呂婷婷， 黃 旭， 沈 磊

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 430060

病例1 患者，女，20歲。8 d前因口服治療“濕疹”藥物后出現(xiàn)黑便3 d，于2017年2月24日收入武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科進(jìn)行治療，既往有“植物神經(jīng)性功能紊亂”數(shù)年。入院后體格檢查胸腹未見(jiàn)明顯異常，急查血常規(guī)：WBC 11.35×109L-1，Neu 7.59×109L-1，RBC 2.21×1012L-1，Hb 63 g/L；凝血功能：FIB 1.65 g/L；生化電解質(zhì)：ALB 33.20 g/L，GLB 18.10 g/L，Cr 39.00 μmol/L；血糖Glu 6.20 mmol/L；胸部正側(cè)位片，心臟彩超未見(jiàn)明顯異常?；颊卟∏榉€(wěn)定后行胃鏡檢查，鏡下表現(xiàn)為胃竇隆起性病變并出血，十二指腸球部多發(fā)潰瘍，胃潴留(見(jiàn)圖1)，后行全腹CT平掃+增強(qiáng)(見(jiàn)圖2)提示：胃竇腔內(nèi)腫塊。查血清腫瘤標(biāo)志物：糖鏈抗原72-4、SCC、SA、AFP、AFU、CA199、CEA、胃蛋白酶原水平均未顯示異常，患者經(jīng)抑酸治療1周后病情穩(wěn)定，復(fù)查胃鏡(見(jiàn)圖3)：前壁近小彎側(cè)一大小5.0 cm×5.0 cm球形隆起，中央可見(jiàn)陳舊性血痂；取病理活檢4塊，結(jié)果提示為炎癥性表現(xiàn)?；颊呓?jīng)抑酸治療1周后出血停止，內(nèi)鏡下病變大小無(wú)明顯改變，遂行中上腹磁共振(見(jiàn)圖4)明確診斷，MRI提示胃竇部腫塊，考慮腫瘤性病變。

注：占位病變?nèi)缂^所示。圖1 第1次胃鏡檢查圖像；圖2 腹部增強(qiáng)CT圖像；圖3 抑酸治療1周后胃鏡檢查圖像；圖4 MRI FIESTA圖像

該患者臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查尚無(wú)法排除惡性腫瘤的可能，遂轉(zhuǎn)至胃腸外科行腹腔鏡下探查，腹腔鏡下可見(jiàn)胃表面一直徑約15 cm巨大腫塊(見(jiàn)圖5)，遂行遠(yuǎn)端胃根治性切除術(shù)+胃空腸吻合術(shù)。術(shù)后病理學(xué)檢查：腫物長(zhǎng)約10 cm×4 cm×3.5 cm，切面灰白間褐，質(zhì)中，腫瘤觸摸未觸及明顯結(jié)節(jié)；切除瘤體鏡下表現(xiàn)(見(jiàn)圖6)：腫瘤細(xì)胞在胃壁之間呈叢狀或大小不等的結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，與胃壁平滑肌交錯(cuò)排列，細(xì)胞呈梭形及圓形生長(zhǎng)，細(xì)胞間富含黏液狀基質(zhì)和小血管；免疫組化檢查：SMA強(qiáng)陽(yáng)性，H-cad弱陽(yáng)性，Dog1、CD117、CD34、CD10、β-catenin、S-100、PCK、HMB45、TFE31、Bcl-2、MyoD1、ALK、ER均表達(dá)陰性，增殖細(xì)胞相關(guān)核抗原Ki67低增殖。根據(jù)病理學(xué)及免疫組化檢查，該腫瘤診斷為胃叢狀纖維黏液瘤，淋巴結(jié)未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。明確診斷后，進(jìn)一步對(duì)瘤體進(jìn)行基因多態(tài)性檢測(cè)，報(bào)告提示，C-kit基因所檢測(cè)區(qū)域第9、12、13和17外顯子未發(fā)生突變，C-kit基因第10、11外顯子由于標(biāo)本降解難以檢測(cè)，PDGFRA基因所檢測(cè)區(qū)域12外顯子存在p.P567P(c.1701A>G)基因多態(tài)性，PDGFRA基因所檢測(cè)區(qū)域18外顯子存在p.V824V(c.2472C>C/T)基因多態(tài)性，該患者C-kit基因未發(fā)生突變，而PDGFRA基因12、18外顯子則存在基因多態(tài)性。

病例2 患者，男，27歲。2017年5月15日因間斷腹痛5年來(lái)我院就診。患者5年前因腹痛行胃鏡檢查提示：胃竇隆起性病變，慢性淺表性胃炎；治療后癥狀未完全緩解，后于2017年1月4日復(fù)查胃鏡：胃竇隆起性病變；超聲胃鏡檢查顯示：胃竇隆起，黏膜下層中等偏低回聲；為進(jìn)一步明確診斷遂來(lái)我院就診，以“胃竇隆起”收住入院。入院后完善相關(guān)檢查，糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性(+)，根據(jù)患者胃鏡檢查及超聲內(nèi)鏡(見(jiàn)圖7)提示，擬對(duì)該患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)(見(jiàn)圖8)，術(shù)中完整切除腫物，包膜完整(見(jiàn)圖9)，并送病理活檢，瘤體病理切片(見(jiàn)圖10)可見(jiàn)細(xì)胞呈梭形生長(zhǎng)，細(xì)胞間質(zhì)含有豐富的黏液狀基質(zhì)和薄壁小血管；免疫組化檢查：SMA陽(yáng)性，Bcl-2局部病灶陽(yáng)性，H-Caldesmon和CD10部分陽(yáng)性，CD117、CD34、Dog-1、CK、EMA、PR、DES、ALK、ER、PR、β-catenin表達(dá)陰性，Ki67(+)LI約1%，送檢標(biāo)本診斷為胃叢狀纖維黏液瘤。

圖5 腹腔鏡示：箭頭所指處為PF向胃壁外生長(zhǎng)的部分；圖6 病例1病理示：細(xì)胞間可見(jiàn)黏液狀基質(zhì)和薄壁小血管 (HE 100×) Fig 5 Laparoscopic image showed: the arrow pointed to the part where the PF grows outside the stomach wall; Fig 6 Case one pathology image: the intercellular full of mucous matrix and thin-walled small blood vessels (HE 100×)

圖7 超聲內(nèi)鏡提示：黏膜下中等回聲；圖8 ESD術(shù)中，可見(jiàn)胃竇部隆起(箭頭所指)；圖9 ESD術(shù)后完整切除的腫瘤；圖10 病例2病理示：細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞間富含黏液狀基質(zhì)和小血管(HE 100×) Fig 7 Endoscopic ultrasound reveal medium echo in submucosal layer; Fig 8 Endoscopic submucosal dissection: the lesion protruding in gastric antrum (the arrow pointed to); Fig 9 The lesion completely resected by ESD; Fig 10 Case two pathology image showed: the spindle cells, with abundant mucous matrix and small blood vessels in intercellular (HE 100×)

討論胃叢狀纖維黏液瘤是TAKAHASHI等[1]在2007年首次提出的一種胃間質(zhì)細(xì)胞腫瘤，該腫瘤非常罕見(jiàn)，自該腫瘤提出至今，檢索已發(fā)表的文獻(xiàn)中共79例(加上本院2例)。胃叢狀纖維黏液瘤的發(fā)病年齡為7～75歲，中位年齡43歲，男女發(fā)病比例約1∶1，該病常因瘤體表面潰瘍出血而表現(xiàn)為嘔血和黑便等上消化道出血癥狀，同時(shí)還有腹痛、惡心、嘔吐，貧血、體質(zhì)量減輕等臨床癥狀[2]。胃叢狀纖維黏液瘤絕大多數(shù)發(fā)生在胃竇部，這可能與該腫瘤的起源細(xì)胞特異性的分布在胃竇部有關(guān)[3]，瘤體也可發(fā)生在胃以外的組織[4]，如食管[5]、十二指腸[3]、空腸[6]、膽囊[7]和結(jié)腸[8]。胃叢狀纖維黏液瘤瘤體直徑為0.8～15 cm[9-10]，呈蒼白色、淡褐色或紅色，形成黏膜下層或透壁的黏液狀團(tuán)塊，在一些病理檢查中瘤體沒(méi)有完整的包膜，而呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，且瘤體表面常形成潰瘍面[11]。胃叢狀纖維黏液瘤的病理組織學(xué)表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)的叢狀生長(zhǎng)，細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞間富含黏液狀基質(zhì)和薄壁小血管，腫瘤細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)與肌纖維母細(xì)胞相似，細(xì)胞核呈圓形或橢圓形，細(xì)胞質(zhì)呈輕微嗜酸性，核仁小且不明顯，細(xì)胞基質(zhì)阿辛藍(lán)染色陽(yáng)性。細(xì)胞異型性，壞死和有絲分裂少見(jiàn)。胃叢狀纖維黏液瘤的叢狀生長(zhǎng)方式常會(huì)引起胃黏膜受損而引起潰瘍的發(fā)生，同時(shí)透壁的叢狀生長(zhǎng)能夠削弱胃壁肌層的完整性，導(dǎo)致腫瘤組織向外生長(zhǎng)[2]。胃叢狀纖維黏液瘤免疫組織化學(xué)檢查常表現(xiàn)為α-SMA陽(yáng)性，Desmin、CD10和caldesmon常?？勺儯珻D117、CD34、DOG1、S100、CK20、CK7、CAM5.2、EMA、p53、CDX2常表現(xiàn)為陰性，Ki-67常低于1%，最高不超過(guò)2%，說(shuō)明該腫瘤細(xì)胞的增殖指數(shù)很低[11]，腫瘤呈良性改變，目前報(bào)道病例中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)瘤體切除后發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[12]。

胃叢狀纖維黏液瘤常需要與胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)、硬纖維瘤、孤立性纖維瘤、炎性纖維息肉、炎性纖維瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)鞘瘤等相互鑒別。臨床上胃叢狀纖維黏液瘤常與GIST相混淆，兩者癥狀相似，常表現(xiàn)為早期的腹脹、上消化道出血癥狀和貧血，與胃叢狀纖維黏液瘤不同的是，GIST常起源于Cajal間質(zhì)細(xì)胞，可發(fā)生在胃腸道各個(gè)部位，并可累及固有肌層，GIST可發(fā)展為惡性腫瘤，并向肝臟或腹膜轉(zhuǎn)移，在臨床上需要根據(jù)腫瘤位置、大小和核分裂的水平來(lái)進(jìn)行腫瘤危險(xiǎn)分層[13]，GIST與胃叢狀纖維黏液瘤用影像學(xué)方法常難以區(qū)別，需要用免疫學(xué)方法來(lái)進(jìn)行鑒別診斷，GIST免疫組化常表現(xiàn)KIT(CD117)和CD34陽(yáng)性，SMA和S-100常為陰性[14]，同時(shí)GIST大多數(shù)病例存著KIT變異，少數(shù)病例存在PDGFRA基因的變異。硬纖維瘤主要特點(diǎn)是梭形的腫瘤細(xì)胞呈叢狀排列，細(xì)胞間有致密的膠原基質(zhì)；孤立性纖維瘤常含有致密瘢痕瘤，該瘢痕瘤主要是細(xì)胞間膠原沉積而成，并因此導(dǎo)致細(xì)胞密度呈現(xiàn)過(guò)多或過(guò)少的分布，免疫組織化學(xué)表現(xiàn)為CD34陽(yáng)性；炎性纖維息肉通常為小的黏膜下病變，特點(diǎn)是在血管周圍伴有呈洋蔥樣增殖梭形細(xì)胞，并有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；炎性纖維瘤中主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，及ALK免疫反應(yīng)陽(yáng)性。胃平滑肌瘤的特征在于具有紡錘形核的腫瘤細(xì)胞呈束狀排列，細(xì)胞質(zhì)呈顯著的嗜酸性，平滑肌肉瘤則顯示高細(xì)胞密度和細(xì)胞異型性，腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出明顯的有絲分裂；胃神經(jīng)鞘瘤的瘤體細(xì)胞含有波狀或柵欄狀排列的梭形細(xì)胞，淋巴細(xì)胞聚集呈套狀及S-100蛋白陽(yáng)性[11]。胃叢狀纖維黏液瘤為良性腫瘤，目前還沒(méi)有發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，臨床上常需要與以上腫瘤相互鑒別并準(zhǔn)確判斷，以便臨床醫(yī)師更好地選擇治療方法。

胃叢狀纖維黏液瘤屬于胃腸道間葉源性良性腫瘤，該腫瘤非常罕見(jiàn)，目前還沒(méi)有系統(tǒng)完整的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和總結(jié)，胃叢狀纖維黏液瘤在臨床上常缺乏特異性的內(nèi)鏡和影像學(xué)表現(xiàn)，這就給臨床的診斷帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)，由于胃叢狀纖維黏液瘤常缺乏準(zhǔn)確的術(shù)前診斷，故臨床上外科手術(shù)依然是主要的治療手段，而內(nèi)鏡下手術(shù)治療適應(yīng)證還需要更多的病例積累，這也要求臨床醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)和總結(jié)PF的臨床表現(xiàn)和病理特征，不斷提高PF的術(shù)前診斷率，為患者提供最合適的治療方案。