姚 璐，齊林嵩，楊慶紅，史久美，常耀明，鄒志康空軍軍醫(yī)大學(xué) 航空航天醫(yī)學(xué)系，陜西西安 7003；空軍總醫(yī)院 招飛體檢隊(duì)，北京 004

空軍飛行員對(duì)物體方位的立體感知能力是影響戰(zhàn)斗力乃至飛行安全的重要因素，尤其體現(xiàn)在空中加油、空中編隊(duì)、懸停式營(yíng)救、滑行等精細(xì)操作中。立體視覺是感知物體的立體形狀和不同物體之間相互遠(yuǎn)近關(guān)系的能力，是三級(jí)視功能中最為重要和高級(jí)的一項(xiàng)[1-3]。因此在飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔中規(guī)定立體視覺不良為不合格。立體視覺的主要影響因素包括年齡、視野、屈光不正、斜視等。而空軍招收飛行學(xué)員的醫(yī)學(xué)選拔通過(guò)排除屈光不正、斜視以及外眼及眼底的各種異常，已經(jīng)能夠有效降低招收飛行學(xué)員立體視覺不良的人數(shù)。鑒于立體視檢測(cè)的效率和準(zhǔn)確度等方面的限制，目前在飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔中尚未開展系統(tǒng)的立體視覺檢查。有研究表明，屈光參差對(duì)于立體視覺具有較大的影響[4]，雙眼屈光度差值會(huì)造成融合困難，導(dǎo)致立體視銳度顯著下降[5]。故本研究旨在調(diào)查空軍飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔定選學(xué)員近立體視覺分布特點(diǎn)，并分析屈光度及屈光參差對(duì)近立體視覺的影響，探討在定選階段有意義的立體視覺相關(guān)指標(biāo)。

對(duì)象和方法

1研究對(duì)象 隨機(jī)整群抽取參加2017年空軍飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔定選的應(yīng)屆高中畢業(yè)生，共594名，均為男性，年齡17 ～ 19歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：能夠良好配合并完成視力、立體視覺、散瞳驗(yàn)光等檢查，等效球鏡屈光(spherical equivalent refraction，SER)在-0.5 D ～ 1.75 D范圍內(nèi)，無(wú)顯斜視及較大度數(shù)的隱斜視，屈光介質(zhì)無(wú)明顯渾濁，眼底無(wú)異常，無(wú)視野減少，無(wú)眼部疾病史、手術(shù)史和外傷史。

2裸眼視力檢查 采用空軍招飛體檢視力表(C字表)進(jìn)行檢測(cè)，檢查距離為5 m，視力表照明亮度為500 lx。

3散瞳驗(yàn)光 所有受檢者采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液進(jìn)行散瞳，待睫狀肌充分麻痹后進(jìn)行電腦驗(yàn)光并由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行檢影驗(yàn)光，取每個(gè)學(xué)生雙眼中球鏡屈光度、柱鏡屈光度以及SER較小側(cè)眼的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

4近立體視覺檢查 采用Randot立體視圖(Stereo Optical Company，Inc.，Chicago，Illinois)檢查裸眼近立體視銳度。檢測(cè)在自然光照下進(jìn)行，受試者佩戴偏振光眼鏡，檢查距離為40 cm。Randot立體視圖共10組圓圈，每組包含3個(gè)圓圈，檢測(cè)范圍為20'' ～ 400''。立體視銳度≤60''為黃斑中心凹立體視，即正常立體視；80'' ～ 200''為黃斑立體視，即次正常立體視；400'' ～ 800''為周邊立體視；＞800''為立體視盲。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。采用Mann-Whitney檢驗(yàn)比較不同立體視銳度水平學(xué)生的屈光度和裸眼視力，以及不同雙眼屈光度差值的近立體視銳度。采用連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)比較立體視敏度的分布情況。采用Logistic回歸分析裸眼視力、球鏡屈光、柱鏡屈光、SER、雙眼的裸眼視力差、球鏡屈光差、柱鏡屈光差、SER差對(duì)近立體視覺的影響。繪制近立體視覺的受試者工作特征曲線(ROC曲線)，并確定最佳臨界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1近立體視檢查情況 594名學(xué)員中13名(2.19%)為黃斑立體視，其余均為中心凹立體視。黃斑立體視與中心凹立體視學(xué)員的雙眼球鏡屈光差(P=0.028)、雙眼SER差(P=0.033)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，余均未見明顯差異。見表1。

2近立體視覺影響因素分析 采用逐步法將各因素納入Logistic回歸模型，雙眼SER差、球鏡屈光和雙眼柱鏡屈光差最后進(jìn)入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示雙眼SER差(OR=21.69，95% CI：4.10 ～ 114.75，P=0.000)和球鏡屈光值 (OR=3.94，95% CI：1.06 ～ 14.55，P=0.040)是黃斑立體視的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3ROC曲線分析 雙眼SER差判斷黃斑立體視的ROC曲線下面積具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，AUC為0.67。見表3。根據(jù)約登指數(shù)最大值確定雙眼SER差判斷黃斑立體視的ROC曲線的最佳臨界值為0.5 D，敏感度為0.62，特異度為0.76。見圖1。

表1 不同近立體視水平的視力和屈光情況Tab. 1 Visual acuity and refraction of two groups [Md (P25, P75)]

表2 近立體視覺相關(guān)因素的Logistic回歸分析Tab. 2 Logistic regression of factors associated with near stereopsis

表3 雙眼SER差和球鏡屈光的ROC曲線下面積Tab. 3 ROC analysis of binocular SER difference and spherical refraction

4近立體視覺與雙眼SER差值的關(guān)系 雙眼SER差值≥0.5 D的學(xué)員與＜0.5 D的學(xué)員黃斑立體視的人數(shù)所占比例分別為5.52%(8/145)和1.11%(5/449)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。

圖 1 雙眼SER差的ROC曲線Fig. 1 ROC curve of binocular SER difference (0.5 D)

討 論

立體視覺是人眼在同時(shí)視、融合視基礎(chǔ)上的高級(jí)視覺功能，主要反映雙眼對(duì)三維空間物體遠(yuǎn)近、前后、高低、凸凹的感知能力。我國(guó)山東地區(qū)研究顯示約94.6%的青少年立體視覺良好[6]，本研究發(fā)現(xiàn)招飛定選學(xué)生近立體視覺良好者占97.81%，略高于一般人群。提示招飛醫(yī)學(xué)選拔能夠保證較高的近立體視覺良好率，但仍有2.19%的學(xué)生為黃斑立體視，為次正常水平，可能并不能滿足飛行員這一特殊職業(yè)的要求。此外，在以往的招飛定選工作中并未關(guān)注雙眼視力和屈光度的差異對(duì)視功能是否會(huì)造成影響，而本研究結(jié)果顯示雙眼SER差≥0.5 D對(duì)學(xué)員的近立體視覺診斷與預(yù)測(cè)具有一定價(jià)值，針對(duì)這部分學(xué)員應(yīng)著重進(jìn)行近立體視檢查，這也是首次在飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔中提出這一觀點(diǎn)。

相對(duì)于雙眼視力下降，單眼視物模糊更易造成立體視覺下降。一般來(lái)說(shuō)，屈光參差的度數(shù)越大，對(duì)立體視覺的影響越大，但較輕的屈光參差也有可能會(huì)對(duì)視覺功能產(chǎn)生較大的影響[7]。參加招飛定選階段的學(xué)生經(jīng)過(guò)初選，已經(jīng)排除了斜視以及絕大部分視力、屈光不良[8-9]。故我們本次研究中參加定選的學(xué)員屈光參差值較小，均小于2.0 D，屬于生理性屈光參差。而不同類型的屈光參差對(duì)于立體視覺的影響有所不同，近視性屈光參差者立體視正常的比例較高[10]。相比之下，正視與遠(yuǎn)視性屈光參差更易影響立體視覺[11-12]。而符合招飛醫(yī)學(xué)選拔要求的學(xué)員絕大多數(shù)為正視或輕度遠(yuǎn)視[13-14]。這進(jìn)一步提示在招飛工作中開展立體視覺檢查具有重要意義。

近年來(lái)，空軍醫(yī)學(xué)選拔對(duì)于視覺功能提出了更加嚴(yán)格、全面的要求，這就需要制訂更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)和科學(xué)的檢測(cè)手段[15-17]。立體視覺對(duì)于執(zhí)行飛行任務(wù)及保障飛行安全具有重要意義，在招飛醫(yī)學(xué)選拔中引入立體視覺檢測(cè)有很大的實(shí)用價(jià)值。目前臨床上對(duì)近立體視覺的檢查多采用隨機(jī)點(diǎn)和非隨機(jī)點(diǎn)立體視圖，常用的圖譜有Titmus立體視圖、TNO立體視圖和我國(guó)科學(xué)家編制的顏少明立體視圖等[18]。本研究采用Randot立體視圖，不同于Titmus立體視圖，其定量檢測(cè)的圓圈設(shè)計(jì)經(jīng)過(guò)改進(jìn)，通過(guò)視差掩蓋圓圈的側(cè)向位移，并且圓圈具有隨機(jī)點(diǎn)背景，能夠有效減少單眼線索造成的假陽(yáng)性率[19]。而對(duì)于飛行員這一特殊群體來(lái)說(shuō)，還應(yīng)綜合評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)、近立體視覺。目前美國(guó)空軍更注重遠(yuǎn)立體視覺的檢查，多使用深度覺測(cè)試儀(optec vision tester-depth perception，OVT-DP)或深度覺檢測(cè)裝置(vision test apparatus-depth perception，VTA-DP)來(lái)評(píng)估遠(yuǎn)立體視覺。韓國(guó)空軍除采用Titmus立體視圖檢查近立體視外，還采用VTA測(cè)試遠(yuǎn)立體視覺。本研究主要關(guān)注近立體視覺在招飛醫(yī)學(xué)選拔中的分布情況和影響因素，我們同時(shí)也在關(guān)注飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔中遠(yuǎn)立體視覺的相關(guān)情況，。

綜上所述，在飛行學(xué)員醫(yī)學(xué)選拔中，近立體視檢查有一定應(yīng)用意義，特別是對(duì)雙眼屈光參差大于0.50 D的學(xué)員應(yīng)著重進(jìn)行近立體視等視覺功能檢測(cè)，以期提高選拔質(zhì)量及效率。