喜雯婧 李科 馮少清 章一新

對皮瓣的灌注情況的判斷是修復(fù)重建術(shù)中和圍術(shù)期觀察的重要環(huán)節(jié)。相關(guān)方法有很多，包括主觀評估和客觀評估兩大類。主觀評估主要是觀察皮瓣顏色、溫度、皮緣或針扎出血情況、毛細(xì)血管反應(yīng)等。主觀評估是臨床上最常用的方法，其缺點(diǎn)是依賴主觀判斷，需要觀察者有一定經(jīng)驗(yàn)?？陀^評估手段包括吲哚菁綠（Indocyanine Green，ICG）熒光造影、氧分壓檢測儀、激光多普勒、皮溫測試儀等。其中，ICG熒光造影在近年的臨床研究中被認(rèn)為是比較準(zhǔn)確的評估手段。

ICG是一種可注入血管的熒光物質(zhì)，在熒光定位儀發(fā)出的近紅外光的激發(fā)下發(fā)光,其安全性已經(jīng)驗(yàn)證，在眼科和肝膽外科中已有近50年的應(yīng)用[1-2]。ICG被激發(fā)后發(fā)出的熒光在皮膚表面可見[3]，對皮瓣的血液灌注情況可給出直觀提示，因此ICG熒光造影被越來越多地應(yīng)用在皮瓣血運(yùn)的評估中[4]，但在穿支皮瓣灌注評估中的實(shí)際應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少[5-6]。

本研究對一系列穿支皮瓣術(shù)中ICG造影的情況和術(shù)后結(jié)果進(jìn)行了回顧，擬對ICG皮瓣灌注造影的準(zhǔn)確性和安全性進(jìn)行評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年7月至2018年5月，ICG造影應(yīng)用于15例皮瓣手術(shù)?；颊咂骄挲g34.3歲，男9例（60%），女 6例（40%）。其中，帶蒂皮瓣 3例，游離皮瓣12例；股前外側(cè)穿支皮瓣3例，背闊肌皮瓣3例，肩胛皮瓣3例，顳淺預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣2例，腓腸外側(cè)動脈穿支皮瓣1例，游離腹壁下動脈穿支皮瓣3例。

1.2 研究方法

本組患者均在術(shù)前進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)[2]，過敏反應(yīng)陽性者未納入。在皮瓣完全轉(zhuǎn)位到受區(qū)，血管吻合完畢且表皮縫合完成之后，在患者的外周靜脈中注射ICG造影劑4 mL（2.5 mg/mL），將手術(shù)室中所有光源關(guān)閉，用帶有近紅外激發(fā)光探頭的熒光定位儀（Photodynamic Eye，Hamamatsu Photonics K.K.，Hamamatsu，Japan）對皮瓣進(jìn)行攝影30 min。如造影提示皮瓣灌注有異常，術(shù)中進(jìn)行相關(guān)調(diào)整后再次造影，直到造影圖像穩(wěn)定不再變化。造影結(jié)果以錄像和圖片的形式保留。

1.3 造影結(jié)果解讀

ICG熒光造影可以從動脈和靜脈兩個(gè)角度來判定灌注情況。動脈方面，如皮瓣在5～10 min內(nèi)完全亮起，表明帶有造影劑的動脈血進(jìn)入皮瓣，提示動脈灌注正常，如皮瓣圖像未亮起或出現(xiàn)局部暗區(qū)，則提示暗區(qū)范圍內(nèi)無動脈灌注[7]。靜脈方面，因?yàn)镮CG藥物很少會滲出到組織間隙，如皮瓣的靜脈回流正常，靜脈推注造影劑30 min后皮瓣在激光發(fā)光下應(yīng)該整體轉(zhuǎn)暗，如果30 min后皮瓣仍然處于高亮狀態(tài)，說明含有造影劑的血液淤積在皮瓣中沒有回流，提示存在靜脈回流障礙[8-9]。

1.4 造影效果評價(jià)

術(shù)中先使用主觀方法（如皮瓣顏色，毛細(xì)血管反應(yīng)等）判斷皮瓣灌注情況，與ICG的造影結(jié)果進(jìn)行比較。術(shù)后2周對皮瓣的成活情況進(jìn)行評估，如出現(xiàn)局部壞死，將其壞死的面積與術(shù)中ICG的造影結(jié)果（主要參考最后一次）進(jìn)行對比，判斷其符合程度。

2 結(jié)果

術(shù)中主觀判斷方法（毛細(xì)血管反應(yīng)、皮緣出血和皮瓣顏色）除發(fā)現(xiàn)2例皮瓣靜脈回流較慢外，未發(fā)現(xiàn)其他灌注問題。術(shù)中ICG造影發(fā)現(xiàn)7例灌注問題，其中5例皮瓣遠(yuǎn)端尖角無灌注，1例存在靜脈回流問題，1例同時(shí)存在遠(yuǎn)端無灌注和靜脈回流問題，其中存在靜脈回流問題的2例與主觀判斷結(jié)果相符。

術(shù)中對7例發(fā)現(xiàn)灌注異常的皮瓣拆除縫線減張、切除遠(yuǎn)端尖角等處理后，其中3例仍然存在灌注“暗區(qū)”，術(shù)后2周評估發(fā)現(xiàn)這3例皮瓣均出現(xiàn)了局部壞死，壞死區(qū)域的位置、范圍與術(shù)中最后一次ICG造影提示的“暗區(qū)”基本相符（圖1）。本研究中ICG測定皮瓣灌注范圍的準(zhǔn)確率達(dá)100%。

圖1 典型病例Fig.1 Typical cases

3 討論

ICG在750～810 nm近紅外光激發(fā)下，會釋放熒光，多被用于眼底血管造影和肝臟造影。近年來，開始將ICG造影用于皮瓣血運(yùn)的客觀監(jiān)測，其最大監(jiān)測距離是皮下1 cm以內(nèi)[3]，隨血液進(jìn)入真皮下血管網(wǎng)后，皮膚表面可觀察到熒光發(fā)光，直觀地反映皮瓣的灌注情況。另外，ICG的半衰期短，約為3 min，可在一次手術(shù)中反復(fù)多次使用，在臨床中具有極高的實(shí)用性[9]。

本回顧性研究中，ICG造影發(fā)現(xiàn)7例皮瓣有局部微循環(huán)障礙，而傳統(tǒng)的觀察方法僅發(fā)現(xiàn)2例微循環(huán)問題，提示ICG造影發(fā)現(xiàn)灌注問題的敏感性更高，能夠提示肉眼不易發(fā)現(xiàn)的皮瓣灌注問題。修復(fù)重建手術(shù)中，如全鼻再造、乳房再造等，皮瓣全部成活才能獲得最佳修復(fù)效果，而設(shè)計(jì)復(fù)雜且面積較大的皮瓣中極易發(fā)生遠(yuǎn)端局部壞死。ICG造影在術(shù)中更敏感地發(fā)現(xiàn)了皮瓣灌注問題，可在術(shù)中進(jìn)行相應(yīng)處理，比如丟棄遠(yuǎn)端無灌注的尖角、拆除部分縫線減張，加壓包扎，多吻合1套或1根血管改善灌注等。本組中有4例皮瓣經(jīng)術(shù)中處理后循環(huán)改善，術(shù)后未發(fā)生局部壞死（圖2）?？梢哉fICG造影的應(yīng)用有效降低了術(shù)后皮瓣局部壞死的發(fā)生率。

圖2 典型病例Fig.2 Typical cases

術(shù)后回顧皮瓣成活情況，發(fā)現(xiàn)3例術(shù)中處理后ICG造影仍無灌注的皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生了壞死，其壞死的區(qū)域與術(shù)中造影提示的暗區(qū)基本符合。而術(shù)中造影提示灌注正常的皮瓣術(shù)后均全部成活，提示ICG對皮瓣灌注情況提示的準(zhǔn)確性高。該結(jié)果與已有的相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[5，9-10]。

ICG除了用于檢測皮瓣的微循環(huán)外[11-18]，在皮瓣外科中還有很多其他的作用，例如在有多根穿支可供選擇的時(shí)候，可以夾閉一根進(jìn)行造影，來判斷哪根是優(yōu)勢穿支；也有報(bào)道將ICG用于術(shù)前和術(shù)中穿支血管的定位[19-20]，但敏感性和準(zhǔn)確性都較CTA定位低，不推薦單獨(dú)應(yīng)用，但可以和其他定位手段聯(lián)合以輔助決策。另外，可以將ICG造影用于評估延遲皮瓣的血供建立情況，以確定二期手術(shù)的時(shí)機(jī)[21]。

ICG熒光造影的安全性已被驗(yàn)證，但因其含有碘，故術(shù)前必須進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，文獻(xiàn)報(bào)道ICG造影在排除碘過敏后仍有4%～4.5%的過敏發(fā)生率[2]。ICG術(shù)中造影將一定程度延長手術(shù)時(shí)間約30 min，但該造影對于復(fù)雜修復(fù)重建手術(shù)而言，能提示灌注問題，使得術(shù)中有處理進(jìn)行相應(yīng)處理，有效降低了皮瓣術(shù)后遠(yuǎn)端壞死的發(fā)生概率，極具實(shí)用價(jià)值，因此延長一定的手術(shù)時(shí)間是值得的。

4 結(jié)論

ICG測定皮瓣灌注情況的準(zhǔn)確性高，且發(fā)現(xiàn)皮瓣灌注問題的敏感性更高。因此，ICG造影是一種安全、便捷、準(zhǔn)確的皮瓣微循環(huán)檢測手段，能夠有效降低皮瓣局部壞死的發(fā)生率，在皮瓣外科中具有一定的實(shí)用價(jià)值。