(yōu)勢在于微創(chuàng)，僅通過直徑1～2 cm的小孔即可實現(xiàn)腹腔內(nèi)病灶的手術(shù)治療，其腹壁損傷的微創(chuàng)性及術(shù)后康復的迅速性已毋庸置疑[5]。其次，相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)的肉眼直視，腹腔鏡的局部放大作用為精準操作提供了條件，進而避免了損傷正常組織及出血，減少了術(shù)后創(chuàng)面外滲的情況；第三，腹腔鏡因操作桿細小、操作頭微小化及術(shù)中微創(chuàng)化的止血、夾閉工具等輔助器材，術(shù)中良性病變的接觸性操作范圍小，相較傳統(tǒng)雙手探查及大創(chuàng)面，腹腔鏡術(shù)后腹腔內(nèi)發(fā)生粘連的情況遠低于傳統(tǒng)手術(shù)，進而最大限度地保留了腹腔自然狀態(tài)下的腸管分布，減少了粘連相關(guān)副反應(yīng)的發(fā)生。

本研究中，LA組手術(shù)時間較OA組長，差異有統(tǒng)計學意義，這與Jaschinski等[6]的研究結(jié)果一致。我們分析其中原因可能包括：(1)氣腹。相較OA麻醉成功后逐層入腹，LA開始前建立氣腹需一定的時間，且術(shù)中會因各種因素重新建立氣腹，所需時間相對較多。(2)LA術(shù)中操作主要為遠端器械性操作，術(shù)者無雙手觸摸感，因此，對所夾持或切除的組織判斷較謹慎，相應(yīng)所需時間較多。(3)與OA相比，術(shù)后腹腔沖洗時進水速度相對較慢，吸出腹腔清洗液所需的時間也較長。但除手術(shù)時間外，腹腔鏡組術(shù)后住院時間、排氣時間、腹腔引流管留置時間及腹腔總引流量優(yōu)于開腹組。由于腹腔鏡術(shù)中避免了開腹手術(shù)的較大面積創(chuàng)傷，術(shù)后患者康復時間明顯縮短，進而縮短腸道功能恢復時間。而且由于LA的局部放大作用，使得術(shù)中操作時對小血管的辨識度提高，止血更徹底，副損傷更小，因而術(shù)后腹腔引流液也較OA組明顯減少，腹腔引流管留置時間進一步縮短。

腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生切口感染2例，均為極小的局部紅腫，僅局部消毒1～2次后好轉(zhuǎn)。腹腔膿腫1例，患兒一般營養(yǎng)狀況較差，術(shù)后腸管愈合不良，后經(jīng)全身抗感染及局部對癥治療后好轉(zhuǎn)。開腹組術(shù)后發(fā)生切口感染8例，其中局部紅腫3例，經(jīng)局部消毒處理數(shù)次后好轉(zhuǎn)；5例經(jīng)拆線開放切口后好轉(zhuǎn)。腹腔膿腫6例，其中2例系一般營養(yǎng)狀況較差、腸管切口愈合不佳所致；4例可能與手術(shù)操作、術(shù)后腹腔清理不徹底有關(guān)，但均經(jīng)全身抗感染、中藥灌腸、局部理療等治療后好轉(zhuǎn)。LA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于OA組，與相關(guān)研究一致[7-10]。但術(shù)后腸梗阻因本研究樣本數(shù)量所限，兩組差異無統(tǒng)計學意義。

我們認為，小兒急性化膿性闌尾炎行LA優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)；但考慮到病例數(shù)量的局限性及病例選擇可能存在的偏倚，仍不能將LA作為小兒急性化膿性闌尾炎的首選。眾所周知，LA的優(yōu)勢在于微創(chuàng)，但同樣由于其操作的微創(chuàng)化，已發(fā)生粘連的腹腔可能因操作空間的局限而不能很好的暴露病灶及完整清除病灶，本研究中，LA組無一例中轉(zhuǎn)開腹，但臨床中因闌尾炎就診不及時發(fā)生破潰進而引發(fā)腹膜炎、腹腔粘連的情況時有發(fā)生[11]。這種情況下，如有手術(shù)指征，臨床經(jīng)驗告訴我們，此時行LA，中轉(zhuǎn)開腹的幾率極高，而OA則是有效控制病情的合理選擇。

總之，急性化膿性闌尾炎患兒行LA具有術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少等特點，對于青少年而言，在無明顯禁忌證的情況下是安全、可行、優(yōu)選的治療方法。但因急性化膿性闌尾炎疾病本身發(fā)展的特殊性，腹腔內(nèi)情況的準確判斷是決定手術(shù)方式的重要依據(jù)。