譚立明 吳思凡 鄭葳 鐘彩舟 付慧穎 王巧花 隆婷婷 管曉琳蒙儀妹 吳洋 曾婷婷 田永建 余建林 陳娟娟 李華 曹莉萍

1南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，江西省檢驗醫(yī)學(xué)重點實驗室（南昌 330006）；2南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（南昌 330006）

自身免疫性肝?。╝utoimmune liver diseases，AILD）是一種以肝臟損害為特征的慢性疾病，包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis，AIH）、原發(fā)硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）、原發(fā)膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）。AILD合并血管炎作為一種較為少見的AILD合并肝外自身免疫性疾病的類型，表現(xiàn)為肝內(nèi)外器官和組織發(fā)生慢性炎癥性損傷，伴有抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（anti?neutrophil cytoplasmic anti?bodies，ANCA）、IgG4升高，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為是由于免疫系統(tǒng)異常紊亂引起。臨床上對于AILD合并血管炎的多是通過病理組織活檢、造影等診斷方法，但由于檢查屬于有創(chuàng)性、存在不良反應(yīng)或費用較高，不容易被一般患者所接受。研究表明，AILD合并血管炎患者血清ANCA檢測出現(xiàn)陽性［1?3］，而 IgG4作為慢性自身免疫性疾病的重要診斷指標(biāo)，對于AILD合并血管炎疾病發(fā)病及轉(zhuǎn)歸也具有重要意義。筆者對67例AILD合并血管炎患者、170例AILD未合并血管炎患者、132例非AILD患者和43例健康對照組，分別檢測其血清ANCA、IgG4水平，結(jié)果分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選取南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院及第一附屬醫(yī)院2010年1月至2017年7月住院確診為自身免疫性肝?。ˋILD）合并血管炎患者67例，包括PSC合并血管炎29例，其中男8例，女21例，年齡20～74歲，平均（49.75±16.25）歲；AIH合并血管炎23例，其中男5例，女18例，年齡23～71歲，平均（48.78±15.67）歲；PBC合并血管炎型15例，其中男4例，女11例，年齡29～67歲，平均（50.27±15.41）歲；AILD未合并血管炎患者170例，包括PSC未合并血管炎58例，其中男21例，女37例，年齡22～67歲，平均（47.17±15.23）歲；AIH未合并血管炎65例，其中男14例，女51例，年齡20～69歲，平均（46.13±13.24）歲；PBC未合并血管炎47例，其中男11例，女36例，年齡27～68歲，平均（48.51±10.28）歲；非AILD患者132例，包括乙型肝炎（hepatitis B viral hepatitis，HB）患者51例，其中男17例，女34例，年齡15～65歲，平均（38.74±11.63）歲；丙型肝炎（hepatitis C viral hepa?titis，HC）患者42例，其中男17例，女25例，年齡21～61歲，平均（40.93±14.64）歲；原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）患者39例，其中男16例，女23例，年齡28～73歲，平均（51.42±15.69）歲；及43例健康體檢者，其中男17例，女26例，年齡23～74歲，平均（46.81±12.51）歲。所有患者均符合相關(guān)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有健康體檢者的臨床、病理、影像學(xué)及實驗室血清學(xué)檢查均無異常變化，并經(jīng)相關(guān)科室醫(yī)生確認(rèn)。所有標(biāo)本均在研究對象知情同意條件下獲得，并獲得南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院及第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)許可。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) PSC符合2015年美國胃腸病學(xué)會的PSC診斷指南標(biāo)準(zhǔn)［4］；AIH符合國際自身免疫性肝炎小組（IAIHG）制定的評分標(biāo)準(zhǔn)［5］；PBC符合美國2009年肝臟學(xué)會（AASLE）的PBC診斷指南［6］；病毒性肝炎符合《2017年世界衛(wèi)生組織乙型肝炎和丙型肝炎檢測指南》；PHC診斷符合美國肝臟學(xué)會（AASLE）臨床指南委員會PHC評價標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合下列條件者予以納入:（1）診斷明確，病理、影像等臨床資料完整無誤；（2）入選的患者符合相應(yīng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，健康體檢者檢查指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)；（3）入選患者均處于病情活動期；（4）多次評估入選者的資料，排除其他自身免疫性疾??；（5）研究對象均簽署知情協(xié)議書，并自愿參與。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任意情況者予以排除：（1）患有膽管癌、IgG4相關(guān)硬化性膽管炎、繼發(fā)性膽管炎等引起膽道狹窄的疾??；（2）其他繼發(fā)性血管炎，如因藥物、腫瘤感染而引起的；（3）妊娠或哺乳期的婦女；（4）與納入標(biāo)準(zhǔn)不相符者。

1.2 方法和試劑

1.2.1 標(biāo)本采集 采集空腹不抗凝血3.0 mL左右，靜置30 min后1 026×g離心15 min后備用。

1.2.2 儀器和方法 血清中的IgG4檢測采用速率散射比濁法，并應(yīng)用美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的IMMAGE 800型全自動特定蛋白分析系統(tǒng)及其配套試劑；ANCA檢測采用間接免疫熒光法，應(yīng)用由德國歐蒙醫(yī)學(xué)實驗診斷股份有限公司提供試劑。所有操作均嚴(yán)格遵守各試劑說明書及南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)文件進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件對實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以比率表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用秩和檢驗，比較組間差異。對檢驗數(shù)據(jù)行受試者特征曲線（receiver operating characteristic，ROC），計算ROC曲線下面積（area under the curve，AUC），AUC 0.5～0.7有較低診斷準(zhǔn)確性，AUC 0.7～0.9有一定診斷準(zhǔn)確性，AUC＞0.9有較高診斷準(zhǔn)確性，當(dāng)P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般臨床資料比較 各組間年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 血清ANCA陽性率結(jié)果比較 PSC合并血管炎患者ANCA陽性率最高為68.97%。見表2。

2.3 血清IgG4結(jié)果比較 PSC合并血管炎IgG4水平最高，為（131.17±123.66）mg/dL，見表3。

2.4 AILD合并血管炎組IgG4水平比較 PSC合并血管炎組較PBC合并血管炎組、健康對照組在IgG4水平上的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見圖1。

表1 各組一般臨床資料Tab.1 General clinical data of each group 例

表2 各組ANCA陽性率檢出比較Tab.2 the positive rate of ANCA in each group

2.5 AILD合并血管炎患者ANCA陽性組與陰性組IgG4水平比較 ANCA陽性組與陰性組在IgG4（mg/dL）水平差異上具有統(tǒng)計學(xué)意義（123.06±117.03vs.93.88 ± 106.42，P＜0.05）。

2.6 AILD合并血管炎患者血清IgG4檢測結(jié)果ROC曲線分析 根據(jù)AILD合并血管炎各組測出的IgG4水平繪制ROC曲線，其中PSC合并血管炎組：IgG4水平AUC＝0.845，P＜0.01，95%置信區(qū)間為0.737～0.952，曲線面積最大，其診斷價值最高。見圖2、3、4。

表3 各組IgG4水平比較Tab.3 comparison of IgG4 levels in each group ±s

表3 各組IgG4水平比較Tab.3 comparison of IgG4 levels in each group ±s

注：與 Control aP＜0.01，bP＜0.05；與 AILD+non vasculitis，cP＜0.01

類型 例數(shù)IgG4（mg/dL）分組AILD+vasculitis PSC AIH PBC 29ac 23ac 15 131.17±123.66 113.69±90.27 55.60±46.28 AILD+non vasculitis PSC AIH PBC 58a 65b 47 81.41±72.57 76.93±39.12 38.72±28.41 Non AILD HB HC PHC Control 51 42 39 43 57.01±47.96 49.80±36.25 54.76±39.42 43.19±31.48

圖1 PSC、AIH、PBC及健康對照組IgG4水平比較Fig.1 Comparison of IgG4 levels in PSC、AIH、PBC and normal control

3 討論

AILD合并血管炎作為臨床上較為少見AILD合并肝外自身免疫性疾病的類型，是一種由機(jī)體免疫功能異常引發(fā)肝臟、血管等發(fā)生炎癥性損傷的重疊癥，早期可出現(xiàn)皮膚瘙癢、發(fā)熱、腹痛、關(guān)節(jié)酸痛等，隨著疾病的發(fā)展可出現(xiàn)肝內(nèi)膽汁淤積，嚴(yán)重時出現(xiàn)肝功能衰竭，部分伴有肺、腎功能衰竭和神經(jīng)性病變，出現(xiàn)胃腸炎性損傷，極大地威脅患者的生命。ALEKSANDROVA等［3］表明在PSC合并肝外自身免疫性疾病中，約有8.6%患者并發(fā)血管炎。目前，已有研究從遺傳因素的方面表明了AILD和血管炎之間潛在聯(lián)系，外國學(xué)者［8?9］發(fā)現(xiàn)了HLA?DRB1可能是ANCA相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎（ANCA?associated systemic vasculitis，AASV）和AILD的易感基因，我國學(xué)者［10?12］進(jìn)一步證實了漢族人群中的該基因片段區(qū)域與血管炎和ALID的相關(guān)性，說明AILD合并血管炎具有一定的遺傳傾向。

圖2 PSC合并血管炎血清IgG4的ROC曲線Fig.2 ROC curve of serum IgG4 in PSC with vasculitis

圖3 AIH合并血管炎血清IgG4的ROC曲線Fig.3 ROC curve of serum IgG4 in AIH with vasculitis

圖4 PBC合并血管炎血清IgG4的ROC曲線Fig.4 ROC curve of serum IgG4 in PBC with vasculitis

表5 AILD合并血管炎患者血清血清IgG4檢測結(jié)果ROC曲線分析Tab.5 Results of ROC curve analysis of serum IgG4 test results in AILD patients with vasculitis

目前，對于AILD合并血管炎主要通過病理組織活檢、影像學(xué)檢查，而AILD合并血管炎呈慢性進(jìn)行性發(fā)展，早期發(fā)病癥狀不明顯，與一般的病毒性肝炎難以區(qū)分，存在漏診、誤診的可能，病情延誤、預(yù)后較差。因此，若能通過簡便易行的血清學(xué)檢測，對疾病做出及時的診斷及鑒別診斷，能夠減輕痛苦、降低費用。國外學(xué)者［13?14］發(fā)現(xiàn) ANCA 在PSC合并肝外自身免疫性疾病的診斷具有重要的價值，且與病情的進(jìn)展及預(yù)后相關(guān)，提示ANCA可能參與PSC合并血管炎的發(fā)生發(fā)展并對病情的檢測及預(yù)后具有一定的價值。IgG4作為慢性自身免疫性疾病的重要檢測指標(biāo)，患者血清IgG4水平的異常升高對于疾病的發(fā)病及轉(zhuǎn)歸也具有重要意義，在9%～36%的PSC患者血清IgG4水平異常升高［15?16］，說明IgG4可作為鑒別PSC合并血管炎與病毒性肝炎的重要指標(biāo)。因此，聯(lián)合檢測AN?CA、IgG4對于PSC合并血管炎的診斷及鑒別診斷、病情監(jiān)測具有重要的臨床意義。

ANCA是能夠與中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞胞漿中某些成分發(fā)生反應(yīng)的自身抗體，屬于免疫球蛋白G（immunoglobulin，IgG）型。有研究表明［17］，ANCA能夠激活嗜中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞促進(jìn)其脫顆粒和對血管內(nèi)皮的黏附，釋放有毒物質(zhì)，引起纖維素樣壞死，損傷血管，提示ANCA參與了血管炎的發(fā)病過程。HOV等［18］發(fā)現(xiàn)PSC患者中ANCA陽性組合并肝外自身免疫性疾病的人數(shù)高于陰性組，在遺傳易感基因頻率上也顯著高于ANCA陰性組，暗示ANCA與PSC合并血管炎的遺傳及發(fā)病存在潛在的聯(lián)系，因此ANCA陽性率升高對于PSC合并血管炎診斷及反應(yīng)病情的進(jìn)展具有重要的意義。本研究結(jié)果顯示，PSC合并血管炎組ANCA陽性率最高，為68.97%，高于PSC未合并血管炎組（51.72%），與DENIZIAUR等［19］報道的ANCA在PSC患者中的陽性率為42%～80%基本一致。AILD合并血管炎組與非AILD組、健康對照組在ANCA陽性率差異上具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明ANCA檢測對于AILD合并血管炎疾病的診斷及區(qū)分其他非AILD類肝病，包括病毒性肝炎、原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）具有一定的價值。但值得注意的是，有學(xué)者提出在乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）復(fù)制活動期ANCA陽性率會升高，JOSHI等［20］認(rèn)為這種現(xiàn)象可能與HBV引起的免疫性血管損傷有關(guān)。因而在對于AILD合并血管炎的鑒別診斷過程中，應(yīng)考慮增加其他檢測指標(biāo)，避免檢測過少造成遺漏、誤診的可能。

IgG4是IgG亞類中含量最少的免疫球蛋白，在健康人血清中濃度為35～51 mg/dL，是血清學(xué)檢測中最常見IgG類型，在功能、結(jié)構(gòu)及免疫調(diào)節(jié)方面具有潛在的價值，許多免疫性疾病的發(fā)病都與IgG4相關(guān)。BERNTSEN等［21］發(fā)現(xiàn)不同基因型的PSC患者IgG4水平存在差異，其中基因型為HLA?DRB1的PSC患者IgG4升高更普遍，而HLA?DRB1基因為PSC合并血管炎患者的易感基因片段，提示IgG4與PSC合并血管炎存在著潛在的聯(lián)系。本研究發(fā)現(xiàn)，PSC合并血管炎組較未合并血管炎組在IgG4水平差異上具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明IgG4對于PSC合并血管炎的診斷具有一定的價值，其中PSC合并血管炎組IgG4水平為（131.17±123.66）mg/mL，PSC未合并血管炎組IgG4水平為（81.41±72.57）mg/mL，與PARHIZKAR和BOON?STRA等［22?23］報道的PSC患者血清IgG4水平基本一致。AIH合并血管炎、PBC合并血管炎對應(yīng)的IgG4水平為（113.69± 90.27）mg/mL、（55.60±46.28）mg/mL，高于未合并血管炎組IgG4水平，說明IgG4可能與血管炎的并發(fā)有關(guān)，ALB等［24］報道了在系統(tǒng)系小血管炎的病理組織活檢中發(fā)現(xiàn)大量IgG4淋巴細(xì)胞在小血管組織周圍浸潤，且在皮膚、神經(jīng)、腎組織多見，進(jìn)一步證實了IgG4可能參與了AILD合并血管炎的發(fā)病過程。比較AILD合并血管炎組與非AILD組、健康對照組IgG4水平發(fā)現(xiàn)，在病毒性肝炎組，以HB、HC常見，PHC及健康對照組間IgG4差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），AILD合并血管炎IgG4水平顯著高于各組，表明IgG4對于排除HB、HC、PHC具有的較高的準(zhǔn)確性。結(jié)合AILD合并血管炎組IgG4水平箱線圖可知，PSC合并血管炎患者IgG4水平升高最顯著，說明IgG4檢測對于PSC合并血管炎的檢測意義更大，與AHMED等［25］的研究基本一致。因此，IgG4檢測對于PSC合并血管炎患者的診斷及鑒別診斷均具有重要的意義。

通過比較AILD合并血管炎組ANCA陽性與陰性組IgG4水平發(fā)現(xiàn)，ANCA陽性組與陰性組在IgG4水平差異上具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明ANCA與IgG4存在一定的聯(lián)系。有研究表明，AN?CA主要屬于IgG1和IgG4亞類，而IgG1在免疫系統(tǒng)慢性抗原的反復(fù)刺激下和T細(xì)胞產(chǎn)生的調(diào)節(jié)因子的作用下，容易發(fā)生等位基因重組而轉(zhuǎn)變?yōu)镮gG4［26］，提示IgG4水平的變化 ANCA陽性率檢測存在一定的一致性。本研究通過對AILD合并血管炎患者相關(guān)抗體陽性檢出率的一致性分析，發(fā)現(xiàn)ANCA與IgG4間有中度一致性，進(jìn)一步說明了ANCA和IgG4間確實存在一定的聯(lián)系，可能共同參與了AILD合并血管炎的病理過程，但具體的機(jī)制及聯(lián)系還有待進(jìn)一步探究。

結(jié)合AILD合并血管炎血清IgG4檢測結(jié)果ROC曲線分析結(jié)果顯示，PSC合并血管炎組：IgG4水平 AUC＝0.845＞0.7，P＜0.01，故血清 IgG4對PSC合并血管炎診斷具有一定的準(zhǔn)確性，其中AIH合并血管炎組AUC＝0.673＞0.5，說明IgG4檢測診斷價值較低；而PBC合并血管炎組AUC＜0.05，說明IgG4對于PBC合并血管炎型患者沒有多大診斷意義。總之，在AILD合并血管炎患者中，PSC合并血管炎型患者進(jìn)行血清IgG4檢測具有較大的診斷價值。但在實際臨床上可能引起血清IgG4水平異常的疾病也有較多，其中IgG4相關(guān)性疾病血清IgG4水平也會異常升高，IgG4水平＞1.35g/L的血清臨界值已被廣泛接受用于診斷IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4?related disease，IgG4?RD）［27］。IgG4?RD 主要表現(xiàn)為組織中IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤，IgG4水平異常升高，累及甲狀腺、胰腺、淚腺、肝、腎臟等重要器官［28］。因而在對PSC合并血管炎進(jìn)行診斷和鑒別診斷的過程中應(yīng)結(jié)合血管炎的特異性檢測指標(biāo)ANCA，聯(lián)合分析，降低診斷的失誤率。

綜上所述，血清ANCA、IgG4檢測對于AILD合并血管炎的診斷及鑒別診斷具有一定的價值，其中以PSC合并血管炎的診斷及鑒別診斷意義最大，可作為PSC合并血管炎的重要輔助診斷指標(biāo)，對病情的進(jìn)展、臨床用藥治療及預(yù)后情況具有一定的指導(dǎo)作用。