張盛 楊榮萍

1.寧夏回族自治區(qū)工人醫(yī)院普外科，寧夏 銀川 750000 2.四川省隆昌縣人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 642150

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)性(rheumatoid athritis，RA)是風(fēng)濕免疫科常見的疾病之一，其發(fā)病與環(huán)境、免疫及遺傳、異常酶代謝、病毒與細(xì)菌感染、精神神經(jīng)狀態(tài)等因素相關(guān)，但具體病因還未完全明確[1-2]。RA導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨與骨破壞，大幅降低了患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者還會引起其他關(guān)節(jié)性病變，增加了患者的致殘率與致死率[3]。Yonemoto等[4]研究發(fā)現(xiàn)，RA患者較一般人群更容易發(fā)生肩關(guān)節(jié)病變，肩關(guān)節(jié)病變的發(fā)生還會進(jìn)一步加劇RA病情。因此，探討RA患者肩關(guān)節(jié)病變的發(fā)病情況及相關(guān)危險因素，對早期防治RA患者肩關(guān)節(jié)病變的發(fā)生，改善預(yù)后具有重要意義。本研究結(jié)合收集病例對RA患者肩關(guān)節(jié)病變的相關(guān)危險因素進(jìn)行討論。

1 對象與方法

1.1 對象

納入時間在2016年6月至2017年5月，選擇38例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并肩關(guān)節(jié)病變(51側(cè)病變肩關(guān)節(jié))的患者作為試驗組，其中男性21例，女性17例，年齡28～75(47.8±10.6)歲，病程1～18(7.5±3.6)年。選擇同一時期38例RA未合并肩關(guān)節(jié)病變的患者作為對照組，其中男性20例，女性18例，年齡26～73(48.5±9.8)歲，病程1～16(7.2±4.1)年。本次研究通過寧夏回族自治區(qū)工人醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均書面同意。兩組基線資料相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會診斷標(biāo)準(zhǔn)確診疾病，即：①關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍晨僵持續(xù)時間>30 min，或是病程≥6 w；②紅細(xì)胞沉降率>30 mm/h；③至少3個關(guān)節(jié)區(qū)有關(guān)節(jié)炎；④掌指、腕、近端指間至少有一個關(guān)節(jié)區(qū)出現(xiàn)腫脹；⑤對稱性關(guān)節(jié)炎，且病程≥6 w。上述7項指標(biāo)滿足任意4項即可診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病、精神疾??；②嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能異常；③肩關(guān)節(jié)退行性病變、肩關(guān)節(jié)手術(shù)史、肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射史、肩周炎以及白血病、血友病、糖尿病、銀屑病等其他可引起肩關(guān)節(jié)病變的自身免疫性疾病。

1.3 方法

1.3.1常規(guī)資料調(diào)查：兩組受試者在入組后，均按照常規(guī)流程詳記錄患者年齡、體重、生活方式、居住條件、工作方式、飲食習(xí)慣、煙酒史、疾病史等資料并記錄。

1.3.2常規(guī)檢查：兩組受試者均先進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的常規(guī)檢查，指導(dǎo)受試者取坐位，將上肢自然下垂，檢查雙側(cè)的肩關(guān)節(jié)是否有壓痛、腫脹等癥狀，并進(jìn)行肩關(guān)節(jié)繞額狀軸在矢狀面、額狀面，繞本身的垂直軸在水平面內(nèi)，繞額狀軸、矢狀軸以及它們之間的中間軸等運動，觀察肩關(guān)節(jié)活動情況。

1.3.3B超檢查：兩組均行超聲檢查，應(yīng)用西門子Auson seqrlova 512多普勒彩色超聲診斷儀，探頭頻率在6～12 MHz，對兩組肩關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查。檢查時受試者面向超聲檢查醫(yī)師坐好，上肢呈自然下垂，將手掌放在膝蓋部位，從肩關(guān)節(jié)前方開始掃查，依次對肱二頭肌長頭腱、肱骨大小結(jié)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行掃查，于結(jié)節(jié)間溝處對LBT橫切面積進(jìn)行測量。將肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋，手背貼于腰背部，對岡上肌腱進(jìn)行掃查；將肩關(guān)節(jié)外旋，對肩胛下肌腱進(jìn)行掃查；將受試者兩手分別放于對側(cè)肩部，對岡下肌與小圓肌腱進(jìn)行掃查；同時對肩關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔、滑膜等結(jié)構(gòu)予以掃查。

1.3.4實驗室檢查：空腹?fàn)顟B(tài)下取晨起靜脈血樣5 mL，離心后采用速率散射比濁法檢測類風(fēng)濕因子RF-IgA、RF-IgM、RF-IgG指標(biāo)，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti cyclic citrullinated peptide，ACCP)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)指標(biāo)，采用全自動動態(tài)血沉分析儀檢測紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)指標(biāo)。

1.4 評價指標(biāo)

超聲檢查肩關(guān)節(jié)病變的判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨質(zhì)侵蝕：超聲下觀察到不同程度的侵蝕或大小不等范圍的缺損，則代表骨質(zhì)侵蝕。(2)肌腱炎：超聲下可見肌腱腫脹，紋理紊亂，肌腱滑膜增生、腱鞘積液。(3)關(guān)節(jié)積液：超聲下觀察肩關(guān)節(jié)腔腋囊側(cè)、后隱窩側(cè)、三角肌下滑囊、肱二頭二面角長頭肌腱腱鞘4個區(qū)域無回聲區(qū)范圍，關(guān)節(jié)囊呈液性暗區(qū)，無回聲區(qū)深度超過2 mm，則代表有關(guān)節(jié)積液。(4)滑膜增生：超聲下觀察肩關(guān)節(jié)4個區(qū)域滑膜是否有增厚現(xiàn)象，若測量滑膜厚度超過2 mm，則代表有滑膜增生。(5)肩袖病變：超聲下觀察岡上肌腱是否有損傷現(xiàn)象[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

對于數(shù)據(jù)資料先錄入Excel表格中，再通過SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)變量資料采用t檢驗，分類變量資料采用卡方檢驗。對RA患者肩關(guān)節(jié)病變的臨床特點、危險因素等情況進(jìn)行單因素分析，并應(yīng)用Logistic多因素回歸分析法統(tǒng)計RA合并肩關(guān)節(jié)病變的相關(guān)危險因素。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肩關(guān)節(jié)病變情況分析

兩組受試者均接受肩關(guān)節(jié)超聲檢查，對照組雙側(cè)肩關(guān)節(jié)經(jīng)超聲檢查均已排除病變現(xiàn)象，試驗組經(jīng)超聲檢查均顯示有肩關(guān)節(jié)病變(51側(cè))。試驗組單純左側(cè)肩關(guān)節(jié)病變者14例(36.84%)，單純右側(cè)病變者11例(28.95%)，雙側(cè)均病變者13例(34.21%)。超聲檢查肩關(guān)節(jié)病變類型包括骨質(zhì)侵蝕、肌腱炎、關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、肩袖撕裂，詳見表1。

表1 試驗組RA患者肩關(guān)節(jié)病變檢查結(jié)果分析

2.2 兩組類風(fēng)濕因子檢測水平比較

兩組患者外周血類風(fēng)濕因子檢測指標(biāo)比較，試驗組RF-IgA、RF-IgM檢測水平均高于對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組類風(fēng)濕因子檢測水平比較Table 2 Comparison of the two groups on rheumatoid factor

2.3 兩組實驗室檢測指標(biāo)比較

與對照組相比，試驗組ACCP、CRP、ESR水平均顯著提高(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組實驗室檢測指標(biāo)比較Table 3 Comparison of the two groups on

2.4 Logistic回歸性分析

2.4.1單因素分析：以常規(guī)資料調(diào)查表的相關(guān)因素為依據(jù)，將試驗組與對照組以1∶1配比的方式進(jìn)行單因素條件Logistic回歸分析，除性別、年齡、病程、居住環(huán)境經(jīng)檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)外，其他因素比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。RA患者肩關(guān)節(jié)病變的發(fā)生與中重度體力勞動(如清洗墻壁、砌墻、提重物等)、肩部過度運動(如游泳、投擲運動等)、炎癥(如扁桃體炎、病毒性肝炎、過敏性炎癥等)、外傷史、類風(fēng)濕因子、ACCP、CRP、ESR等因素相關(guān)。

2.4.2多因素分析：對單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示體力勞動、運動、炎癥、外傷史、血清檢測各指標(biāo)可能是RA合并肩關(guān)節(jié)損傷的危險因素，詳見表4。

表4 RA患者肩關(guān)節(jié)損傷的Logistic多因素回歸分析Table 4 Logistic multifactor regression analysis for risk factors of shoulder joint injury in RA patients

3 討論

以往臨床認(rèn)為，RA主要會累及手足小關(guān)節(jié)，對于肩關(guān)節(jié)的影響并不大，因此肩關(guān)節(jié)發(fā)生病變及損傷與RA的相關(guān)性一直未得到重視。但近年來的研究資料發(fā)現(xiàn)，一部分RA患者在病程中會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)病變，或是很多肩關(guān)節(jié)病變患者多合并RA，提示RA對肩關(guān)節(jié)病變的發(fā)生發(fā)展有一定的影響[6-7]。RA患者若早期未發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)病變，或是對于肩關(guān)節(jié)疼痛忽視、漏診、誤診，隨著疾病的進(jìn)展，可能會造成肩關(guān)節(jié)功能障礙或肩關(guān)節(jié)畸形，且RA與肩關(guān)節(jié)病變互為作用與影響，會加重患者病情，增大患者致殘的風(fēng)險。

目前臨床多采用超聲影像學(xué)技術(shù)對RA進(jìn)行診斷，在B超下觀察患者身體各部位關(guān)節(jié)是否有滲出物、骨質(zhì)侵蝕、滑膜肥厚等病變情況，可以對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所導(dǎo)致的病變位置、嚴(yán)重程度作出比較客觀、準(zhǔn)確的評估[8]。但由于RA主要累及雙手和雙足小關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，常規(guī)B超檢查時容易忽視對肩關(guān)節(jié)的掃查。本次研究中，試驗組的38例RA患者經(jīng)肩關(guān)節(jié)B超檢查均有不同程度的病變，如骨侵蝕、肌腱炎、關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、肩袖病變等，可見RA也容易累及肩關(guān)節(jié)。因此，臨床中對RA患者行肩關(guān)節(jié)B超等影像學(xué)檢查也很有必要。

除了要明確診斷RA合并肩關(guān)節(jié)病變外，對于RA患者肩關(guān)節(jié)病變的相關(guān)危險因素進(jìn)行分析，以便早期做好對各危險因素的防控也很重要。本次納入研究的兩組患者在常規(guī)B超檢查基礎(chǔ)上，均行實驗室指標(biāo)檢測，結(jié)果顯示試驗組血清中RF-IgA、RF-IgM、ACCP、CRP、ESR水平均高于對照組。其中，RF-IgA、RF-IgM屬于病理性類風(fēng)濕因子，其水平升高容易導(dǎo)致患者發(fā)生骨質(zhì)侵蝕、骨損傷、炎癥等[9]。還有研究指標(biāo)ACCP、CRP、ESR水平與RA病情嚴(yán)重程度及發(fā)展相關(guān)[10]。因此，合并肩關(guān)節(jié)病變患者的RA病情要更嚴(yán)重，通過檢測上述指標(biāo)對RA合并肩關(guān)節(jié)病變的監(jiān)測與治療有一定價值。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)體力勞動、運動、炎癥、外傷史等因素均是RA患者肩關(guān)節(jié)病變的相關(guān)危險因素。提示對于臨床收治的RA患者，通過初期的一般資料篩查，若發(fā)現(xiàn)患者存在上述危險因素，則要警惕患者是否有肩關(guān)節(jié)病變的可能，并通過B超、類風(fēng)濕因子、ACCP、CRP、ESR檢測作進(jìn)一步確診。當(dāng)然，本研究也存在以下局限，如只分析了RA患者肩關(guān)節(jié)病變的相關(guān)危險因素，并沒有作進(jìn)一步的細(xì)分，未能對RA患者各種肩關(guān)節(jié)病變的相關(guān)危險因素展開分析。后期若能收集更多樣本量，期望能對RA患者骨質(zhì)侵蝕、肌腱炎、關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、肩袖病變等不同肩關(guān)節(jié)病變發(fā)生的相關(guān)危險因素進(jìn)行逐一分析，以便能為肩關(guān)節(jié)病變早期的針對性預(yù)防與治療提供更多科學(xué)、合理的依據(jù)。

綜上所述，分析RA患者肩關(guān)節(jié)病變的相關(guān)危險因素，對早期辨別、確診、合理治療疾病具有重要意義，臨床收治的RA患者若發(fā)現(xiàn)長期從事肩部體力勞動、肩部運動、或是有相關(guān)疾病史時，則要警惕肩關(guān)節(jié)病變的可能。通過早期B超檢查與實驗室指標(biāo)檢測進(jìn)行確診，以便制定科學(xué)、合理的方案予以治療，避免患者肩關(guān)節(jié)病變加重。