吳文君 程海燕 王霞娟 沈泓 卜瑞芳

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 無(wú)錫 214023

隨著人口老齡化進(jìn)程的逐漸加快，骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)發(fā)病率顯著增加，已經(jīng)成為世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。有研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者OP的發(fā)生率明顯高于正常人群，而絕經(jīng)后婦女由于卵巢功能的減退，雌激素水平的銳減，更易發(fā)生OP，而且與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)[1]。由此可見，絕經(jīng)后T2DM女性是OP的高危人群。有研究顯示血脂水平與骨密度(bone mineral density，BMD)密切相關(guān)，是OP和動(dòng)脈粥樣硬化的共同危險(xiǎn)因素。本研究旨在通過(guò)回顧性分析血脂水平與絕經(jīng)后T2DM女性BMD變化的關(guān)系，探討血脂檢測(cè)在絕經(jīng)后T2DM婦女OP中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年1月至2016年6月我院內(nèi)分泌科收治的絕經(jīng)后T2DM女性患者210例，年齡55～72歲，平均(63.06±8.06)歲。并選取60名同期體檢的無(wú)糖代謝異常的絕經(jīng)后女性作為對(duì)照組，年齡56～68歲，平均(62.14±5.32)歲。根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)入選T2DM，空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)≥7.0 mmol/L，和/或餐后2 h血糖(2 h postprandial blood glucose，2 h PBG)≥11.1 mmol/L，排除1型糖尿病、其他代謝性骨病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、肝腎功能不全、慢性胃腸道疾病等，未應(yīng)用影響骨代謝和血脂的藥物和激素。

1.2 檢查方法

1.2.1收集病史及體格檢查：包括年齡、糖尿病病程、慢性病史、藥物應(yīng)用情況等。由專人測(cè)量身高、體重，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=體重/身高2(kg/m2)。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的測(cè)定：所有病例次晨空腹采肘正中靜脈血。應(yīng)用BECKMAN DXC-800全自動(dòng)生化分析儀測(cè)量血鈣、血磷、血尿酸、FBG、2 h PBG、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)等生化指標(biāo)。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)采用高壓液相色譜法測(cè)定。

1.2.3骨密度測(cè)量：使用雙能X線骨密度儀掃描左股骨頸及腰椎1～4 BMD(g/cm2)，然后根據(jù)公式T值=(測(cè)量值-骨峰值)/正常成人BMD標(biāo)準(zhǔn)差，根據(jù)T值將絕經(jīng)后T2DM患者分為OP組(T值≤-2.5)、骨量減少組(-2.5

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)后女性T2DM組與對(duì)照組血脂水平及BMD值比較

T2DM組患者的糖尿病病程、FPG、2 h PBG、HbA1c、TC、LDL-C高于對(duì)照組，而HDL-C及左股骨頸BMD低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將絕經(jīng)后T2DM患者根據(jù)T值分為BMD正常、骨含量減少及OP 3組，OP組年齡、糖尿病病程、TC高于BMD正常組，而BMI低于BMD正常組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與BMD正常組比較，骨量減少及OP組血清磷顯著降低，LDL-C顯著增高；與骨量減少組比較，OP組LDL-C亦增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示LDL-C與絕經(jīng)后T2DM患者發(fā)生骨質(zhì)疏松有關(guān)。詳見表1。

表1 各組一般資料、生化指標(biāo)及BMD值比較

注：FPG：空腹血糖；2 h PBG：餐后2 h血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白；Ca：鈣；P：磷；UA：血尿酸；Cr：血肌酐；AKP：堿性磷酸酶；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；BMD：骨密度。2型糖尿病組與對(duì)照組比較，#P<0.05；2型糖尿病組中骨含量減少組、骨質(zhì)疏松組與骨密度正常組比較，*P<0.05；2型糖尿病組中骨質(zhì)疏松組與骨含量減少組比較，&P<0.05。

2.2 絕經(jīng)后T2DM女性BMD與生化指標(biāo)的相關(guān)分析

既往研究已經(jīng)明確年齡、BMI與BMD密切相關(guān)，對(duì)絕經(jīng)后T2DM患者BMD與相關(guān)生化指標(biāo)進(jìn)行Pearson相關(guān)分析顯示，F(xiàn)BG、血清磷、血尿酸均與腰椎1～4 BMD、左股骨頸BMD呈正相關(guān)，而AKP、LDL-C均與腰椎1～4 BMD、左股骨頸BMD呈負(fù)相關(guān)；TC與腰椎1～4 BMD呈負(fù)相關(guān)，HbA1c、TG與左股骨頸BMD呈正相關(guān)。詳見表2。

表2 絕經(jīng)后T2DM女性BMD與生化指標(biāo)的Pearson相關(guān)分析Table 2 Relationship between bone mineral density and blood biochemical parameters in postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus by Pearson correlation analysis

注：FPG：空腹血糖；2 h PBG：餐后2 h血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白；Ca：鈣；P：磷；UA：血尿酸；AKP：堿性磷酸酶；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；BMD：骨密度。

2.3 絕經(jīng)后T2DM女性BMD降低的危險(xiǎn)因素

以BMD降低程度(1=骨密度正常，2=骨量減少，3=骨質(zhì)疏松)為應(yīng)變量，將以上單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)代入多因素Logistic回歸模型，并矯正年齡、BMI后進(jìn)行多因素分析。模型采用Enter法，以P≤0.05為進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)，P>0.10為剔除標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，LDL-C是絕經(jīng)后T2DM患者BMD降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(β=1.522，P=0.000)。詳見表3。

表3 絕經(jīng)后T2DM女性BMD降低的Logistics回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of decreased BMD in postmenopausal women with T2DM

注：FPG：空腹血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白；P：磷；UA：血尿酸；AKP：堿性磷酸酶；TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。

2.4 采用ROC曲線評(píng)定LDL-C對(duì)絕經(jīng)后T2DM患者BMD降低風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力

以BMD是否降低(T<-1.0分組)為判定標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC曲線評(píng)定LDL-C對(duì)BMD降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力。LDL-C為2.09 mmol/L時(shí)預(yù)測(cè)絕經(jīng)后T2DM患者BMD降低的敏感性為87.9%，特異性為64.3%，曲線下面積為0.69。提示LDL-C高于2.09 mmol/L時(shí)，絕經(jīng)后T2DM患者應(yīng)被建議行骨密度檢查以早期發(fā)現(xiàn)OP。見圖1。

圖1 LDL-C預(yù)判絕經(jīng)后T2DM患者BMD降低的ROC曲線Fig.1 ROC curve-based prediction of LDL-C on the decline of bone mineral density in postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus

3 討論

隨著人口老齡化進(jìn)程的加快以及糖尿病患病率的逐年上升，骨量減少和OP的發(fā)生率顯著升高，目前中國(guó)大約有1億人有骨量減少或OP，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。骨量減少和OP的患者在輕微的創(chuàng)傷或無(wú)外傷的情況下就可發(fā)生骨折，骨折可進(jìn)一步引起各種并發(fā)癥，而最終危害是約20%因骨折的合并癥而死亡，而存活者約50%致殘，生活不能自理，生活質(zhì)量明顯下降，在絕經(jīng)后T2DM女性中更明顯[2-3]。因此，對(duì)臨床上早期發(fā)現(xiàn)其發(fā)生OP的高危因素并采取及時(shí)有效的干預(yù)措施非常重要。

國(guó)內(nèi)外有臨床研究探討了血脂與骨代謝的關(guān)系[4-6]。部分研究結(jié)果表明總TC和LDL-C與BMD呈負(fù)相關(guān)，而HDL-C與BMD呈正相關(guān)。另有少許研究顯示HDL-C與BMD呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果與大部分研究結(jié)果相一致，發(fā)現(xiàn)血清LDL-C水平與絕經(jīng)后T2DM患者BMD呈負(fù)相關(guān)，Logistic回歸分析顯示血清LDL-C水平是絕經(jīng)后T2DM患者發(fā)生BMD下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并通過(guò)ROC曲線評(píng)定血清LDL-C水平對(duì)其BMD降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力，結(jié)果顯示，當(dāng)血清LDL-C水平為2.09 mmol/L時(shí)預(yù)測(cè)絕經(jīng)后T2DM患者BMD降低的敏感性為87.9%，特異性為64.3%，曲線下面積為0.69。本研究不僅驗(yàn)證并豐富了既往的研究結(jié)果，且在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步確定通過(guò)檢測(cè)LDL-C有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)高?；颊咝蠦MD檢查，繼而對(duì)高危因素進(jìn)行早期干預(yù)以預(yù)防絕經(jīng)后T2DM患者BMD降低的發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)，血脂在骨量減少和骨質(zhì)疏松發(fā)生中具有一定的作用機(jī)制[7-8]。脂肪和骨來(lái)源于共同的祖細(xì)胞，即骨髓中的多能間充質(zhì)干細(xì)胞，它能夠分化成不同的細(xì)胞表型，包括成骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和軟骨細(xì)胞，研究顯示脂質(zhì)代謝的紊亂可能通過(guò)干擾關(guān)鍵信號(hào)通路影響成骨細(xì)胞分化。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明脂質(zhì)在骨質(zhì)疏松大鼠的骨骼及其血管中積聚，因?yàn)椴怀墒斓某晒羌?xì)胞位于血管周圍的基質(zhì)中，脂質(zhì)堆積在基質(zhì)會(huì)抑制成骨細(xì)胞的分化。此外，由于氧化脂質(zhì)誘導(dǎo)內(nèi)皮單核細(xì)胞趨化因子和巨噬細(xì)胞集落細(xì)胞刺激因子的表達(dá)，繼而招募和分化破骨細(xì)胞前體細(xì)胞而促進(jìn)骨吸收。與該效應(yīng)相符，高脂肪飲食抑制雞的骨骼生長(zhǎng)，而降脂治療可逆轉(zhuǎn)其影響，臨床研究亦顯示降脂藥物可降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生[9]。

本研究通過(guò)檢測(cè)分析絕經(jīng)后T2DM患者血脂水平和BMD的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)血清LDL-C水平有可能成為絕經(jīng)后T2DM患者BMD降低的預(yù)判指標(biāo)，這需要更大樣本量、更深入的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。血清LDL-C是臨床常規(guī)檢查項(xiàng)目，檢測(cè)技術(shù)簡(jiǎn)便可靠且費(fèi)用低，有望作為臨床上指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行骨密度檢查并及時(shí)采取有效干預(yù)措施的有效指標(biāo)。