曹代桂 張勝利 譚祖鍵 楊阜濱 沈凱

1. 重慶市人民醫(yī)院脊柱外科，重慶 400013 2. 重慶醫(yī)科大學(xué)，重慶 400016

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)患者因骨折椎體不愈合或骨質(zhì)疏松自然病程進(jìn)展引起骨折椎體漸進(jìn)性塌陷導(dǎo)致遲發(fā)性后凸畸形。后凸畸形患者常伴隨長(zhǎng)期的胸腰背部疼痛、遲發(fā)性神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者癱瘓[1-2]。研究顯示椎體高度丟失超過(guò)50%或胸腰椎后凸Cobb角超過(guò)40°時(shí)，脊柱穩(wěn)定性下降，骨折節(jié)段可因持續(xù)重力載荷發(fā)生崩塌[3]。對(duì)于此類患者常需要行截骨矯形、長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定、椎管減壓聯(lián)合椎體成形術(shù)等手術(shù)治療，但存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥[1，4-7]。而目前對(duì)于探討OVCFs遲發(fā)性后凸畸形危險(xiǎn)因素的研究較少。為此，筆者回顧性分析了2015年1月至2017年1月我院OVCFs行保守治療患者的臨床資料，分析并總結(jié)引起遲發(fā)性后凸畸形的危險(xiǎn)因素，旨在及時(shí)識(shí)別高?；颊撸瑢?duì)患者治療方式的選擇及早期的臨床干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了2015年1月至2017年1月我院OVCFs患者行保守治療并具有完整病史的資料?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)或輕微外傷導(dǎo)致具有疼痛癥狀的胸椎、腰椎椎體壓縮性骨折；(2)經(jīng)核磁共振成像證實(shí)為新鮮骨折，且骨折節(jié)段≤2個(gè)；(3)X線骨密度測(cè)量?jī)x(DEXXUMT，型號(hào)AH1BE1202027)對(duì)患者腰椎(1～4)骨密度(bone mineral density，BMD)進(jìn)行測(cè)量，T值≤-2.5SD；(4)年齡≥60歲、隨訪≥6個(gè)月。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<60歲、有高能量暴力外傷史；(2)椎體爆裂性骨折合并神經(jīng)損傷；(3)惡性腫瘤、凝血功能障礙、椎體感染等；(4)隨訪小于6個(gè)月。本研究獲得重慶市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。所有患者對(duì)治療及研究方案知情并簽同意書。

對(duì)照組(局部后凸角<30°)：共計(jì)64例(男性21例，女性43例)，年齡60～87歲，平均(74±7)歲；身高1.51～1.73 m，平均(1.62±0.06)m；體重43～71 kg，平均(59±7) kg。其中終板型骨折44例，中間部分型骨折20例。椎體后壁骨折16例。骨折節(jié)段分布見圖1。合并內(nèi)科疾病種類及統(tǒng)計(jì)分別為：高血壓病25例、糖尿病29例、消化系統(tǒng)疾病11例、11例患者(7例風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，4例腎病綜合癥)有長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素史(超過(guò)1年)。

后凸畸形組(局部后凸角≥30°)：共計(jì)73例(男性31例，女性42例)，年齡60～88歲，平均(76±7)歲；身高1.51～1.79 m，平均(1.62±0.07)m；體重44～77 kg，平均(60±8)kg。其中終板型骨折31例，中間部分型骨折42例。椎體后壁骨折59例。骨折節(jié)段分布見圖1。合并內(nèi)科疾病種類及統(tǒng)計(jì)分別為：高血壓病31例、糖尿病20例、肺部疾病5例、消化系統(tǒng)疾病4例、37例患者(17例風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，3例系統(tǒng)性紅斑狼瘡，8例慢性阻塞性肺氣腫，2例過(guò)敏性紫癜，7例腎病綜合癥)有長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素史(超過(guò)1年)。

1.2 保守治療方案

所有患者均采取保守治療，嚴(yán)格臥床1～2 w，根據(jù)各自對(duì)疼痛的耐受程度，結(jié)合不同程度的止痛藥物及定制的腰部支具下地適度活動(dòng)。腰部支具推薦佩戴3個(gè)月，所有患者均服用醋酸鈣片(0.6 g，每日1次)、骨化三醇(0.25 ug，每日1次)及阿侖膦酸鈉片(70 mg，每周1次)。定期復(fù)查肝腎功能。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

全部患者均清晨空腹在同一體重秤上(RGZ-120型，常州市武進(jìn)衡器有限公司)測(cè)量身高(m)、體重(kg)。計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=體重(kg)/身高2(m2)。

應(yīng)用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)兩組患者疼痛緩解情況。該評(píng)分滿分為10分，其中0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛[8]。采用 Oswestry 功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評(píng)價(jià)日?；顒?dòng)功能改善情況。該評(píng)分分別從疼痛(疼痛程度、疼痛對(duì)睡眠的影響)、單項(xiàng)功能(提、坐、站立、行走)和個(gè)人綜合功能(日常生活自理能力、性生活、社會(huì)活動(dòng)和旅行)3方面進(jìn)行評(píng)定。0為正常，越接近100%說(shuō)明患者功能障礙越嚴(yán)重[9]。計(jì)算椎體高度丟失率=[(鄰近上椎體高度+鄰近下椎體高度)/2-骨折椎體高度)]/[(鄰近上椎體高度+鄰近下椎體高度)/2)]×100%，見圖2。計(jì)算局部后凸角，即骨折椎體鄰近上一個(gè)椎體上終板和鄰近下一個(gè)椎體下終板之間的夾角(見圖2)。所有患者入院時(shí)及末次隨訪(≥6個(gè)月)均行X片、磁共振成像檢查。所有測(cè)量數(shù)據(jù)均由兩位有經(jīng)驗(yàn)的脊柱外科醫(yī)生獨(dú)立完成，其最終數(shù)據(jù)取兩位醫(yī)生測(cè)量結(jié)果的平均值。根據(jù)磁共振成像矢狀面[10]，分為終板型骨折(骨折發(fā)生在椎體上/下終板)和中間部分型骨折[骨折發(fā)生在椎體前柱、中柱(骨折不累及椎體上/下終板)]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

連續(xù)性變量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料(性別、胸腰段骨折、既往鄰近椎體骨折、骨折分型、椎體后壁骨折、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素)采用例數(shù)(%)的形式表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。為了避免混雜因素的影響，將上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量予以二元Logistic回歸分析。結(jié)果以標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)值(β)、標(biāo)準(zhǔn)誤(SE)、Wald卡方值(Wals)、優(yōu)勢(shì)比(ORs)及95%可信區(qū)間(95% CI)表示。采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)因素量化賦值見表1。

2 結(jié)果

本研究共納入137例患者，其中73例患者發(fā)展為遲發(fā)性后凸畸形。所有患者末次隨訪均未出現(xiàn)骨折不愈合、椎體骨壞死、或者遲發(fā)性神經(jīng)損傷、癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥。遲發(fā)性后凸畸形組在年齡、BMI、VAS末次評(píng)分、ODI末次評(píng)分、骨折椎體初始高度丟失率均高于對(duì)照組。但只有BMD(P=0.000)、骨折位置(χ2=30.386，P=0.000)、骨折分型(χ2=9.510，P=0.002)、椎體后壁骨折(χ2=42.892，P=0.000)、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素(χ2=16.812，P=0.000)和對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余比較兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。將以上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素引入二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)胸腰段骨折、椎體后壁骨折、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素與遲發(fā)性后凸畸形顯著相關(guān)(P<0.05)，優(yōu)勢(shì)比分別為16.129、21.562、5.922(見表3)。

圖1 對(duì)照組和后凸畸形組椎體骨折位置分布Fig.1 Distribution of the levels of OVCFs in the control and kyphotic deformity groups

圖2 骨折椎體局部后凸角和骨折椎體初始高度丟失率Fig.2 Measurement of local kyphotic angle and initial percentage of vertebral height loss

表1 遲發(fā)性后凸畸形可能相關(guān)因素與量化賦值Table 1 Risk factors for delayed kyphotic deformity and quantization assignment

3 討論

本研究通過(guò)Logistic回歸分析影響OVCFs遲發(fā)性后凸畸形的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)胸腰段骨折、椎體后壁骨折、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素是OVCFs遲發(fā)性后凸畸形的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 兩組單因素分析結(jié)果Table 2 Results of single factor analysis in the two groups

注：*#：與對(duì)照組比較，P<0.05；*：t檢驗(yàn)，#：卡方檢驗(yàn)。

表3 各相關(guān)因素與遲發(fā)性后凸畸形的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of all relevant factors for delayed kyphotic deformity

本研究發(fā)現(xiàn)OVCFs遲發(fā)性后凸畸形與骨密度無(wú)相關(guān)性，與Ha等[10]的研究結(jié)果相似。骨密度包含骨強(qiáng)度和骨質(zhì)量，骨密度下降，骨強(qiáng)度和骨質(zhì)量均明顯下降。骨密度的降低只是增加了骨折的風(fēng)險(xiǎn)[11-13]，是新發(fā)椎體骨折的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而研究結(jié)果顯示長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素患者后凸畸形發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(77.1% vs 40.4%)，且與后凸畸形明顯相關(guān)。糖皮質(zhì)激素直接作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，減少成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的數(shù)量，促進(jìn)成骨細(xì)胞凋亡并延長(zhǎng)破骨細(xì)胞的壽命；促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解，抑制蛋白黏多糖的合成，使骨基質(zhì)形成障礙，最終導(dǎo)致骨折愈合延遲或者不愈合[14-15]。糖皮質(zhì)激素會(huì)影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的成血管作用，并影響血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子生成[16]。同時(shí)，基礎(chǔ)研究證實(shí)糖皮質(zhì)激素會(huì)大幅減少椎體和股骨血管的容積和表面積[17]。而目前研究證實(shí)OVCFs遲發(fā)性后凸畸形主要是由于骨折不愈合導(dǎo)致的[18]。因此，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素是OVCFs遲發(fā)性后凸畸形的一個(gè)高危因素，可能與長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素減少椎體血供、抑制OVCFs愈合有關(guān)。

脊柱胸腰段(胸10至腰2)是活動(dòng)度較低的胸椎和活動(dòng)度較高的腰椎移行交界的地方，同時(shí)胸椎后凸和腰椎前凸造成脊柱受力的剪切。胸腰段椎體骨折后，造成胸椎后凸畸形而腰椎前凸減小，導(dǎo)致脊柱受力重心前移，易引發(fā)新的椎體骨折，加劇椎體后凸畸形。本研究顯示骨折位于胸腰段的患者后凸畸形發(fā)生率為74.0%(57/77)，明顯高于非胸腰段骨折后凸畸形發(fā)生率(26.7%，16/60)。Logistic回歸分析顯示胸腰段骨折與OVCFs遲發(fā)性后凸畸形明顯相關(guān)，與Patil等[19]、Ha等[10]的研究結(jié)果類似。

既往研究顯示骨折分型與OVCFs遲發(fā)性后凸畸形明顯相關(guān)[10，19]。Patil等[19]研究發(fā)現(xiàn)椎體上終板骨折易導(dǎo)致骨折椎體塌陷引起后凸畸形。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)椎體上終板較下終板更容易骨折，可能是因?yàn)樽倒挥谧刁w中上部分，椎弓根骨密度明顯強(qiáng)于椎體，椎弓根的骨小梁弓加強(qiáng)了下終板，而椎體上終板較下終板更薄，缺乏致密的骨小梁支持[20]。但Ha等[10]、Tsujio等[21]研究證實(shí)中間部分型骨折更容易導(dǎo)致椎體后凸畸形。根據(jù)經(jīng)典的Denis三柱理論，椎體前方皮質(zhì)骨的完整性對(duì)于前柱至關(guān)重要。當(dāng)前柱皮質(zhì)骨破壞時(shí)，前柱受力易累及中柱。同時(shí)前柱骨折也容易破壞椎體的血供，引起前柱椎體缺血性壞死，導(dǎo)致骨折不愈合、椎體塌陷加劇椎體后凸畸形[22]。本研究終板型骨折和中間部分型骨折發(fā)展為后凸畸形的比例分別為41.3%(31/75)、67.7%(42/62)。卡方檢驗(yàn)顯示兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Logistic回歸分析骨折分型與后凸畸形無(wú)相關(guān)性。產(chǎn)生原因可能是將骨折單純地分為兩型，存在選擇偏倚，漏掉了一些高?；颊摺hou等[23]發(fā)現(xiàn)椎體楔形骨折的患者更容易導(dǎo)致后凸畸形，而椎體楔形骨折包含中間部分型骨折和終板型骨折。各個(gè)研究采用的骨折分型、患者選擇和樣本量的不同，導(dǎo)致研究結(jié)果也不一樣。因此，通過(guò)骨折分型對(duì)OVCFs遲發(fā)性后凸畸形的預(yù)測(cè)還需進(jìn)一步研究。

椎體后壁骨折常表示骨折累及中柱，導(dǎo)致脊柱的穩(wěn)定性降低。Goldstein等[24]根據(jù)AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)分型發(fā)現(xiàn)A2、A3和A4亞型更容易導(dǎo)致骨折椎體塌陷，而A2、A3和A4亞型骨折常累及中柱和椎體后壁。Tsujio等[21]也證實(shí)了累及中柱的骨折更容易導(dǎo)致骨折椎體的塌陷而引起OVCFs遲發(fā)性后凸畸形。

本研究沒有發(fā)現(xiàn)性別、年齡、BMI、骨折椎體高度初始丟失率、VAS末次評(píng)分、ODI末次評(píng)分、既往鄰近椎體骨折與OVCFs遲發(fā)性后凸畸形具有相關(guān)性，這與Ha等[10]研究結(jié)果相似。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示胸腰段骨折、椎體后壁骨折、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素是OVCFs遲發(fā)性后凸畸形的高危因素。但本研究也存在一些不足：樣本量不夠大，為回顧性研究，存在回憶偏倚；骨折分型較單一，存在漏診部分高危患者；本研究?jī)H僅是研究危險(xiǎn)因素和OVCFs遲發(fā)性后凸畸形的相關(guān)性，不代表臨床結(jié)果。有些后凸畸形組的患者也未出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀。因此，本研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素和臨床結(jié)果的相關(guān)性還需進(jìn)一步研究。