龔 潔，高 涵，杜 威，胡延山，李 雷，郭 穎，呂曉戀，蔣湘云，米衛(wèi)東，王恒林，曹江北解放軍總醫(yī)院 麻醉手術(shù)中心，北京 00853；解放軍第309醫(yī)院 麻醉科，北京 0009

困難氣管插管是麻醉實(shí)踐中出現(xiàn)呼吸道相關(guān) 不良事件的最重要原因之一[1]。改良Mallampati試驗(yàn)(modified Mallampati test，MMT)分級(jí)是全麻患者氣管插管前氣道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)組成部分，多項(xiàng)研究表明，其對(duì)困難氣管插管有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。一般認(rèn)為，MMTⅢ～Ⅳ級(jí)是Macintosh喉鏡困難氣管插管的主要危險(xiǎn)因素[1-4]。可視硬性喉鏡在設(shè)計(jì)上結(jié)合了纖維支氣管鏡和光棒的特征，目前越來越多地應(yīng)用于全麻患者的氣管插管。本研究旨在探討可視硬性喉鏡應(yīng)用于MMTⅢ～Ⅳ級(jí)患者氣管插管的安全性與可行性，為臨床提供參考。

對(duì)象和方法

1研究對(duì)象 選擇2017年6 - 12月于解放軍總醫(yī)院行擇期全麻手術(shù)需經(jīng)口進(jìn)行氣管插管的成年患者60例，與患者和家屬簽署知情同意書。本研究已通過解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(S2016-032-02)。入選標(biāo)準(zhǔn)：1)MMTⅢ～Ⅳ級(jí)。2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡18 ～ 75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有哮喘病史或急性上呼吸道感染；2)其他原因不適合單腔氣管插管；3)面罩通氣困難，張口度＜2 cm，頸部活動(dòng)明顯受限，明確困難氣道需要采用健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)。將納入患者隨機(jī)分為兩組，每組30例，分別使用可視硬性喉鏡(V組)和Macintosh喉鏡(M組)進(jìn)行氣管插管。

2麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食12 h，禁飲8 h。麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)開放外周靜脈補(bǔ)液，多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、心率和血壓。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼 0.2 ～ 0.4μg/kg、丙泊酚 1 ～ 2 mg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg[其體質(zhì)量按矯正值計(jì)算，即理想體質(zhì)量+(0.4×超出體質(zhì)量)]進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待患者意識(shí)消失后以6 L/min純氧，面罩加壓通氣2 min后進(jìn)行氣管插管。V組使用優(yōu)億可視硬性喉鏡(TRS-K2 16201266優(yōu)億公司)正中入路法進(jìn)行氣管插管，M組使用Macintosh喉鏡進(jìn)行氣管插管。氣管插管操作均由1名熟練掌握正中入路可視硬性喉鏡氣管插管和Macintosh喉鏡氣管插管的高年資麻醉醫(yī)生完成。若3次嘗試均未完成氣管插管，則改用其他插管工具。

3觀察指標(biāo) 1)術(shù)前記錄患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、張口度、甲頦間距、MMT等資料。MMT分級(jí)參照文獻(xiàn)[5]：患者端坐位，頭居正中，檢查者的視線與患者口腔處于同一水平位置，囑患者盡可能張口并伸舌，不發(fā)“啊”音；Ⅰ級(jí)可見軟腭、腭咽弓、腭垂；Ⅱ級(jí)可見軟腭、腭咽弓，但腭垂部分被舌根部遮蓋；Ⅲ級(jí)僅見軟腭；Ⅳ級(jí)軟腭被舌體完全遮住，僅可見硬腭。2)插管時(shí)評(píng)估聲門暴露情況：Macintosh喉鏡的聲門暴露情況以Cormack-Lehane(C/L)分級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)聲門完全暴露，可見前后聯(lián)合；Ⅱ級(jí)聲門部分暴露，可見其后聯(lián)合；Ⅲ級(jí)僅見會(huì)厭；Ⅳ級(jí)會(huì)厭也不可見[6]。Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為聲門暴露良好，Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)為聲門暴露差，提示插管困難[7]?？梢曈残院礴R能夠?qū)⒙曢T完全暴露即為聲門暴露良好，無法暴露聲門即為聲門暴露差。3)插管時(shí)間：V組，可視硬性喉鏡從置入到退出所用的時(shí)間；M組，從置入Macintosh喉鏡到拔除管芯的時(shí)間，不包括放置牙墊與退出喉鏡所用的時(shí)間。4)插管次數(shù)：置入喉鏡到一定深度，在助手輔助托起下頜或按壓環(huán)狀軟骨后仍然無法顯露聲門，需要退出喉鏡進(jìn)行進(jìn)行調(diào)整，記為1次插管失敗。另外，一次插管時(shí)間應(yīng)不超過60 s，并且保證SPO2＞93%，否則終止插管操作。5)術(shù)后6 h咽痛發(fā)生率。

4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組一般資料比較Tab. 1 Comparison of clinical data between two groups

結(jié) 果

1兩組一般資料比較 V組與M組各納入30例MMTⅢ～Ⅳ級(jí)的患者，兩組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、張口度、甲頦距離、MMT等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2兩組插管難易程度比較 V組中28例聲門暴露良好，M組中16例聲門暴露良好(P＜0.05)；V組2例首次插管失敗，其中1例因分泌物影響視野所致，在排除分泌物干擾后，第2次插管成功，另外1例在調(diào)整喉鏡角度后第2次插管成功。M組1次插管成功22例，2次5例，3次3例；其中2例C/L分級(jí)為Ⅳ級(jí)的患者，在2次插管失敗后采用可視硬性喉鏡進(jìn)行氣管插管成功。V組與M組首次插管成功率分別為93%和73% (P=0.039)；V組插管時(shí)間為(21±9) s，明顯短于M組的(49±21) s (P=0.043)；V組與M組術(shù)后6 h咽痛發(fā)生率分別為10%和23%(P=0.037)，經(jīng)病房常規(guī)霧化吸入治療后均自行緩解。見表2。

表2 兩組插管難易程度比較Tab. 2 Comparison of intubation diff i culty between two groups

討 論

氣管插管困難是造成麻醉相關(guān)并發(fā)癥的重要原因[8]，對(duì)呼吸道的評(píng)估和管理一直是麻醉醫(yī)生主要關(guān)心的問題。目前，臨床上應(yīng)用最為普遍的氣管插管工具仍然是Macintosh喉鏡[9]，但因其本身結(jié)構(gòu)的限制，在處理困難氣管插管時(shí)，Macintosh喉鏡可能會(huì)遇到困難甚至插管失敗[10]。Macintosh喉鏡氣管插管成功的關(guān)鍵在于聲門的顯露，傳統(tǒng)氣管插管技術(shù)要求患者頭部盡量后仰，借助Macintosh喉鏡上提的力量，使口、咽、喉3軸線重疊，形成直線視野，明視下進(jìn)行氣管插管。但對(duì)于聲門暴露困難的患者，Macintosh喉鏡氣管插管的難度將顯著增加[11]。同時(shí)，由于喉鏡片對(duì)會(huì)厭及其周圍組織的刺激，患者會(huì)出現(xiàn)血壓驟升和心率加快等心血管不良反應(yīng)[12]。目前，臨床上已經(jīng)引入了許多方法來克服困難氣管插管。可視硬性喉鏡在普通硬鏡的基礎(chǔ)上增加了彩色的視頻系統(tǒng)，操作者可以通過顯示器觀察插管全過程，避免與患者密切接觸，在減少操作者感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)也有利于教學(xué)[13]。

氣道解剖評(píng)估包括可見(如口腔、牙齒、舌頭和頸部)和不可見的(如舌根、喉和會(huì)厭)部分[1]。MMT受患者張口度、舌的大小和活動(dòng)度、上腭等口內(nèi)結(jié)構(gòu)以及顱頸關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響，是一種綜合性評(píng)估指標(biāo)[14]。MMT達(dá)Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者比例為24.9% ～ 33.6%[15]，一旦患者M(jìn)MT達(dá)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，Macintosh喉鏡氣管插管的困難程度將顯著增加[16-18]。研究證實(shí)，MMT分級(jí)和CL分級(jí)密切相關(guān)，即如果患者M(jìn)MT為Ⅰ級(jí)，CL分級(jí)也多為Ⅰ級(jí)；而如果患者M(jìn)MT分級(jí)達(dá)到Ⅲ～Ⅳ級(jí)，CL分級(jí)則多為Ⅲ或Ⅳ級(jí)[19]，采用Macintosh喉鏡進(jìn)行氣管插管困難氣道的發(fā)生率顯著增加。

本文研究結(jié)果顯示，V組聲門暴露差的病例數(shù)明顯少于M組，V組中的1例聲門暴露差是由于口腔分泌物較多所導(dǎo)致，在吸引口腔分泌物、改善視野后，聲門暴露良好；另外1例可能是由患者的喉頭位置較高所導(dǎo)致，在調(diào)整喉鏡角度后，聲門暴露良好。相反，M組則需要更多的喉部按壓動(dòng)作配合以顯露聲門，且部分病例在按壓后也無法顯露聲門。V組與M組首次插管成功率分別為93%和73%。這些結(jié)果提示，可視硬性喉鏡能夠更好地顯露聲門，從而降低氣管插管難度。這可能歸功于可視硬性喉鏡獨(dú)特的S型設(shè)計(jì)，使喉鏡到位后攝像頭正好對(duì)準(zhǔn)聲門，聲門的圖像就出現(xiàn)在顯示器上，視線跨越了舌咽部結(jié)構(gòu)的阻擋，可以看到直視下無法看到的結(jié)構(gòu)，從而提高首次插管成功率。從插管時(shí)間看，V組插管時(shí)間(21±9) s明顯短于M組(49±21) s，這大大縮短了插管期間患者的缺氧時(shí)間，提高了安全性?？s短的插管時(shí)間，一方面歸功于聲門顯露的改善，另一方面與使用可視硬性喉鏡時(shí)喉鏡和氣管導(dǎo)管同時(shí)置入節(jié)省了時(shí)間有關(guān)。使用Macintosh喉鏡，當(dāng)聲門顯露困難時(shí)，為了使聲門顯露達(dá)到最佳狀態(tài)，不適當(dāng)?shù)赜昧ι咸岷礴R以及多次插管嘗試，可能引起咽部損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后6 h咽痛發(fā)生率M組(23%)明顯高于V組(10%)。

本研究有幾個(gè)不足。僅接受神經(jīng)肌肉阻滯的患者被納入研究，有明確困難氣道采用健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)的患者或者使用其他替代性氣管插管工具的患者排除在外，可能會(huì)導(dǎo)致選擇性偏倚。此外，這是一項(xiàng)單中心的研究，可能影響研究結(jié)果的普遍性，因此需要進(jìn)行更大規(guī)模的多中心研究。所有氣管插管均由1名熟練掌握正中入路可視硬性喉鏡氣管插管和Macintosh喉鏡氣管插管的高年資麻醉醫(yī)生完成，對(duì)于MMTⅢ～Ⅳ級(jí)患者，困難氣管插管的發(fā)生率在低年資麻醉醫(yī)生實(shí)施氣管插管時(shí)可能會(huì)增加。對(duì)于術(shù)后咽痛的評(píng)判主要依靠患者的主觀感受，可能存在一定的誤差。

綜上，與Macintosh喉鏡相比，可視喉鏡用于MMTⅢ～Ⅳ級(jí)患者氣管插管，聲門顯露更佳，插管時(shí)間更短，首次插管成功率更高，術(shù)后6 h咽痛發(fā)生率更低。因此，可視硬性喉鏡應(yīng)用于此類患者的氣管插管具有一定的安全性。