陳海梅，符二妹，符春女，許 昊，趙石堅，吳育菡

1八一總場醫(yī)院 內(nèi)科，海南儋州 571727；2儋州市人民醫(yī)院 內(nèi)科，海南儋州 571799

老年高血壓是我國常見的慢性病，也是心血管事件的主要因素，其發(fā)病率和死亡率均較高，嚴(yán)重危害患者的生命健康[1-2]。預(yù)防心血管疾病是降低患者死亡率的關(guān)鍵，而掌握引起心血管疾病的相關(guān)危險因素是預(yù)防控制患者預(yù)后的前提。本研究通過回顧性分析不同危險因素對老年高血壓患者心血管事件的影響，旨在為早期防治心血管疾病提供依據(jù)。

資料和方法

1一般資料 選取2008年1月- 2012年12月海南省儋州市八一總場醫(yī)院和儋州市人民醫(yī)院收治的老年高血壓患者2 542例，均符合中國高血壓防治指南2010版診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床病例資料不完整，繼發(fā)性高血壓，伴有血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝病及惡性腫瘤。最終納入2 186例，其中男1 292例，女894例，年齡65 ～ 90 (77.28±10.16)歲。隨訪時間 3 ～ 5(4.16±1.05)年，1 378例 (63.0%)隨訪滿5年，808例(37.0%)隨訪為3 ～ 4年。通過電話或門診等方式對患者進(jìn)行隨訪，截止時間2017年9月30日。

2研究方法 采用回顧性研究方法，根據(jù)2 186例患者隨訪期間是否發(fā)生心血管事件分為無心血管事件組1 201例和心血管事件組985例(至少新發(fā)主要心血管事件中的1項)。心血管事件主要包括心絞痛、急性心肌梗死、慢性心力衰竭(收縮性心衰和舒張性心衰)、腦卒中(缺血性腦卒中、腦出血)及心源性死亡。記錄所有患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、腰圍、臀圍、心率、血壓、基礎(chǔ)疾病等基本資料，并檢測其血糖、尿蛋白、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油 (triglyceride，TG)、載脂蛋白A(Apolipoprotein A，ApoA)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin，Tbil)、肌酐 (creatinine，Cr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、 尿 酸 (uric acid，UA)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)及同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)。應(yīng)用單因素及多因素Logistic回歸分析老年高血壓患者心血管事件的獨(dú)立危險因素。

3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以-x±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。應(yīng)用單因素分析老年高血壓患者心血管事件的影響因素，并篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評價Logistic回歸模型的預(yù)測效果。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 老年高血壓患者發(fā)生心血管事件的單因素分析Tab. 1 Univariate analysis of cardiovascular events in elderly patients with hypertension

結(jié) 果

1本組患者心血管事件發(fā)生率 2 186例老年高血壓患者心血管事發(fā)生率高達(dá)45.1%(985/2186)。其中心絞痛占41.2%(406/985)，急性心肌梗死占26.0%(256/985)，慢性心力衰竭占14.6%(144/985)，腦卒中占10.8%(106/985)，心源性死亡占7.4%(73/985)。

2本組患者發(fā)生心血管事件的單因素分析 心血管事件組與無心血管事件組的心率、收縮壓、尿蛋 白、HDL、LDL、TC、TG、ApoA、Cr、BUN、UA、FIB及Hcy差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的年齡、性別、病程、BMI、家族史、糖尿病史、冠心病史、腦卒中史、吸煙史、飲酒史、腰圍、臀圍、舒張壓、血糖、Hb、ALT及Tbil差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。見表1。

3本組患者發(fā)生心血管事件的多因素分析 以老年高血壓患者是否發(fā)生心血管事件為因變量(賦值：無心血管事件=0，心血管事件=1)，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素(心率、收縮壓、尿蛋白、HDL、LDL、TC、TG、ApoA、Cr、BUN、UA、FIB及Hcy)為自變量，按α=0.05水平將13個因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示收縮壓、LDL、TC、TG、UA、FIB及Hcy是老年高血壓患者心血管事件的獨(dú)立危險因素，其OR(95%CI)值分別為 2.206(1.162 ～ 3.207)、4.614(3.812 ～ 7.506)、2.625(1.308 ～ 4.035)、2.953(1.537 ～ 4.632)、3.205(1.864 ～ 5.837)、3.827(2.316 ～ 6.118)、6.218(4.369 ～10.813)。見表 2。

4ROC曲線評價Logistic回歸模型的預(yù)測效果Logistic回歸逐步分析的結(jié)果建立Logistic回歸預(yù)測模型，并采用ROC曲線來評價模型效果，其結(jié)果顯示曲線下面積(area under cure，AUC)及95%CI為0.948(0.885 ～ 0.993)，與機(jī)會線下的面積差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=11.627，P＜0.001)，說明所建立的預(yù)測模型效果較好，能較為準(zhǔn)確地預(yù)測老年高血壓患者心血管事件的危險因素。見圖1。

表2 老年高血壓患者發(fā)生心血管事件的多因素分析Tab. 2 Multivariate analysis of cardiovascular events in elderly patients with hypertension

圖 1 評價Logistic回歸模型的ROC曲線Fig. 1 Evaluation of logistic regression model by ROC curve

討 論

隨著我國人口老齡化的日趨嚴(yán)重，老年高血壓的發(fā)病率明顯升高，高血壓性靶器官損害嚴(yán)重影響患者的生命健康，已成為老年人群的重大公共衛(wèi)生問題[4-5]。心血管疾病常發(fā)生于老年高血壓患者中，主要表現(xiàn)為微血管缺損或病變，引起冠狀動脈貯備降低，加重冠脈血管狹窄程度，進(jìn)而引發(fā)心肌缺血，最終導(dǎo)致患者死亡[6-7]。因此，盡早明確引起老年高血壓患者心血管事件的危險因素并早期干預(yù)，對控制患者疾病的發(fā)生和病情的發(fā)展具有重要的臨床意義。本研究顯示，2 186例老年高血壓患者發(fā)生心血管事件985例，發(fā)生率高達(dá)45.1%，與林建珍等[8]的研究結(jié)果相似。Yano等[9]研究也顯示，老年高血壓患者發(fā)生急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等心血管事件的概率呈逐年上升趨勢。另有研究認(rèn)為，高血壓與心血管事件有相互促進(jìn)作用，高血壓可明顯加速動脈粥樣硬化過程，而心血管事件又可加重高血壓病情[10]。

高血壓患者同時存在多種危險因素，這些危險因素又會相互影響與促進(jìn)，從而加大了心血管事件發(fā)生的風(fēng)險。本研究對可能影響老年高血壓患者發(fā)生心血管事件的相關(guān)因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示收縮壓、LDL、TC、TG、UA、FIB及Hcy是老年高血壓患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險因素。其中Hcy是老年高血壓患者發(fā)生心血管事件的重要因素，其OR值為6.218。Hcy為蛋氨酸代謝后形成的細(xì)胞毒性代謝產(chǎn)物,以各種形式存在于血液中，其水平升高可促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生和血栓形成[11]。Hcy引起心血管疾病的主要機(jī)制為造成內(nèi)皮損傷及功能異常、刺激血管平滑肌增生、破壞機(jī)體凝血和纖溶的平衡、影響脂質(zhì)代謝。楊英和楊俊[12]的研究認(rèn)為，Hcy與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，高血清Hcy水平是心血管疾病重要的危險因素之一。Naureen等[13]研究也表明，高水平的Hcy對常規(guī)篩查心血管疾病具有較好的預(yù)測價值，尤其是對于那些沒有明顯傳統(tǒng)危險因素的動脈粥樣硬化血栓形成疾病。UA在血液中物理溶解度較低，UA水平增高可引起UA鹽結(jié)晶易析出，沉積于血管壁，直接損傷血管內(nèi)膜，進(jìn)而促進(jìn)冠心病動脈粥樣硬化的形成并加速其發(fā)展。Purnima和El-Aal[14]研究表明，血清UA水平與冠心病危險因素有顯著相關(guān)性，預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者UA水平升高可作為減少冠心病的有效措施。Kleber等[15]對3 315例心血管健康研究的患者進(jìn)行血尿酸測定，發(fā)現(xiàn)高UA水平是心血管事件死亡的獨(dú)立危險因素，特別是心源性猝死，其OR值為2.41(95%CI：1.16 ～ 5.00)。LDL、TC及 TG 水平升高是高血壓患者發(fā)生心血管事件的危險因素，這可能是因為血脂在血管內(nèi)皮沉積促進(jìn)動脈粥樣硬化形成，進(jìn)而產(chǎn)生冠心病和周圍血管病。Tietge[16]研究證實，因為血脂異常與動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，是冠心病的獨(dú)立危險因素。心肌梗死、心臟缺血性猝死以及不穩(wěn)定心絞痛等心血管事件與梗阻性血栓形成密切相關(guān)，而FIB是反映血栓存在的敏感指標(biāo)，因此FIB水平升高是心血管事件的危險因素。Ndrepepa等[17]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IB是預(yù)測冠心病患者死亡的獨(dú)立危險因素，其OR值為 1.07(95% CI：1.04 ～ 1.10)。另有研究顯示，血漿纖維蛋白原濃度與心血管風(fēng)險平行，與臨床冠狀動脈疾病嚴(yán)重程度有顯著相關(guān)性[18]。收縮壓升高可損害微血管，微血管變異導(dǎo)致組織缺氧使腎小管分泌尿酸被抑制，同時尿酸與LDL-C、TC及TG水平密切相關(guān)，它們共同作用引起高血壓患者代謝障礙，是發(fā)生心腦血管疾病的危險因素。由此可見，控制患者收縮壓，防止LDL、TC、TG、UA、FIB及Hcy水平升高是阻止老年高血壓患者發(fā)生心血管疾病的主要措施。

綜上所述，老年高血壓患者心血管事件的發(fā)生率較高，收縮壓、LDL、TC、TG、UA、FIB及Hcy水平升高是老年高血壓患者心血管事件的獨(dú)立危險因素，臨床上應(yīng)盡早采取針對性的預(yù)防措施，及時控制病情，以降低患者心血管事件的發(fā)病概率。但本研究為回顧性研究，其結(jié)果可能存在一定的偏倚，有待多中心、大規(guī)模的前瞻性研究證實。