劉清華，汪 凌，褚延魁，蹇澤英，康志龍

1.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心平頂山院區(qū)普通外科，重慶 400030； 2.北京電力醫(yī)院普通外科； 3.解放軍第302醫(yī)院普通外科

膽管癌發(fā)病率較低，國際抗癌協(xié)會(huì)將其分為肝內(nèi)膽管癌、肝門部膽管癌及遠(yuǎn)端膽管癌。肝門部膽管癌是臨床最常見的類型，但其惡性程度高，治療效果差，生存率低?；仡櫺苑治?012年6月至2015年6月重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心平頂山院區(qū)普通外科收治的87例肝門部膽管癌患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年6月至2015年6月，87例在我科行肝門部膽管癌手術(shù)切除患者的臨床資料。男45例，女42例，年齡(61.2±8.9)歲(43～71歲)。根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)資料檢查、術(shù)中探查和術(shù)后病理結(jié)果判定Bismuth-Corlette分型，Ⅰ型17例，Ⅱ型31例，Ⅲa型19例，Ⅲb型14例，Ⅳ型6例。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果將其分為根治性切除(R0)組及姑息性切除(R1、R2)組，定期隨訪患者，比較其術(shù)后5年生存率。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，且本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核。

1.2術(shù)前檢查入院后所有患者行實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、肺功能及心電圖檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、生化、凝血功能、肌酐尿素、腫瘤標(biāo)志物等。影像學(xué)檢查包括B型超聲、CT、必要者行磁共振胰膽管造影(MRCP)或內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)檢查。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查明確術(shù)前診斷及Bismuth-Corlette分型。

1.3手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)于肝門部膽管癌患者通常一經(jīng)確診，只要存在切除可能，無嚴(yán)重心、肝、腎功不全者均應(yīng)盡快行根治性手術(shù)。根據(jù)崔云甫等[1]的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前血清總膽紅素水平高(>170 μmol/L)或梗阻時(shí)間長(zhǎng)(>2 周)的患者，可常規(guī)行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)，緩解梗阻癥狀，待總膽紅素水平降至150 μmol/L以下后，再行R0治療。

R0禁忌證：(1)有局部腫瘤轉(zhuǎn)移、腹膜種植，或發(fā)生遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、臟器轉(zhuǎn)移者；(2)雙側(cè)肝臟轉(zhuǎn)移或兩側(cè)二級(jí)以上肝管受累者；(3)患者伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功不全，腹水，惡病質(zhì)者。

1.4手術(shù)方法麻醉成功后，常規(guī)消毒、鋪單。取右上腹肋緣下切口，長(zhǎng)約18 cm，切開皮膚后，電刀逐層進(jìn)腹。保護(hù)切口，首先，探查腹腔行膽囊切除、肝門部占位切除+肝門部淋巴結(jié)清掃術(shù)：游離膽囊三角、肝總管、膽總管下段至胰頭部，予以橫斷，遠(yuǎn)端縫扎閉合。游離出左、右肝管、肝動(dòng)脈及門靜脈，于肝管左右分叉處離斷，至此已完全游離第一肝門。游離膽囊床至膽囊三角處，連同膽總管上段及膽囊、肝門部淋巴結(jié)及脂肪組織一同移出，行術(shù)中冰凍，根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果行根治性或姑息性手術(shù)。其次，行肝管空腸端側(cè)吻合術(shù)+空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)：上提橫結(jié)腸，找出Treitz韌帶，游離近端空腸，在離Treitz韌帶30 cm處上提空腸，打開空腸直經(jīng)約1.5 cm，洗必泰清洗腸腔，以4-0可吸收縫線行肝管-空腸端側(cè)間斷吻合，吻合口放置24#“T”管呈“Y”引流，Y管至離Treitz韌帶空腸近心端約20 cm處腸壁引出；注水檢查無膽汁滲漏。離Treitz韌帶10 cm處與離Treitz韌帶空腸近心端約40 cm處行腸腸側(cè)側(cè)吻合。于膽腸吻合口后方、文氏孔及肝后各放置橡膠引流管1根，檢查無活動(dòng)性出血、無膽漏，紗布、器械如數(shù)，逐層關(guān)腹，術(shù)畢。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo)總結(jié)患者的手術(shù)方式，分析患者并發(fā)癥發(fā)生情況，觀察患者術(shù)后5年生存率。

1.6隨訪方法首先，術(shù)后采用口服卡培他濱化療及槐耳顆粒，根據(jù)復(fù)查的血液腫瘤標(biāo)志物水平，調(diào)整化療方案。其次，定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，記錄患者的生存時(shí)間，觀察患者的5年生存率。隨訪截止時(shí)間為2015年6月1日，或患者死亡。本組患者共隨訪102例，資料完整者87例，隨訪率為85.3%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者的生存分析采用Log-rank檢驗(yàn)和Cox回歸方程進(jìn)行，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療情況本研究由同一組術(shù)者實(shí)施手術(shù)，減少了人為因素對(duì)術(shù)前評(píng)估及手術(shù)技巧的影響。共入組患者87例，手術(shù)切除63例，手術(shù)切除率為72.4%(63/87)，姑息性引流率為27.6%(24/87)。術(shù)后病理結(jié)果均回報(bào)為膽管細(xì)胞癌，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，63例手術(shù)患者中，R0 44例，占69.8%，姑息性切除(R1、R2)19例，占30.2%。姑息性引流，其中“T”管引流15例，占62.5%(15/24),膽腸Roux-en-Y吻合9例，占37.5%(9/24)。

2.2術(shù)后并發(fā)癥情況本研究中，圍手術(shù)期死亡患者3例(2.3%)，其中2例死于肝衰竭，1例患者死于肺部感染。術(shù)后發(fā)生膽漏的患者13例(14.9%)，給予充分引流及營(yíng)養(yǎng)支持治療后治愈。術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性上消化道出血者4例(4.6%)，經(jīng)止血、抑酸治療后出血停止。其他并發(fā)癥：腹腔出血者3例(3.4%)，腹腔感染者5例(5.7%)，肝性腦病8例(9.2%)，胸腔積液7例(8.0%)，切口感染或裂開者6例(6.9%)(見表1)。

表1 患者術(shù)后并發(fā)癥情況分析Tab 1 Analysis of postoperative complications of patients

2.3患者的生存分析本研究結(jié)果顯示，隨訪患者5年，R0組的患者5年生存率(28.4%)明顯高于R1、R2(14.1%)及姑息性引流組(0)(見表2)。

表2 87例肝門部膽管癌患者不同治療組的生存率分析Tab 2 The survival rate of 87 patients with hepatic portal cho-langiocarcinoma in different treatment groups

3 討論

肝門部膽管癌是臨床最常見的膽管癌類型，早期患者無特殊臨床表現(xiàn)，常常以無痛性梗阻性黃疸，進(jìn)行性加重為主要表現(xiàn)，部分患者可伴有上腹隱痛、納差、乏力等癥狀。R0是最佳治療方法，但由于肝門部解剖復(fù)雜，Bismuth分型不同手術(shù)的方式也不盡相同，對(duì)外科醫(yī)師提出了更高的要求，隨著診斷及手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)治療效果及術(shù)后生存質(zhì)量也逐漸改善[1-2]。本組研究收治肝門部膽管癌87例，治療體會(huì)如下。

首先，本研究由同一組術(shù)者實(shí)施手術(shù)，減少了人為因素對(duì)術(shù)前評(píng)估及手術(shù)技巧的影響。共入組患者87例，手術(shù)切除63例，手術(shù)切除率為72.4%(63/87)，姑息性引流24例(27.6%)。術(shù)后病理結(jié)果均回報(bào)為膽管細(xì)胞癌，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，63例手術(shù)患者中，R0 44例，占69.8%，姑息性切除19例，占30.2%。我們的體會(huì)是：術(shù)前要根據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果，明確肝門膽管癌診斷，重視對(duì)患者的肝門部膽管癌進(jìn)行Bismuth分型，評(píng)估腫瘤的膽管、血管浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。尤其是Bismuth Ⅲ型、Ⅳ型的患者考慮聯(lián)合肝切除時(shí)要重點(diǎn)評(píng)估肝功能，根據(jù)Bismuth分型制定合理的手術(shù)治療方案。如Ⅰ及Ⅱ型且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可以實(shí)施單純肝外膽管切除，如Ⅲ、Ⅳ型大多需聯(lián)合左右半肝切除，侵犯膽總管下段及胰頭的患者可聯(lián)合胰十二指腸切除，以提高患者的根治性切除率。Bismuth Ⅳ型可分為Ⅳa、Ⅳb和Ⅳc三型，一般來講，Ⅳa和Ⅳb型可通過聯(lián)合擴(kuò)大的半肝切除，有根治切除的希望，Ⅳc型肝門部膽管癌通常不可切除。也有研究[3-4]指出，尾狀葉切除有助于提高患者術(shù)后長(zhǎng)期生存率。但由于尾狀葉的特殊解剖位置，本研究認(rèn)為，Bismuth Ⅰ、Ⅱ型患者，術(shù)中證實(shí)尾狀葉受累時(shí)，可行全尾狀葉切除。

其次，肝門部膽管癌手術(shù)要求高，術(shù)后并發(fā)癥較多，包括：膽漏、腹腔出血、膽道感染、膽腸吻合口狹窄、術(shù)后肝功能衰竭及肝腎綜合征、腹腔感染等[5]。有報(bào)道[6-7]指出，膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后膽道感染的發(fā)生率為11%左右，考慮可能與膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后膽道引流不通暢及腸道反流有關(guān)。本研究中，死亡患者有3例(2.3%)，其中2例死于肝衰竭，1例患者死于肺部感染。術(shù)后發(fā)生膽漏的患者13例(14.9%)，給予充分引流、給予營(yíng)養(yǎng)支持治療后治愈。術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性上消化道出血有4例(4.6%)，經(jīng)止血、抑酸治療后出血停止。其他并發(fā)癥如腹腔出血者3例(3.4%)，腹腔感染者5例(5.7%)，肝性腦病8例(9.2%)，胸腔積液7例(8.0%)，切口感染或裂開者6例(6.9%)。作者體會(huì)術(shù)中除了對(duì)創(chuàng)面要徹底止血，對(duì)于聯(lián)合肝部分切除的患者應(yīng)嚴(yán)密止血，尤其對(duì)肝動(dòng)脈和門靜脈分支要結(jié)扎確切。另外手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面滲血、術(shù)后膽漏、術(shù)后引流不暢，合并腫瘤患者的高消耗狀態(tài)等，這些都是造成患者術(shù)后腹腔感染、膽道感染的原因。術(shù)后常規(guī)于肝切面及膽腸吻合口下方放置引流管并保持引流通暢，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。如膽漏引流不暢，應(yīng)及時(shí)給予超聲引導(dǎo)下穿刺引流。相關(guān)研究[8-11]認(rèn)為，術(shù)前膽道的引流能有效改善肝臟功能，預(yù)防術(shù)后肝衰竭的發(fā)生，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本研究并未對(duì)此進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

第三，肝門部膽管與肝動(dòng)脈、門靜脈間距近，肝門部膽管癌的患者多見血管侵襲。目前聯(lián)合肝動(dòng)脈切除的肝門部膽管癌切除術(shù)仍未達(dá)成共識(shí)，主要問題圍繞在肝動(dòng)脈切除后是否重建。部分專家認(rèn)為，肝動(dòng)脈重建會(huì)引起血栓、吻合口出血等并發(fā)癥，我們的體會(huì)是，高位膽管癌手術(shù)如左右肝動(dòng)脈均需要離斷，在切除肝固有動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)給予修復(fù)重建，確保一側(cè)肝動(dòng)脈血供良好。不能重建者可行將近端動(dòng)脈殘端與門靜脈側(cè)壁行端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合[12-13]，另外半肝切除時(shí)，最好要保留肝葉的肝動(dòng)脈。有研究[14-15]表明，肝動(dòng)脈重建的肝門部膽管癌切除術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為20%；另外，手術(shù)時(shí)可將浸潤(rùn)的門靜脈與腫瘤一并切除，在門靜脈主干之間或主干-門靜脈左支間端端吻合或應(yīng)用髂外靜脈補(bǔ)片移植等重建血管，這樣可以明顯提高肝門部膽管癌患者的存活率，而與此同時(shí)血管重建的手術(shù)死亡率及術(shù)后病發(fā)癥發(fā)生率病沒有增加。

最后，腫瘤切除后消化道的重建應(yīng)主要選擇肝管空腸Roux-en-Y吻合，手術(shù)時(shí)要認(rèn)真計(jì)數(shù)肝斷端肝管的開口數(shù)量，避免遺漏，部分肝管開口多、位置深難以操作者可選擇肝實(shí)質(zhì)空腸吻合術(shù)[16-17]。手術(shù)時(shí)吻合口前后壁要采用連續(xù)縫合，盡量避免切割肝實(shí)質(zhì)，以減少膽漏的形成。

總之，肝門部膽管癌惡性程度高，進(jìn)展快，本研究結(jié)果提示，根治性切除手術(shù)，尤其是在切除膽道腫瘤同時(shí)行部分肝切除術(shù)，能提高患者術(shù)后的5年生存率，本研究認(rèn)為，應(yīng)重視肝門部膽管癌的早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，以提高根治性切除率，提高患者術(shù)后生存率。