張亞輝，高 麗，曾曉明中國南方航空有限公司 航空衛(wèi)生管理部，廣東廣州 50406；中山大學附屬第一醫(yī)院 器官移植科，廣東廣州 50080

視覺發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡的視力為弱視；雙眼視力相差兩行及以上，視力較低眼為弱視[1]。弱視根據(jù)發(fā)病因素分為斜視性、屈光參差性、屈光不正性和形覺剝奪性4種類型，斜視性和屈光參差性較為常見。近年來，國內(nèi)流行病學調(diào)查顯示我國弱視的檢出率明顯高于預期以及國際同類流行病學調(diào)查結果，甚至有報告稱我國的弱視檢出率高達11.8%[1]。弱視已成為一個公共健康問題[2]。目前國內(nèi)民航領域尚無關于弱視調(diào)查的文獻報道。本文總結分析中國南方航空有限公司5年來診斷的168例弱視受檢者的體檢資料，以期提高體檢醫(yī)師對弱視的認識，從而更好地為航空醫(yī)學鑒定提供借鑒和依據(jù)。

資料和方法

1資料來源 分析2012年10月- 2017年10月在中國南方航空有限公司行首次航空醫(yī)學體檢鑒定的民航空勤招聘人員(空中乘務員、安全員、招飛學生)，受檢者約26 000例，檢出弱視者168例(226 眼 )。

2弱視診斷及程度標準 1)最佳矯正視力低于0.8，或雙眼視力相差兩行及以上；2)發(fā)現(xiàn)導致弱視的相關因素(斜視、屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪等)，不能僅憑視力1項指標即診斷弱視；3)排除眼部器質(zhì)性改變及既往眼部手術史者[3]。弱視的程度：1)輕度弱視最佳矯正視力0.6 ～ 0.8；2)中度弱視最佳矯正視力0.2 ～ 0.5；3)重度弱視最佳矯正視力≤0.1。

3相關航空醫(yī)學鑒定標準 《空勤人員和空中交通管制員體檢鑒定指南》規(guī)定，空中乘務員每眼矯正或未矯正的遠視力應達到0.5或以上，安全員的每眼未矯正遠視力應達到0.7或以上?？涨谌藛T如有影響視功能的斜視、角膜混濁、白內(nèi)障，應評定為不合格[4]。民航招飛體檢標準規(guī)定：1)任何一眼裸眼遠視力應達到0.7或以上，雙眼遠視力應達到1.0或以上。如任何一眼裸眼視力低于0.7，需同時滿足下列條件時視為合格：①裸眼遠視力不低于0.3；②矯正視力不低于1.0；③屈光度不超過±3.00 D(球鏡當量)或散光兩軸相差不超過2.00 D。2)屈光參差不應超過2.50 D(球鏡當量)。3)不應有顯斜視。4)不應有角膜疾病或影響視功能的角膜瘢痕。5)不應有晶狀體疾病[5]。

4眼科檢查項目 1)眼部常規(guī)檢查：外眼、眼前節(jié)、屈光間質(zhì)及眼底檢查，排除眼部器質(zhì)性病變。2)視力及屈光檢查：采用Landolt C環(huán)單字母視力表檢查受檢者最佳矯正遠視力。復方托吡卡胺滴眼液散瞳后檢影驗光，明確受檢者屈光狀態(tài)。3)眼位檢查：采用角膜映光法聯(lián)合遮蓋-去遮蓋試驗進行眼位檢查。4)雙眼視功能檢查：雙眼視覺在臨床上由簡單到復雜共分為三級，即同時視、融合視和立體視。立體視覺是在上述兩級的基礎上較為獨立的一種最高級的雙眼視覺，臨床上以立體視銳度作為立體感的衡量標準。本研究采用英國CLEMENT-CLARKE同視機(2001型)對受檢者同時視、融合視、立體視(遠距離)進行定性測量判斷。如自覺斜視角等于他覺斜視角時，證明其視網(wǎng)膜對應正常。如果二者不等，其自覺斜視角小于他覺斜視角5°以上，即為異常視網(wǎng)膜對應。自覺斜視角與他覺斜視角相差5°以下者可認為正常。融合范圍的正常值：集合應達+25° ～ +30°，分開達 -4° ～ -6°。5)立體視覺檢查 ：應用 Titmus立體視圖進行(近距離)立體視檢查。這是國內(nèi)外應用最廣泛的檢查手段，要求自然光下佩戴偏振光眼鏡檢查，檢查距離40 cm處辨認出其中圖形后對其立體視銳度進行記錄。立體視銳度＜60"記正常；＞60"記異常，其中60" ～ 800"為立體視異常，存在不同程度立體視，＞800"為立體盲(無立體視)。

5觀察指標 弱視類型，弱視程度，雙眼視功能(同時視、融合視、立體視)，醫(yī)學鑒定結果。

6統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率(%)表示，各組間比較采用R×C列表的χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1弱視檢出率及其分布 26 000例受檢者中檢出弱視168例(226眼)，占0.65%。年齡21.06±2.26(18 ～ 27)歲，男性77例(45.83%)，其中單眼50例(64.94%)、雙眼27例(35.06%)；女性91例(54.17%)，其中單眼60例(65.93%)、雙眼31例(34.07%)。168例中空中乘務員90例(53.57%)，安全員20例(11.90%)，民航招飛學生58例(34.52%)。既往明確診斷為弱視25例(14.88%)，屈光不正70例(41.67%)，屈光參差17例(10.12%)，斜視15例(8.93%)。

2弱視病因分布 體檢發(fā)現(xiàn)屈光不正性弱視90例(53.57%)，雙眼弱視居多(58例，64.44%)，其中遠視性弱視70例，近視性弱視8例，混合散光性弱視12例，且多為高度遠視、近視或散光。屈光參差性弱視40例(23.81%)，均為單眼弱視，其中遠視性屈光參差性弱視28例，近視性屈光參差性弱視5例，散光性屈光參差性弱視7例。斜視性弱視28例(16.67%)，均為單眼弱視，其中內(nèi)斜視20例，外斜視8例。形覺剝奪性弱視10例(5.95%)，其中角膜白斑5例，先天性白內(nèi)障5例。輕度弱視65例(38.69%)，中度弱視95例(56.55%)，重度弱視8例(4.76%)。弱視分型的人群分布情況見表1。

3視功能異常與立體視的關系 弱視受檢者同時視、融合視、立體視異常率分別是40.48%、43.45%、63.10%，立體視的異常率最高，其與同時視、融合視的異常率差異存在統(tǒng)計學意義(χ2=20.310，P=0.000)，說明弱視患者立體視受損最為常見(表2)。絕大多數(shù)弱視受檢者有不同程度的立體視，但立體視功能未達到正常水平，異常立體視者占63.10%。不同類型弱視受檢者中，屈光不正性、屈光參差性、斜視性、形覺剝奪性弱視立體視的異常率分別是54.44%、65.00%、78.57%、90.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.220，P=0.000)。結果表明形覺剝奪性弱視的立體視更易受損，屈光不正性弱視的立體視相對較好。立體視功能還與弱視程度有關，輕度、中度、重度弱視立體視功能的異常率分別是50.77%、69.47%、87.50%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.947，P=0.017)。結果表明重度弱視的立體視更易受損，輕度弱視的立體視功能相對較好。見表3。

表1 弱視受檢者(不同類型、不同程度)的人群分布情況Tab. 1 Distribution of amblyopia types in different population

4航空醫(yī)學鑒定 根據(jù)相關航空醫(yī)學鑒定標準和指南[4-5]：168例弱視受檢者，90例空中乘務員中30人合格，40人因“視力不足”、5人因“斜視”、2人因“先天性白內(nèi)障”、10人因“斜視”及“視力不足”、3人因“角膜白斑”及“視力不足”被淘汰；安全員20例，2人合格，13人因“視力不足”、5人因“斜視”及“視力不足”被淘汰；民航招飛學生58例因“視力不足”均被淘汰，其中45例“屈光超標（屈光不正/屈光參差）”、8例“斜視”、 3人“先天性白內(nèi)障”、2人“角膜白斑”。

表2 弱視受檢者雙眼視檢查結果Tab. 2 Results of binocular vision examination in amblyopic subjects (n, %)

表3 不同類型及程度弱視受檢者立體視檢查結果Tab. 3 Results of stereoscopic examination in subjects with different types/degrees of amblyopia ( ° )

討 論

立體視覺是辨別物體空間方位、深度的能力，產(chǎn)生原理包括運動融像、感覺融像，單眼視網(wǎng)膜模糊會導致立體視覺受損[6]。心理物理學研究表明弱視患者不僅表現(xiàn)出單眼或雙眼視力降低、對比敏感度低下等低級視功能損傷[7]，諸如立體視等高級視功能也存在異常，尤其成人弱視患者視覺損害主要表現(xiàn)在立體視功能的損害[8]。立體視覺是建立在同時視和融合功能基礎上的高級視覺功能，是篩選弱視及評價治療效果的重要指標，也是特殊職業(yè)選拔中的一項必要檢查[9]。民航飛行員在起飛、著陸時，都需要良好的立體視覺功能以完成精細的操作。因此，民航招飛體檢時必須進行嚴格篩選，以確保飛行安全。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相對于單一的視力或立體視覺檢測，二者同時檢測可提高弱視的檢出率[10]。因此我們在檢查視力的同時，重視立體視功能的檢測，更有利于弱視的早期診斷與治療。據(jù)統(tǒng)計成人弱視的患病率為2% ～ 2.5%[11-12]。本組168例弱視受檢者來自于26 000余例體檢對象，患病率(0.65%)遠低于上述研究結果。筆者認為原因如下：1)受檢者在體檢前，根據(jù)航空公司推薦的身體條件已經(jīng)做了自我初步選擇；2)民航招飛學生在正式體檢前，相關單位已經(jīng)進行了初步的眼部檢查，淘汰了部分弱視患者。本研究發(fā)現(xiàn)受檢者同時視、融合視、立體視異常率比較，立體視的異常率最高，提示弱視者立體視受損最為常見。這與Hamm等[8]的研究結果一致。不同類型的弱視對立體視覺的影響是不同的，其中形覺剝奪性弱視的立體視最差，屈光不正性弱視的立體視較好。視力的好壞與立體視覺存在密切的關系，輕度弱視者立體視功能相對較好，重度弱視者立體視功能較差。張舉和付晶[13]研究指出，弱視程度越重，立體視覺越差；不同類型弱視立體視功能比較，其中形覺剝奪性弱視立體視功能最差，其次為斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視，與本研究結果相近。筆者認為屈光不正性弱視由于雙眼視網(wǎng)膜成像對稱性模糊，仍有等量的神經(jīng)沖動傳入視覺中樞刺激雙眼神經(jīng)元興奮而產(chǎn)生立體視覺，故立體視功能的損害相對較輕。屈光參差不僅可造成患者裸眼視力下降，而且當兩眼屈光參差較大時(＞2.5 D)，雙眼物像大小不等而影響患者雙眼融合功能和立體視覺的建立，嚴重者引起弱視。形覺剝奪性弱視和斜視性弱視患者可因單眼視網(wǎng)膜影像模糊而受到損害。當一側眼的視網(wǎng)膜影像模糊時，該眼的視覺刺激、視覺沖動減少，導致視皮質(zhì)感受雙眼視差信息的雙眼性神經(jīng)元興奮性降低，對建立立體視的影響較大[14-15]。本研究結果進一步顯示形覺剝奪性弱視均是單眼弱視(即單眼視力下降)，屈光不正性弱視多為雙眼弱視(即雙眼視力下降)，且形覺剝奪性弱視立體視功能異常率(90.00%)明顯高于屈光不正性弱視(54.44%)；單眼視力降低較雙眼視力對稱性降低對立體視功能的損害更明顯。同Miyata等[16]的研究結果一致。

航空醫(yī)學體檢中應用Landolt C環(huán)單字母視力表進行遠視力檢查。Landolt C環(huán)視標是一個帶缺口的環(huán)，環(huán)的外直徑是畫粗的5倍，缺口為一個畫粗寬度，缺口呈現(xiàn)8個方位(4個主要方位，4個斜向)，環(huán)的缺口為1分視角。該視力表的優(yōu)點：1)視標開口有8個方向，猜中率明顯低于E字形視標。避免了受檢者記憶視力表的問題；2)在5 m處看1.0行的視標缺口始終為1'視角；3)散光時較E形視力表更準確。其缺點：1)相對于Log MAR視力表視標恒定1.258 9的增率，該視標增進率不均，視標從0.1行比0.2行大1倍，而0.9行只比1.0行大1/9；2)擁擠現(xiàn)象(crowding phenomenon)：即并列于周圍的視標干擾中央的視標，臨床表現(xiàn)為單字母視標視力優(yōu)于并列視標視力。小于8歲的正常兒童具有擁擠現(xiàn)象，弱視患者的擁擠現(xiàn)象更加明顯，且視力愈差，擁擠現(xiàn)象愈嚴重[17]；3)視力記錄、統(tǒng)計不科學，不符合視力的自然特性：物理刺激與所引起的心理反應之間是對數(shù)關系(韋伯費希納定律)[18]。

對于首次空勤人員及民航招收飛行學生弱視的航空醫(yī)學鑒定，首先需要詳細檢查以發(fā)現(xiàn)和明確診斷，嚴格執(zhí)行標準及指南，根據(jù)受檢者的職業(yè)種類差異化對待。同時結合弱視的類型和程度綜合分析研判，不能僅憑視力下結論。本研究發(fā)現(xiàn)“視力不足”是受檢者不合格的主要原因，“屈光超標”是招收飛行學生不合格的常見原因，同時“斜視”、“先天性白內(nèi)障”、“角膜白斑”等疾病也應引起體檢醫(yī)師的關注。

本研究的不足是對立體視功能僅定性分析(正常、異常)，缺少更詳細的研究，治療后的隨訪資料難以收集。今后的工作中將進一步擴大樣本量，深入研究弱視與立體視的關系；同時積極收集隨訪資料，進一步評價成人弱視的治療方式及效果。