李明 宋書林 劉洪江 鄭可 崔向軍

三峽大學人民醫(yī)院·宜昌市第一人民醫(yī)院風濕免疫科（湖北宜昌443000）

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因不明的慢性炎癥性自身免疫性疾病，影響全球約1%的人口。RA發(fā)病機制十分復雜，目前認為RA是在易感基因的基礎(chǔ)上，由感染、性激素水平的變化、吸煙等因素啟動了T細胞的活化和自身免疫，致炎性細胞因子、自身抗體、氧自由基大量增多，導致了關(guān)節(jié)組織的炎癥損傷、滑膜增生、骨和軟骨結(jié)構(gòu)破壞以及多器官的損害［1］。

RA目前尚無法根治，在治療上以緩解癥狀，控制病情進展為主。緩解病情抗風濕藥（disease?modifying anti?rheumatic drugs，DMARDs）是 RA 治療的基石，但部分患者隨著治療的延長，藥物療效逐漸減弱，對治療藥物無反應(yīng)或低反應(yīng)，出現(xiàn)多藥耐藥（multidrug resistance，MDR），這種潛在的風險將會導致癥狀的反復與預(yù)后不佳［2］。MDR是導致腫瘤化療失敗的重要原因，同樣可能是RA治療失敗的關(guān)鍵因素，藥物外排被認為是MDR形成的主要因素，而三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運蛋白（ATP?binding cassette，ABC）是藥物外排的主要轉(zhuǎn)運蛋白［3］。ABC轉(zhuǎn)運蛋白家族分為7個亞科（ABCA～ABCG），ABCB1/P?gp是最早發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)運蛋白，編碼P?gp的MDR1基因位于染色體7q21.1，研究表明MDR1基因多態(tài)性可能與藥物的藥代動力學、治療反應(yīng)以及副作用的變化有關(guān)，也是各種疾病的易感性或預(yù)后因子，其中第26外顯子C3435T基因多態(tài)性的發(fā)生頻率較高，它是同義突變，并沒有改變氨基酸的組成，但可能通過影響mRNA和蛋白的表達水平，改變了P?gp對底物的特異性及結(jié)合力［4］。目前抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）、抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體（抗MCV）等標記物已應(yīng)用于RA的診斷及預(yù)后判斷，但存在一定的局限性［5］。隨著聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reac?tion，PCR）和全基因組關(guān)聯(lián)分析技術(shù)（genome?wide association study，GWAS）的日趨成熟和廣泛應(yīng)用，MDR1基因已成為MDR領(lǐng)域的研究熱點，進一步提高了RA預(yù)后判斷的及時性和準確性。

近來研究發(fā)現(xiàn)MDR1基因C3435T多態(tài)性與RA易感性、DMARDs敏感性及不良反應(yīng)有潛在關(guān)聯(lián)，但并未得出一致結(jié)論。造成這種差異原因可能在于樣本量小，統(tǒng)計能力低，或研究中存在臨床異質(zhì)性。因此，為了克服個體研究的局限性，解決不一致性，并減少由于隨機錯誤而產(chǎn)生假陽性或假陰性關(guān)聯(lián)的可能性，本文通過對其相關(guān)研究進行統(tǒng)計學分析，以期得出更為客觀、準確的結(jié)論。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 用“類風濕關(guān)節(jié)炎”、“多藥耐藥基因 1”、“MDR1”、“ABCB1”及相關(guān)同義詞在中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方等中文數(shù)據(jù)庫聯(lián)合檢索獲得全部有關(guān)的中文文獻，檢索時間為建庫至2017年8月1日；同時以“rheumatoid arthritis”，“MDR1”，“ABCB1”及相關(guān)同義詞聯(lián)合檢索Cochrane library、Embase、Pubmed和Medline等外文數(shù)據(jù)庫。為確保檢索的全面性，采用文獻追溯方法獲取C3435T多態(tài)性與RA相關(guān)研究。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究C3435T基因多態(tài)性與RA的相關(guān)文獻；（2）文獻中對C3435T基因多態(tài)性進行了檢測；（3）文獻提供了等位基因野生型純合子（CC）、突變雜合子（CT）及突變型純合子（TT）頻率分布資料；（4）對照組的基因型分布頻率符合哈迪?溫伯格平衡（Hardy?Weinberg equilibrium，HWE）檢驗；（5）研究方法為病例對照研究。排除標準：（1）非人類試驗；（2）重復發(fā)表的研究；（3）綜述及Meta分析、會議摘要、評論性文章；（4）無法提供有效數(shù)據(jù)的文獻。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 兩名評價者獨立地按PRISMA statement的標準篩選文獻，通過題目與摘要排除明顯不符合所研究標準的文獻，再下載符合要求的全文進行下一步篩選；閱讀已初篩的全文，按照已制定的納入排除標準進一步篩選文獻。在兩次文獻篩選過程中，遇到爭議，通過討論或由第三方協(xié)助解決。最后對最終納入文獻進行數(shù)據(jù)提取。資料提取內(nèi)容包括：第一作者、出版日期、地區(qū)、樣本量、分組、基因分型方法、基因分型結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學方法 （1）對納入研究對照組基因型分布進行HWE檢驗。當P＞0.05時，說明所調(diào)查的群體達到遺傳平衡，表明有群體代表性。（2）對C3435T的等位基因模型、顯性模型、隱性模型、共顯性模型及超顯性模型進行數(shù)據(jù)處理，計算OR值及其95%的可信區(qū)間（95%CI）。（3）應(yīng)用I2檢驗對納入的研究進行異質(zhì)性檢驗。當P＜0.05提示研究間存在異質(zhì)性，當I2＞50%時，采用隨機效應(yīng)模型分析。反之，選用固定效應(yīng)模型分析。（4）采用Stata 12.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入排除結(jié)果 本研究共檢索出133篇有關(guān)于C3435T多態(tài)性與RA易感性、DMARDs敏感性及不良反應(yīng)關(guān)系的文獻。按所制定的納入排除標準篩選文獻，最終納入11篇文獻。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literature screening

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價 共納入文獻11篇：（1）C3435T多態(tài)性與RA易感性（5篇）：RA病例組561例，對照組749例；（2）C3435T多態(tài)性與RA人群對DMARDs敏感性（7篇）：耐藥組673例，對照組 679例；（3）C3435T多態(tài)性與RA人群對DMARDs不良反應(yīng)（4篇）：不良反應(yīng)組195例，對照組453例。根據(jù)紐卡斯爾?渥太華量表（Newcastle?Ottawa Scale，NOS）評價納入文獻質(zhì)量，評分均＞5分，可進行Meta分析。見表1～3。

表1 C3435T多態(tài)性與RA易感性Tab.1 Association between 3435 C＞T polymorphism and susceptibility to RA

表2 C3435T多態(tài)性與DMARDs敏感性Tab.2 Association between C3435T polymorphism and sensitivity to DMARDs

表3 C3435T多態(tài)性與DMARDs不良反應(yīng)Tab.3 Association between C3435T polymorphism and adverse drug reactions of DMARDs

2.3 Meta分析結(jié)果 C3435T多態(tài)性與RA易感性、DMARDs敏感性及不良反應(yīng)關(guān)系的研究在各種遺傳模型下合并的OR值及其95%CI，均P＞0.05，說明OR值差異無統(tǒng)計學意義，因此尚不能認為C3435T多態(tài)性與RA易感性、DMARDs敏感性及不良反應(yīng)有關(guān)。見表4。

2.3.1 C3435T多態(tài)性與RA易感性的等位基因模型（TvsC） 應(yīng)用Q檢驗檢測其異質(zhì)性（P＝0.78，I2＝0%），I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果為OR＝0.96，95%CI：0.82～1.13，P＝0.62；表明在等位基因模型（TvsC）中C3435T多態(tài)性與RA易感性差異無統(tǒng)計學意義。見圖2。

2.3.2 C3435T多態(tài)性與DMARDs敏感性的等位基因模型（TvsC） 應(yīng)用Q檢驗檢測其異質(zhì)性（P＝0.00，I2＝83.4%），I2＞ 50%，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果為OR＝1.17，95%CI：0.78～1.75，P＝0.46；表明在等位基因模型（TvsC）中C3435T多態(tài)性與DMARDs敏感性差異無統(tǒng)計學意義。見圖3。

2.3.3 C3435T多態(tài)性與DMARDs不良反應(yīng)的等位基因模型（TvsC） 應(yīng)用Q檢驗檢測其異質(zhì)性（P＝0.08，I2＝56.2%），I2＞ 50%，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，結(jié)果為OR＝0.82，95%CI：0.55～1.22，P＝0.33；表明在等位基因模型（TvsC）中C3435T多態(tài)性與DMARDs不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學意義。見圖4。

2.4 文獻偏倚評估 在對C3435T多態(tài)性與RA易感性、DMARDs敏感性及不良反應(yīng)3個Meta分析中所納入的文獻量較少，故我們沒有檢測發(fā)表偏倚。

圖2 C3435T多態(tài)性多態(tài)性與RA易感性的Meta分析森林圖［等位基因模型（T vs C）］Fig.2Forest plot of the correlation between C3435T polymorphism and susceptibility to RA［Allele model（T vs C）］

圖3 C3435T多態(tài)性與DMARDs敏感性的Meta分析森林圖［等位基因模型（T vs C）］Fig.3Forest plot of the correlation between C3435T polymorphism and sensitivity to DMARDs［Allele model（T vs C）］

3 討論

據(jù)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)約5%的RA患者中因MDR致病情進展。P?gp作為藥物外排的關(guān)鍵蛋白在耐藥形成過程中具有重要作用，P?gp為分子量約為170 kD跨膜糖蛋白，包含兩個相似結(jié)構(gòu)域和一個ATP結(jié)合區(qū)，是一種ATP依賴性藥物外排泵。P?gp在血腦屏障、胃腸道、腎臟、肝臟、胰腺和癌細胞中均有表達，對于維持生理解毒功能，排除體內(nèi)有毒物質(zhì)具有重要意義［17］。當P?gp識別進入細胞的底物后，與之結(jié)合并引起ATP結(jié)合區(qū)活化而水解ATP，使P?gp發(fā)生構(gòu)象改變，以釋放的方式將底物由細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運至細胞膜外，隨后通過ATP再次水解，使P?gp恢復原狀得以持續(xù)發(fā)揮轉(zhuǎn)運功能［18］。DMARDs可作為P?gp底物，P?gp在過表達或過度活化后發(fā)揮外排作用，將進入細胞中的藥物轉(zhuǎn)運至細胞外或使致藥物集聚于作用無關(guān)的細胞器，使細胞內(nèi)的藥物濃度始終維持在較低水平，減少作用靶點部位的藥物濃度，從而導致耐藥的發(fā)生［19］。多種細胞因子（TNF?α、IL?6等）、細菌毒素及許多藥物等均能激活P?gp的表達［2］，有研究報道在對甲氨蝶呤低敏感性白血病細胞研究中發(fā)現(xiàn)MDR1 mRNA與P?gp均過表達。長期接受藥物治療的RA患者外周血淋巴細胞中P?gp的表達和活性增高，在對DMARDs藥物無反應(yīng)者RA患者Th1細胞中P?gp陽性比例顯著高于應(yīng)答者，表明MDR1的表達也影響RA的病情活動性和對DMARDs的敏感性［20］。許多用于RA的藥物通過誘導Y?box結(jié)合蛋白1活化調(diào)控MDR1基因轉(zhuǎn)錄，從而介導MDR過程。人類基因組序列一致性雖然高達99%以上，但由于單核苷酸多態(tài)性的變異導致個體之間的各種性狀差異很大。當機體調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的部分發(fā)生大量替換時，必然會影響機體的原有調(diào)控，從而導致不同疾病的發(fā)生及對藥物敏感性的變化［21］。C3435T是研究最廣泛的單核苷酸多態(tài)性，其多態(tài)性可引起P?gp功能的變化，但是否與RA的發(fā)生、DMARDs敏感性及不良反應(yīng)相關(guān)尚不明確，為此本文較為全面系統(tǒng)的研究了C3435T多態(tài)性與RA易感性、DMARDs敏感性及不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)，根據(jù)文獻納入排除標準嚴格篩選文獻，3個關(guān)聯(lián)研究共納入11篇文獻，Meta分析結(jié)果顯示，在5種遺傳模型下，均未發(fā)現(xiàn)MDR1C3435T基因多態(tài)性與RA易感性、DMARDs敏感性及不良反應(yīng)之間存在統(tǒng)計學差異。

圖4 C3435T多態(tài)性與DMARDs不良反應(yīng)的Meta分析森林圖［等位基因模型（T vs C）］Fig.4Forest plot of the correlation between C3435T polymorphism and adverse drug reactions to DMARDs［Allele model（T vs C）］

表4 C3435T多態(tài)性與RA易感性、DMARDs敏感性及不良反應(yīng)關(guān)系相關(guān)性Tab.4 Association between C3435T polymorphism and susceptibility to RA，sensitivity and adverse drug reactions to DMARDs

本研究存在一定的局限性：（1）納入的文獻只包括高加索和亞洲患者的數(shù)據(jù)，因此，本研究的結(jié)果只適用于這些種族群體。C3435T多態(tài)性在RA易感性、藥物反應(yīng)和不良反應(yīng)的作用可能取決于種族，不同種族群體之間C3435T多態(tài)性的等位基因頻率不同。（2）影響RA易感性和藥物反應(yīng)和不良反應(yīng)的因素眾多，藥物外排是主要因素之一，P?gp是最重要的一個轉(zhuǎn)運蛋白，而遺傳學方面的影響因素不是簡單的單個基因多態(tài)性，而是多基因、多個位點的聯(lián)合及交互作用的結(jié)果。（3）由于納入研究數(shù)量有限，且缺乏RA患者的C3435T多態(tài)性藥理學數(shù)據(jù)，因此，無法得出結(jié)論性的結(jié)果。（4）異質(zhì)性可能影響Meta分析的結(jié)果。包括納入人群種族、性別、病程、疾病活動評分和基因分型方法等。

綜上，本研究通過對各個獨立研究進行綜合評價，提高了樣本量，但分析結(jié)果尚不能明確C3435T多態(tài)性與RA易感性、藥物反應(yīng)和不良反應(yīng)有關(guān)，這需要更多大樣本、多中心、高質(zhì)量C3435T多態(tài)性與RA的易感性、藥物反應(yīng)和不良反應(yīng)的臨床研究。