蔣立釗， 劉 石

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院急診科，甘肅 蘭州 730000

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急腹癥，由于患者不健康的生活習(xí)慣(飲酒、暴飲暴食等)及病因(胰管阻塞、手術(shù)和創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染、高脂血癥、膽源性)導(dǎo)致體內(nèi)胰酶被激活，胰腺組織自身消化、出血，甚至壞死，患者局部炎癥反應(yīng)嚴(yán)重(一過(guò)性的腹痛、胰腺水腫)，可伴有或不伴有其他器官功能改變[1-4]。全球AP發(fā)病率為4.8～24/10萬(wàn)，近年來(lái)隨著人們生活方式的改變，其發(fā)病率逐年上升，我國(guó)AP集中發(fā)生于成人，其發(fā)病高峰年齡為50～55歲，其發(fā)病率為40萬(wàn)人次/年，病死率為1%～5%。亞特蘭大新分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是全球診斷、評(píng)價(jià)AP嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)AP分為輕度急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)、中度急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)和重度急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)。MAP、MASP較為常見(jiàn)(占70%～80%)，病情較輕，以腹部疼痛為主(伴胰酶升高、發(fā)熱、惡心、嘔吐)，病情常呈自限性，預(yù)后良好，SAP病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，病死率高(1%～4%)，常伴休克和腹膜炎等多種并發(fā)癥[5-7]。和肽素是一種新型的反映個(gè)體應(yīng)激水平的標(biāo)記物，其前體是含有164個(gè)氨基酸的前精氨酸加壓素原，生于下丘腦的視上核和室旁核細(xì)胞，通過(guò)軸突運(yùn)輸轉(zhuǎn)運(yùn)到丘腦正中隆起和腺垂體后葉儲(chǔ)存，近年來(lái)研究[8-9]表明，肽素在預(yù)測(cè)失血性和感染性休克、腦卒中、肺部疾病等疾病具有較高價(jià)值，且顯示和肽素在AP患者血清中也明顯升高。因此本研究擬探討血清和肽素在亞特蘭大新分類標(biāo)準(zhǔn)下預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的價(jià)值。為AP的早期診斷及治療提供理論和臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2013年12月至2015年7月在蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院院確診的AP患者144例，男86例，女58例，年齡(50.66±18.63)歲(32.3～68.9歲)，所有患者發(fā)病至入院時(shí)間均≤48 h，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)于2013年發(fā)布的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2014)》[8]。所有患者行輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、大便常規(guī)，并進(jìn)行急性生理功能和慢性健康狀態(tài)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評(píng)分。同時(shí)將患者按照 2012年亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)[9]將患者分為MAP組52例、MSAP組55例、SAP組37例。出現(xiàn)一過(guò)性器官功能障礙(≤48 h)和(或)伴有局部或全身并發(fā)癥，但無(wú)器官功能障礙及局部并發(fā)癥者為MAP組；出現(xiàn)一過(guò)性器官功能障礙(≤48 h)和(或)伴有局部或全身并發(fā)癥者為MSAP；出現(xiàn)持續(xù)性器官功能障礙(>48 h)為SAP組。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：初中以上文化水平；年齡≥18歲；既往無(wú)精神障礙史，可自由交流和溝通；有一定生活自理能力，意識(shí)清晰；所有患者(或患者直系親屬)均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在心源性休克、永久性心臟內(nèi)傳導(dǎo)紊亂及嚴(yán)重精神病史；治療期間，同步接受放療的患者；患者肝腎功能不全者、血液系統(tǒng)疾患、急性炎癥、嚴(yán)重心肝功能不全者；服用或可能服用致肝損傷藥物的患者；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查或臨床表現(xiàn)懷疑或確診肝炎、肝良性疾病的患者；經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤肝轉(zhuǎn)移的患者；存在其他重大器官疾病的患者。

1.3方法所有患者于入院1 d、7 d、14 d、出院當(dāng)天清晨空腹靜脈抽血3 ml，EDTA 抗凝，4 ℃ 2 000 r/min，離心15 min，收集血清標(biāo)本，-80 ℃冰箱凍保存待測(cè)。血清和肽素采用ELISA試劑盒(上海繼錦化學(xué)科技有限公司)。

2 結(jié)果

2.1患者一般情況3組患者在年齡、紅細(xì)胞壓積(hematocrit,HCT)、性別、病因構(gòu)成上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而隨著疾病嚴(yán)重程度的增加，患者BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ評(píng)分均增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

2.2血清和肽素在不同時(shí)間點(diǎn)及不同組別間的比較在患者入院1 d和7 d時(shí)，隨著AP嚴(yán)重程度的增加，血清和肽素水平增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在患者入院14 d和出院時(shí)，隨著AP嚴(yán)重程度的增加，血清和肽素水平無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.99、2.02、1.98、1.93，P>0.05)；隨著住院時(shí)間的增加直至出院，血清和肽素水平在MAP組、MSAP組、SAP組均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表1 患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general data of patients

表2 血清和肽素在不同時(shí)間段及不同組別間的比較 Tab 2 Comparison of serum and peptide levels in different time periods and groups pmol/L

注：與入院1 d比較，aP<0.05；與入院7 d比較，bP<0.05；與入院14 d比較，cP<0.05；與MAP比較，dP<0.05；與MSAP組比較，eP<0.05。MAP組：與1 d比較，t7 d=14.23,t14 d=15.14,t出院=16.34,aP<0.05;與7 d比較，t14 d=17.12,t出院=16.56,bP<0.05; 與14 d比較,t出院=17.12， cP<0.05; MSAP組： 與1 d比較，t7 d=15.35,t14 d=16.23,t出院=14.26,aP<0.05;與7 d比較，t14 d=17.78,t出院=16.14,bP<0.05;與14 d比較，t出院=17.90,cP<0.05;SAP組:與1 d比較，t7 d=16.78,t14 d=18.87,t出院=15.27,aP<0.05;與7 d比較，t14 d=17.90,t出院=15.87,bP<0.05;與14 d比較，t出院=16.99,cP<0.05。

2.3各指標(biāo)與AP嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析和肽素、BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ與AP嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)(r=0.589、0.513、0.503、0.576，P<0.001)。

2.4各指標(biāo)預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的價(jià)值在預(yù)測(cè)MAP、MSAP時(shí)，和肽素的AUC優(yōu)于BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=17.78、18.90、18.65，P<0.05)，BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ評(píng)分的AUC相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.96、2.35、2.31，P>0.05)；在預(yù)測(cè)SAP時(shí)，和肽素的AUC優(yōu)于BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=18.89、21.78、18.69，P<0.05)，BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ評(píng)分的AUC相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.53、2.04、2.01，P>0.05)(見(jiàn)表3)。

3 討論

和肽素是近年來(lái)研究熱點(diǎn)之一，與感染性疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，多項(xiàng)研究[10-13]表明，在心力衰竭、腦卒、AP中，和肽素水平明顯升高，與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，可以評(píng)估療效或評(píng)價(jià)短期或者長(zhǎng)期預(yù)后。和肽素由精氨酸加壓素、神經(jīng)垂體激素運(yùn)載蛋白-Ⅱ構(gòu)成，正常情況下儲(chǔ)存于丘腦正中隆起和腺垂體后，在受到外部刺激下(血流動(dòng)力學(xué)和滲透壓的變化)，釋放入血。和肽素參與校正精氨酸加壓素前體的的形成，使錯(cuò)誤折疊的單體重新折疊，作用于鈣連接蛋白系統(tǒng)，從而保證精氨酸加壓素生物學(xué)效應(yīng)的穩(wěn)定，此外和肽素刺激催乳素釋放，與精氨酸加素、神經(jīng)垂體激素運(yùn)載蛋白-Ⅱ互相反應(yīng)，維持體內(nèi)激素水平穩(wěn)定[14-18]。研究[18]表明，和肽素參與維持大腦功能、體溫調(diào)節(jié)、子宮肌層的收縮，產(chǎn)生神經(jīng)、內(nèi)分泌效應(yīng)，具有止血，維持滲透壓平衡、調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的功效。機(jī)體在炎癥、內(nèi)毒素、缺氧及應(yīng)激狀態(tài)下可刺激和肽素的釋放。和肽素是肺炎、慢性阻塞性肺部疾病、肺癌、腦卒中、尿崩癥、急性冠脈綜合癥、感染性疾病的預(yù)警分子，且與這些疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。近年來(lái)隨著檢驗(yàn)技術(shù)的飛速發(fā)展，和肽素的檢驗(yàn)更為簡(jiǎn)便、快捷、穩(wěn)定(在室溫下穩(wěn)定保存14 d，常規(guī)ELISA檢測(cè)可于3 h檢出)[19-21]。

表3 各指標(biāo)預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的價(jià)值Tab 3 The value of each index in predicting the severity of AP

本研究結(jié)果顯示，在患者入院1 d和7 d時(shí)，隨著AP嚴(yán)重程度的增加，血清和肽素水平增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在患者入院14 d和出院時(shí)，隨著AP嚴(yán)重程度的增加，血清和肽素水平無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨著住院時(shí)間的增加直至出院，血清和肽素水平在MAP、MSAP、SAP均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；和肽素、BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ與AP嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)；在預(yù)測(cè)MAP、MSAP時(shí)，和肽素的AUC優(yōu)于BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BUN、肌酐、APACHE-II評(píng)分的AUC相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在預(yù)測(cè)SAP時(shí)，和肽素的AUC優(yōu)于BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BUN、肌酐、APACHE-Ⅱ評(píng)分的AUC相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果說(shuō)明，和肽素水平與AP的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，作為預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。

綜上所述，和肽素水平與AP的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。