王 帥，李宏偉，付玉平，李 朋，湯化麒

解放軍第202醫(yī)院 骨科，遼寧沈陽 110003

頸椎間盤突出癥是骨科的常見疾病，部分患者需行手術(shù)治療，經(jīng)頸前路手術(shù)適用于大多數(shù)患者，但部分多節(jié)段頸椎間盤突出癥或合并頸椎后凸畸形、頸椎管狹窄及頸椎后縱韌帶骨化的患者需采用頸椎后路椎板減壓及側(cè)塊螺釘內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行手術(shù)。該術(shù)式可解除脊髓壓迫、恢復(fù)頸椎曲度并獲得良好的穩(wěn)定性。但后路減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)在臨床應(yīng)用中的操作安全性及有效性尚需進(jìn)一步評估。本課題組對后路減壓、側(cè)塊螺釘內(nèi)固定治療多節(jié)段頸椎病的療效進(jìn)行觀察，探討該術(shù)式的安全性和有效性。

資料和方法

1一般資料 選取2015年1月- 2017年12月在我科行手術(shù)治療的頸椎病患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合脊髓型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)C3 ～ C7頸椎病變節(jié)段不少于3個(gè)；3)手術(shù)方式為經(jīng)后路椎板減壓、側(cè)塊螺釘內(nèi)固定；4)年齡＜65歲、術(shù)后可配合功能鍛煉及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)頸椎骨折、頸椎腫瘤等病變；2)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；3)脊髓空洞等占位性病變、脊髓嚴(yán)重?fù)p傷；4)伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病。共入組符合條件的患者31例，其中男23例，女8例；平均年齡46(32 ～ 64)歲，病程8周～ 2年，平均1.1年?；疾」?jié)段為3個(gè)者25例，4個(gè)者6例。臨床癥狀為雙上肢麻痛伴行走不穩(wěn)17例，四肢麻木無力8例，軸性頸肩痛5例，胸部束帶感1例。

2手術(shù)方法 全身麻醉后患者取俯臥位，頭頸部保持中立位并使用顱骨牽引裝置固定，頸部稍屈曲。采取正中入路，逐層切開并充分顯露預(yù)減壓節(jié)段的棘突及側(cè)塊。根據(jù)術(shù)前頸椎X線、側(cè)塊CT測量數(shù)據(jù)，選取合適的進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘角度，應(yīng)用Margel法置入側(cè)塊螺釘[1]，即在側(cè)塊中點(diǎn)內(nèi)側(cè)2 mm進(jìn)釘，矢狀位螺釘頭側(cè)傾45°，保證進(jìn)釘方向與上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面平行。術(shù)中采用剝離器插入關(guān)節(jié)間隙定位矢狀位關(guān)節(jié)面，水平面與棘突成約30°內(nèi)收角度進(jìn)釘，測深后選取合適長度及粗細(xì)的螺釘擰入骨道。術(shù)中C臂機(jī)透視頸椎正側(cè)位證實(shí)內(nèi)置螺釘位置、方向、長度合適。置釘成功后繼續(xù)行減壓術(shù)，根據(jù)?？撇轶w及影像學(xué)檢查確定減壓范圍，使用棘突咬骨鉗切除擬減壓節(jié)段棘突，再以槍式咬骨鉗將其殘存棘突切除，自遠(yuǎn)側(cè)椎節(jié)的椎板下方分離黃韌帶及其附著處，應(yīng)用薄型咬骨鉗自椎板兩側(cè)分離咬除，直至近節(jié)椎板上緣，游離減壓范圍內(nèi)的椎板并切除，椎板切除后可見硬膜囊膨脹。繼續(xù)清理兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)殘存骨質(zhì)，確保減壓邊緣光滑、平整。術(shù)中探查硬膜囊搏動良好，神經(jīng)根通道通暢且無明顯壓迫，方停止減壓[2]。參照正常頸椎生理曲度預(yù)彎鈦棒并固定于側(cè)塊螺釘，術(shù)中使用C臂機(jī)透視證實(shí)頸椎生理前凸恢復(fù)后鎖緊所有螺釘尾帽。將棘突修成長條狀樣骨條植于螺釘外側(cè)并使用明膠海綿覆蓋表面。術(shù)區(qū)留置負(fù)壓引流管一枚后縫合切口。

3術(shù)后處理 術(shù)后抗感染治療48 h，同時(shí)予小劑量地塞米松及甘露醇靜滴預(yù)防神經(jīng)根減壓性水腫。保持引流管通暢，預(yù)防硬膜外血腫的發(fā)生，密切觀察四肢感覺、運(yùn)動功能變化。24 h引流量小于50 ml時(shí)拔除引流管，術(shù)后48 h在頸托保護(hù)下開始早期康復(fù)鍛煉，頸托固定6 ～ 8周。

4療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1)參照日本矯形外科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)標(biāo) 準(zhǔn)[3]對四肢感覺及運(yùn)動功能、軀干感覺功能及膀胱功能進(jìn)行評價(jià)，比較術(shù)前、術(shù)后JOA評分，并記錄其改善率[JOA%=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)后JOA評分)]：＞75%為優(yōu)，50% ～ 75%為良，25% ～ 49%為中，＜25%為差。2)Borden測量弧弦距的數(shù)值[4]，弧弦距≥2 mm且＜7 mm為頸椎生理曲度變直；弧弦距≥0且＜2 mm為生理曲度明顯變直或消失；弧線距＜0為節(jié)段性后凸；在頸椎矢狀位X線片上分別測量手術(shù)前后C2 ～C7 Cobb角，評定術(shù)前、術(shù)后頸椎曲度變化差異。3)測量頸椎中立位MRI T2加權(quán)像中最狹窄處脊髓前后徑，在中心矢狀面測量脊髓膨脹距離及脊髓中心后移距離(脊髓后移距離=脊髓前緣后移距離+1/2脊髓膨脹程度)。4)根據(jù)頸椎功能殘障指數(shù)量表(neck disability index，NDI)[5]評價(jià)手術(shù)前后軸性癥狀的改善情況，分值范圍0分(無功能障礙)～50分(完全功能障礙)。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理、分析，計(jì)量資料以±s表示，手術(shù)前后JOA評分、NDI評分、頸髓后移距離變化等的比較均采用配對t檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1神經(jīng)系統(tǒng)功能評價(jià) 術(shù)前JOA評分為6.2±1.1(5 ～ 11)，術(shù)后末次隨訪評分為 10.3±1.3(9 ～ 15)，JOA改善率為40.1%(20.5% ～ 59.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后改善率評級：優(yōu)21例、良7例、中2例、差1例，平均改善率75.6%。

2頸椎影像學(xué)測量評價(jià) 頸椎生理曲度由術(shù)前的平均3.6±0.5(2.1 ～ 7.2) mm提高到術(shù)后的9.3±0.7(7.1 ～ 13.3) mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；頸椎中立位MRI示最狹窄處脊髓前后徑由術(shù)前的(2.9±1.4) mm增加至術(shù)后的(6.1±0.9) mm，增加了69.2%(P＜0.05)；頸髓較術(shù)前平均向后漂移 4.6±1.2(3.1 ～ 6.8) mm (P＜ 0.05)，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)前、后C2 ～ C7 Cobb角分別為 (5.3±1.1)°和 (18.4±5.6)°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料見圖1、圖2。

3頸肩軸性疼痛評價(jià) 術(shù)前、術(shù)后NDI評分分別為5.2±2.5和19.3±7.6，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 1。

4不良反應(yīng)及并發(fā)癥 1)早期并發(fā)癥：脊髓血腫壓迫1例(3.2%)，無死亡傷殘(0)；2)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：術(shù)后平均隨訪12個(gè)月，植骨不融合及延遲融合2例(6.6%)，鄰近節(jié)段退變明顯及不穩(wěn)1例(3.2%)，頸部活動受限4例(12.9%)。31例患者手術(shù)減壓及神經(jīng)根松解充分，未出現(xiàn)明顯脊髓再損傷，無腦脊液漏發(fā)生，無神經(jīng)根及椎動脈的損傷，術(shù)后無內(nèi)置物周圍感染及切口感染發(fā)生。

圖 1 術(shù)前X線片及MRI示頸椎退行性改變，椎間盤突出Fig. 1 X-ray and MRI images showed cervical degeneration and disc herniation

圖 2 術(shù)后X線片示內(nèi)固定無明顯松動移位，頸椎生理曲度良好Fig. 2 X-ray images showed there was no obvious loosening and displacement after operation, and the physiological curvature of the cervical vertebra was good

表1 頸椎間盤突出癥患者術(shù)前術(shù)后參數(shù)比較Tab. 1 Comparison of preoperative and postoperative parameters in patients with cervical disc herniation

討 論

頸椎間盤突出癥是在頸椎間盤組織退變基礎(chǔ)上，外力作用或無明顯誘因情況下導(dǎo)致的纖維環(huán)損傷及椎間盤突出，從而導(dǎo)致頸脊髓、神經(jīng)根受壓的一組病癥[6]。有研究者對頸椎間盤突出癥的MRI表現(xiàn)與神經(jīng)根的關(guān)系進(jìn)行了闡述及分型，當(dāng)患者經(jīng)保守治療無效、神經(jīng)損傷持續(xù)進(jìn)展、大小便功能障礙時(shí)，若其表現(xiàn)和影像學(xué)檢查相符應(yīng)考慮手術(shù)治療[7]。目前國內(nèi)外對于治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的手術(shù)方式尚無定論，但解除脊髓壓迫、恢復(fù)或重建與脊髓相適應(yīng)的椎管容量及形態(tài)，最大限度恢復(fù)脊髓殘留功能和阻止病情進(jìn)一步發(fā)展或惡化是CSM手術(shù)治療的共同目的[8]。有學(xué)者報(bào)道頸前路手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高于后路手術(shù)[9-12]，并發(fā)癥的發(fā)生率也高于后路手術(shù)[13]。因此，一般來說，病變節(jié)段為1 ～ 2節(jié)時(shí)傾向于行前路手術(shù)，而多節(jié)病變者往往需行后路手術(shù)[14]。

側(cè)塊螺釘及釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定優(yōu)勢：1)頸椎側(cè)塊解剖結(jié)構(gòu)及鄰近重要解剖組織已有詳細(xì)研究，手術(shù)安全性較高；2)側(cè)塊螺釘技術(shù)較成熟，Margel法已應(yīng)用多年；3)通過側(cè)塊CT掃描可測量側(cè)塊-前壁距離，側(cè)塊-前外側(cè)緣最遠(yuǎn)距離、側(cè)塊最大寬度及厚度，利于選擇合適長度螺釘；4)頸側(cè)側(cè)塊螺釘生物力學(xué)充分研究證實(shí)側(cè)塊可提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，達(dá)到頸椎穩(wěn)定效果；5)手術(shù)并發(fā)癥較少；6)尤其適用于需廣泛切除椎板的患者或棘突、椎板損傷或缺損的患者；7)可借助鈦棒恢復(fù)頸椎生理曲度，防止術(shù)后鵝頸畸形的發(fā)生；8)能降低軸性癥狀的發(fā)生率[15]；9)內(nèi)固定物材質(zhì)為鈦合金，強(qiáng)度及組織生物相容性好，不影響MRI檢查。

經(jīng)頸后路減壓側(cè)塊螺釘內(nèi)固定術(shù)中需避免暴力操作，注意打磨骨緣，避免硬膜囊及醫(yī)源性神經(jīng)損傷；使用椎板咬骨鉗過程中避免牽拉軟組織，如硬膜與黃韌帶粘連較重，可使用神經(jīng)剝離子緩慢、鈍性分離，可有效降低硬膜囊損傷風(fēng)險(xiǎn)。硬脊膜、脊髓在自身的張力作用下后移，脊髓最狹窄處前后徑增加、脊髓向后漂移(4.6±1.2) mm，Shiozaki等通過MRI檢查證實(shí)椎管擴(kuò)大后24 h脊髓后移達(dá)最大程度，且C5水平脊髓后移最為明顯[16-17]。

本研究術(shù)后常規(guī)予以激素治療3 d，以預(yù)防減壓性水腫的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)椎管充分減壓，脊髓后移能起到很好的恢復(fù)神經(jīng)及脊髓功能的作用，但其中病變范圍為C3 ～ C6的1例患者出現(xiàn)血腫壓迫，導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不佳，考慮為術(shù)區(qū)止血不徹底，術(shù)后頸托外固定壓迫引流管，引流不暢所致。

經(jīng)頸后路減壓內(nèi)固定術(shù)可改善頸椎生理曲度，但椎管減壓對頸后方穩(wěn)定性破壞較大，故需以內(nèi)固定術(shù)重建脊柱穩(wěn)定性，并提高植骨融合率。Uchida等[18]認(rèn)為頸脊髓受壓程度與頸椎曲度變化有密切相關(guān)性，頸椎生理曲度的恢復(fù)可有效改善神經(jīng)功能。根據(jù)術(shù)前頸椎X線測量結(jié)果對鈦棒進(jìn)行預(yù)彎，可盡量恢復(fù)頸椎正常生理前凸。本研究中，31例患者術(shù)后頸椎生理曲度均有不同程度改善，術(shù)后神經(jīng)功能明顯恢復(fù)。但本研究中有4例患者術(shù)后頸椎屈伸活動功能部分喪失，評估其功能可完成日常生活及工作，滿意度尚可，此4例患者均為C3 ～ C7病變患者，考慮為長節(jié)段固定后頸椎活動受限所致。

頸椎后路術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率較高，具體原因不詳，以頸背部持續(xù)性疼痛以及肌肉痙攣為主要臨床癥狀，病程持續(xù)時(shí)間長，目前認(rèn)為主要的原因可能包括：1)內(nèi)固定術(shù)后頸部活動受限或頸椎不穩(wěn)；2)頸椎周圍軟組織損傷、瘢痕形成；3)未進(jìn)行早期康復(fù)功能鍛煉。Takeuchi等認(rèn)為軸性癥狀與頸椎后凸畸形密切相關(guān)，Sodeyama等[19]研究證實(shí)脊髓后移＞3 mm時(shí)神經(jīng)功能可達(dá)到較好恢復(fù)程度，Nakashima等[20]認(rèn)為頸椎后路融合術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率為11.9%，可能與C5神經(jīng)根最短、術(shù)中神經(jīng)根牽拉損傷、椎間孔減壓不夠充分、脊髓后移造成神經(jīng)根栓系等因素相關(guān)，故術(shù)中應(yīng)避免過度矯正。Fujibayashi等通過監(jiān)測椎板成形術(shù)前后的頸肌肌力發(fā)現(xiàn)充分的脊髓和神經(jīng)減壓有助于減輕頸肩軸性痛。本組患者均未出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹癥狀，頸椎軸性癥狀明顯改善，我們認(rèn)為可能與神經(jīng)根管和椎間孔減壓充分、頸椎生理曲度恢復(fù)、重建頸椎穩(wěn)定性有關(guān)。

目前頸椎MRI為診斷脊髓型頸椎病主要檢查方式，MRI不僅可反映頸椎椎管狹窄的程度，還可以反映受壓脊髓的髓內(nèi)變化。劉建恒等[21]認(rèn)為MRI T2高信號與病程、術(shù)前后JOA評分等因素相關(guān)。T2信號強(qiáng)度分級越高，患者術(shù)后改善率越差。T2高信號的信號強(qiáng)度分級方法可作為評價(jià)脊髓型頸椎病預(yù)后的指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步研究。

本研究的局限和不足：研究對象為需減壓并固定不少于3個(gè)節(jié)段的脊髓型頸椎病患者，短節(jié)段減壓固定患者未納入研究范圍；研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短；缺乏對照，有待開展大樣本的臨床對照研究。

綜上所述，后路減壓及側(cè)塊釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定可以達(dá)到減壓目的，并重建頸椎穩(wěn)定性，是治療多節(jié)段頸椎間盤突出癥的有效方法。