歐陽火牛 吳祎煒 程志華 郭智霖

神經(jīng)纖維瘤?、裥褪浅Ｈ旧w顯性遺傳病，新生兒發(fā)病率約為1/3 000[1-2]，因外胚層及中胚層發(fā)育異常，病變常累及皮膚、周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)、肌肉、骨骼、內(nèi)臟等多個(gè)系統(tǒng)。有一類患者以眶周、顳部及頜面部發(fā)生進(jìn)行性生長(zhǎng)的神經(jīng)纖維瘤為主要表現(xiàn)[1]，易致蝶骨翼發(fā)育不良，從而導(dǎo)致腫瘤常貫通中顱窩內(nèi)外，故被稱為顱眶神經(jīng)纖維瘤病 （Cranio-orbital neurofibromatosis）[3]。盡管神經(jīng)纖維瘤的病程多呈良性，但腫瘤的進(jìn)行性生長(zhǎng)常引起嚴(yán)重的容貌異常和功能障礙[4]。我科2016年4月至2017年9月共收治了8例該病患者，回顧性分析其影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)方法和結(jié)果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組共8例患者，均為顱眶神經(jīng)纖維瘤病致蝶骨翼發(fā)育不良，均依據(jù)NIH標(biāo)準(zhǔn)[5]確診為神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ型。男、女各4例，年齡8～28歲，平均年齡16.8歲，均為右側(cè)顱眶受累，其中3例有神經(jīng)纖維瘤病家族史。牛奶咖啡斑均于出生后0～1歲出現(xiàn)，0～2歲內(nèi)出現(xiàn)眼瞼增厚并漸出現(xiàn)上瞼下垂，1～7歲出現(xiàn)視力障礙?；颊呔嬖诓珓?dòng)性突眼伴眼球活動(dòng)受限。術(shù)前患側(cè)眼視力0.1～0.5，視敏度與病程呈負(fù)相關(guān)。

1.2 影像學(xué)檢查

患者術(shù)前均接受增強(qiáng)MRI和三維CT檢查，術(shù)后隨訪行三維CT復(fù)查。術(shù)前MRI檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤呈彌漫性生長(zhǎng)，累及患側(cè)眼瞼、眼上肌群及眶周額顳軟組織，海綿竇未見受累，未發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤；T1WI及T2WI中示腫瘤均呈接近腦白質(zhì)的等信號(hào)；增強(qiáng)T1WI中，腫瘤呈現(xiàn)不均勻的結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化。術(shù)前三維CT檢查發(fā)現(xiàn)，患者均存在患側(cè)眶緣擴(kuò)大，蝶骨大翼部分缺損同時(shí)伴蝶骨小翼發(fā)育不良，蝶骨體外側(cè)及蝶鞍變形移位，顳葉經(jīng)骨缺損疝入眶內(nèi)，其中1例患者合并患側(cè)顴弓發(fā)育不良。依據(jù)郭呈瑞等[6]提出的測(cè)量方法，患者眶緣面積較對(duì)側(cè)平均擴(kuò)大26.5%，主要表現(xiàn)為上下徑增大，即眶頂上移及眶底下移。本組患者的影像學(xué)表現(xiàn)與既往文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果類似[7-9]。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)采取翼點(diǎn)入路，半冠切口，逐層切開皮膚及皮下組織暴露骨面，并切除皮下腫瘤組織（切除顳部低位腫瘤組織時(shí)注意避免損傷面神經(jīng)）。顱眶神經(jīng)纖維瘤病患者的顳部骨板相對(duì)較薄，開顱取骨瓣時(shí)切忌暴力操作，以免損傷顱內(nèi)結(jié)構(gòu)。局部切開硬膜釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓力，以便于還納疝入眶內(nèi)的腦組織。硬膜與眶骨膜結(jié)合多較緊密，分離時(shí)應(yīng)仔細(xì)輕柔，如硬膜發(fā)生破損，則可取骨膜或人工材料嚴(yán)密修補(bǔ)。沿硬膜外暴露至中顱窩骨缺損的內(nèi)側(cè)緣，注意保護(hù)眶上裂及視神經(jīng)管內(nèi)結(jié)構(gòu)，本組患者均未觀察到腫瘤侵犯硬膜或海綿竇。經(jīng)顱向眶內(nèi)切除顱眶交界處及眶內(nèi)腫瘤組織，腫瘤與眶周筋膜多分界不清，甚至與眼上肌群黏連，切除過程中應(yīng)注意避免過多切除肌肉，造成眼運(yùn)動(dòng)障礙。部分切開眶周筋膜使眶內(nèi)脂肪溢出，以填充因顳葉回納而增加的眶容積。根據(jù)蝶骨缺損形態(tài)塑形鈦網(wǎng)，覆蓋顱底缺損部分，以鈦釘固定于額骨眶板，還納額顳開顱骨瓣并縫合切口。

神經(jīng)纖維瘤血供極其豐富，部分腫瘤呈血竇樣，術(shù)中應(yīng)逐步切開，及時(shí)止血，以控制失血量。術(shù)后創(chuàng)面留置皮下負(fù)壓引流，并加壓包扎，預(yù)防皮下血腫形成。手術(shù)操作時(shí)，因術(shù)野狹小，對(duì)眶內(nèi)、眶周結(jié)構(gòu)的侵?jǐn)_較多，為避免局部腫脹造成的眼球凸出與角膜暴露，可于術(shù)前縫合患側(cè)瞼緣。患側(cè)解剖結(jié)構(gòu)與正常生理狀態(tài)迥異，解剖標(biāo)志多不易尋找，導(dǎo)航輔助能夠幫助精確定位，避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)，也能有效輔助骨缺損的修復(fù)。

2 結(jié)果

本組8例手術(shù)均獲成功，平均術(shù)中失血500 mL。術(shù)后患者突眼及眼球運(yùn)動(dòng)功能改善，搏動(dòng)感消失，視力無明顯變化，上瞼下垂留存。1例患者拆線后出現(xiàn)局部切口開裂，經(jīng)再次縫合后愈合。本組未發(fā)生感染、出血、腦脊液漏、顱神經(jīng)損傷、視力障礙加重等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪7～12個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

3 討論

神經(jīng)纖維瘤?、裥褪且环N常染色體顯性遺傳病，突變位于17q11.2[10]。顱眶神經(jīng)纖維瘤?。–ranioorbital neurofibromatosis）最早由 Poole[3]命名，腫瘤貫通中顱窩內(nèi)外，累及眶周、顳部及頜面部，因而又被稱為顱眶顳神經(jīng)纖維瘤病 （Cranio-orbital-temporal neurofibromatosis）[11]、眶顳神經(jīng)纖維瘤?。∣rbitotemporal neurofibromatosis）、眼瞼神經(jīng)纖維瘤?。∣rbitopalpebral neurofibromatosis）[12]或眶面神經(jīng)纖維瘤病（Orbitofacial neurofibromatosis）[13]。

該病多于兒童期起病，首發(fā)癥狀常為眼瞼增厚腫脹，隨著病程進(jìn)展，上瞼逐漸增厚下垂并出現(xiàn)提瞼障礙，可進(jìn)一步導(dǎo)致嚴(yán)重的弱視[14]。腫瘤直接侵犯眼外肌或擠壓眼球、淚腺等眶正常結(jié)構(gòu)，可引起眼運(yùn)動(dòng)障礙、眼球疼痛、溢淚等[4，6，15]。 球后腫瘤增生可導(dǎo)致眼球凸出、下墜，腫瘤沿皮下間隙蔓延則可導(dǎo)致額、顳及頜面部軟組織腫脹，最終出現(xiàn)嚴(yán)重的畸形外觀[16]。

該病的骨質(zhì)異常主要表現(xiàn)為不同程度的蝶骨缺損[2]。蝶骨大、小翼部分或完全性缺失，導(dǎo)致眶上裂增寬，中顱窩與眼眶直接溝通，顳葉可經(jīng)由此缺損疝入眶內(nèi)，引起搏動(dòng)性凸眼。但也有少數(shù)患者因眶內(nèi)容物疝入中顱窩而引起眼球凹陷[17]?？魞?nèi)腫瘤的增生還可引起眶頂上移、眶底下移、顴弓發(fā)育不全乃至眶底缺損[9]。蝶骨缺損發(fā)生的原因至今尚不明確，是中胚層發(fā)育異常直接導(dǎo)致了蝶骨的發(fā)育不全還是繼發(fā)于其他因素，目前尚存在爭(zhēng)議[18-19]。

大約2%～16%的顱眶神經(jīng)纖維瘤病可能發(fā)生遠(yuǎn)期惡變[20]，但多數(shù)情況下該病仍呈良性轉(zhuǎn)歸。盡管如此，腫瘤多呈彌漫性生長(zhǎng)，瘤組織缺乏包膜，與周圍組織分界不清，使得全切腫瘤的可能幾乎為零，腫瘤復(fù)發(fā)幾乎不可避免。雖然手術(shù)療效差強(qiáng)人意，但盡可能徹底地切除腫瘤仍是目前神經(jīng)纖維瘤病治療的唯一選擇。顱眶神經(jīng)纖維瘤病的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇尚無定論，建議早期手術(shù)以控制眼眶畸形進(jìn)展、保護(hù)視力及眼運(yùn)動(dòng)功能[9]。

顱眶神經(jīng)纖維瘤的切除既可經(jīng)顱完成也可經(jīng)眶進(jìn)行[3，12，21]。 但根據(jù) Jackson 等[17]的分型，對(duì)于同時(shí)累及眶周軟組織及蝶骨的神經(jīng)纖維瘤病，經(jīng)顱入路是更優(yōu)的選擇。額顳入路能夠更好地暴露前中顱窩，分離黏連的硬膜與眶筋膜，還納疝出的腦組織，必要時(shí)還可經(jīng)硬膜下切除膠樣增生的顳葉，修補(bǔ)硬膜破口與顱底缺損時(shí)也具有更好的視野[22]；回納疝出的顳葉后，部分切開眶周筋膜，使眶內(nèi)脂肪溢出，能更好地填充擴(kuò)大的眶容積[23]。1929年，Dandy[24]就提出了自體骨瓣修復(fù)顱底缺損，但移植骨吸收、骨瓣移位等常導(dǎo)致修復(fù)失敗，搏動(dòng)性凸眼復(fù)發(fā)[3，11，25]。 隨著材料學(xué)的進(jìn)展，鈦網(wǎng)、PEEK等多種人工材料的應(yīng)用很好地解決了骨吸收的問題，而個(gè)性化設(shè)計(jì)的人工材料也能更好地模擬顱底的復(fù)雜解剖構(gòu)型，極大地提高了修復(fù)的成功率[26]。

我們認(rèn)為，經(jīng)額顳入路眶壁修復(fù)，術(shù)前三維CT非常重要。蝶骨大翼缺損致眶外側(cè)壁骨質(zhì)缺損，眶腔畸形常伴有蝶骨小翼發(fā)育不良致前顱底（眶頂壁）異常縮窄，因眶上裂增寬致入眶神經(jīng)血管復(fù)合體向外側(cè)面異常移位，術(shù)中如按正常額顳入路分離，常會(huì)導(dǎo)致分離解剖困難。根據(jù)個(gè)體情況不同，在術(shù)中自前顱底硬膜處鈍性分離，且可雙極電凝硬膜使其收縮后出現(xiàn)界限，然后自前向后在眶上裂內(nèi)側(cè)行隧道分離硬膜和眶筋膜，可同時(shí)切除眶周腫瘤。在此過程中需觀察眶筋膜上是否有神經(jīng)異常走行。因入眶神經(jīng)血管復(fù)合體外移，我們?cè)?例患者的術(shù)中觀察到眶筋膜上有神經(jīng)向內(nèi)移行，要注意避免傷及。我們建議在分離過程中雙極電凝的使用要盡量仔細(xì)，滴水要淹沒雙極電凝頭端，使用切除腦干腫瘤的水下操作雙極技術(shù)。手術(shù)分離方向自前顱底向中顱底，如有靜脈出血即考慮海綿竇邊界，可用明膠海綿壓迫止血，同時(shí)注意修復(fù)材料自分離隧道插入時(shí)對(duì)海綿竇的保護(hù)。

綜上所述，顱眶神經(jīng)纖維瘤病的治療極具挑戰(zhàn)性。蝶骨翼發(fā)育不良致眶上裂增寬及入眶神經(jīng)血管復(fù)合體外移等問題，導(dǎo)致并不能完全依賴術(shù)前頭部模型及導(dǎo)航模擬，但通過全面的術(shù)前評(píng)估、合理的手術(shù)計(jì)劃、細(xì)致的術(shù)中操作和個(gè)性化的圍術(shù)期管理，仍可獲得較為理想的治療效果。今后我們擬應(yīng)用術(shù)前磁共振彌散張量成像技術(shù)，以判斷入眶神經(jīng)血管復(fù)合體位置，結(jié)合術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化治療。